Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot146010.32687/0869-866X-2024-32-2-240-245НеопределенКАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВРАЧАМИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ВЫЗОВОВ И УГРОЗ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯХабриевРамил Усмановичnot@provid.edКалининскаяАлефтина Александровнаakalininskya@yandex.ruЛазаревАндрей Владимировичnot@provid.edКизеевМихаил Владимировичnot@provid.edШляферСофия Исааковнаnot@provid.edФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. МоскваФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, г. Москва180420243222104202521042025Copyright © 2025, АО "Шико"2025<p>Роль врачей первичной медико-санитарной помощи в условиях вызовов и угроз здоровью в связи с COVID-19 возрастает, что требует разработки управленческих решений на региональном уровне. На основе анализа медико-демографических показателей, а также обеспеченности медицинскими кадрами первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации даны предложения по реформированию системы первичной медико-санитарной помощи в условиях внедрения общих врачебных практик с целью противодействия угрозам здоровью населения.<br />Использованы аналитический и статистический методы. Рассмотрены материалы официальной статистики Минздрава России и Росстата, результаты авторских исследований с контент-анализом и интерпретацией.<br />Пандемия COVID-19 негативно отразилась на здоровье населения. Показатель впервые выявленной заболеваемости в РФ в 2020 г. снизился по сравнению с 2019 г. с 78 024,3 до 75 989,7oo (на 2,6%). Это результат снижения диспансерной и профилактической работы с населением. В последующий ковидный год (2021), по сравнению с 2020 г., показатель первичной заболеваемости увеличился до 85 531,6oo, что выше, чем в 2020 г., на 12,6%. Рост произошел по всем классам болезней, что вызвало необходимость реабилитации этих пациентов. Заболеваемость COVID-19 увеличилась в 2,4 раза (с 3391,1oo в 2020 г. до 8085,7oo) в 2021 г.). Обеспеченность врачами в РФ (в 2021 г.) составила 37,7o. В федеральных округах разница в показателях составляла 1,3 раза, в субъектах РФ 2,7 раза. В условиях пандемии COVID-19 обостряется значимость угроз здоровью населения, что требует усиления первичной медико-санитарной помощи, а также внедрения врачей новой формации врачей общей практики, ответственных за здоровье пациента. Общая врачебная практика, получившая широкое развитие в России в 19601990-е годы, за последние десятилетия утрачивает свою значимость в большинстве субъектов РФ. Обеспеченность врачами общей практики в Российской Федерации (в 2021 г.) составила 0,67o. В федеральных округах разница в показателях составила 5,6 раза, в субъектах РФ она огромна 141,5 раза. В статье представлены и научно обоснованы перспективные функционально-организационные модели общей врачебной практики.<br />Сложившаяся ситуация с коронавирусной инфекцией требует разработки на региональном уровне управленческих решений и мероприятий по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи и внедрения общей врачебной практики в условиях противодействия рискам угроз здоровью населения и здоровьесбережению.</p>newly detected morbiditymortalityprimary health caregeneral practicegeneral practitionerhealth preservationmenace to healthcoronavirus infection COVID-19prospective functional organizational modelвпервые выявленная заболеваемостьсмертностьпервичная медико-санитарная помощьобщая врачебная практикаврач общей практикиздоровьесбережениеугрозы здоровьюкоронавирусная инфекция COVID-19перспективные функционально-организационные модели<p>Введение<br />Медицинские кадры являются важнейшим ресурсом здравоохранения [13]. Их роль еще более возрастает в последнее время в связи с противостоянием новым вызовам и угрозам, связанным с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19. Пандемия высветила проблему кадрового дефицита в здравоохранения [48].<br />В здоровьесбережении населения в условиях новых вызовов и угроз важная роль принадлежит первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и ее кадровому обеспечению [9, 10]. Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года к 2024 г. предписано ликвидировать кадровый дефицит в медицинских организациях первичного звена здравоохранения.<br />Ключевой фигурой в ПМСП должен быть врач общей практики (ВОП). Этот врач призван нести ответственность за здоровье прикрепленного населения, должен определять интегрированность лечения, диагностики и реабилитации пациента, помогать в решении его медико-социальных проблем [11, 12]. Ведущие теоретики и практики нашей страны и за рубежом не оправдывают широкую специализацию в ПМСП, поскольку она приводит к дублированию посещений врачей-специалистов, при этом нет врача, ответственного за здоровье отдельно взятого пациента [13, 14].<br />Актуальность развития общих врачебных практик (ОВП) в системе ПМСП возрастает в силу значимости противостояния вызовам и угрозам, связанным с коронавирусной инфекцией, и необходимости усиления диспансерной работы и реабилитации пациентов. При этом требуется реформирование ПМСП и участковой службы, в частности в организационном плане и кадровом обеспечении. Отечественное здравоохранение нуждается в разработке перспективных функционально-организационных моделей ПМСП [1518]. Формирование перспективных моделей здравоохранения требует управленческих решений на федеральном и региональном уровнях [19].<br />Материалы и методы<br />Применены аналитический и статистический методы исследования. Использованы материалы официальной статистики Минздрава России и Росстата, а также результаты авторских исследований с контент-анализом и интерпретацией.<br />Результаты исследования<br />Коронавирусная инфекция COVID-19 обострила демографическую ситуацию в РФ, усилила вызовы угрозам здоровью населения. Смертность населения РФ возросла с 12,3 на 1 тыс. населения (в 2019 г.) до 14,8 (в 2020 г.), а затем снизилась до 13,6 (в 2021 г.).<br />В РФ заболеваемость COVID-19 в 2021 г. составила 8085,7oo. В федеральных округах (ФО) разница в показателях составила 6,3 раза. Наибольшая заболеваемость отмечена в Северо-Кавказском ФО (3975,9 случаев на 100 тыс. населения), наименьшая в Северо-Западном ФО (625,6oo). Разница показателей в субъектах РФ очень велика (в 11,8 раза). Наименьшие показатели отмечены в Чеченской Республике (1170,1oo), Республике Дагестан (3012,6oo), Кабардино-Балкарской Республике (3389,1oo), наибольшие в Санкт-Петербурге (13 814,5oo), Курганской области (12 606,7oo), Республике Хакасия (12 445,8oo), Карелии (12 060,2oo). Разница показателей связана с географическими, национальными особенностями регионов, с плотностью проживания населения, с доступностью медицинской помощи, при этом следует отметить неоднозначность кодирования COVID-19.<br />Проведенное исследование показало, что пандемия COVID-19 негативно отразилась на здоровье населения. Показатель заболеваемости COVID-19 в 2021 г. по сравнению 2020 г. увеличился с 3391,1 до 8085,7oo (в 2,4 раза). Анализ показал, что в РФ в 2020 г. показатель впервые выявленной заболеваемости снизился по сравнению с 2019 г. с 78 024,3 до 75 989,7 на 100 тыс. населения (на 2,6%). Уменьшение показателей произошло по всем классам болезней. Это было связано со снижением диспансерной и профилактической работы с населением.<br />В последующий ковидный 2021 г. показатель первичной заболеваемости увеличился до 85 531,6oo, что выше, чем в 2020 г., на 12,6% (табл. 1).<br />Увеличение отмечено по всем классам болезней, что вызывает необходимость реабилитации пациентов.<br />Особо высокое увеличение показателей впервые выявленной заболеваемости (в 2021 г.) было отмечено в классах болезней: психические расстройства и расстройства поведения, болезни органов дыхания, болезни нервной системы, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.<br />Проведенный анализ свидетельствует о необходимости углубленного анализа этих показателей и разработки мероприятий по реабилитации пациентов с данной патологией, что указывает на необходимость привлечения врачебных кадров к реабилитации на уровне ПМСП, а также первичной специализированной медико-санитарной помощи (ПСМСП). При этом нельзя ослаблять профилактическую работу, учитывая, что заболеваемость COVID-19 в 2021 г. повысилась.<br />Показатель обеспеченности врачами в РФ (в 2021 г.) составил 37,7o. В ФО разница в показателях составила 1,3 раза. Наибольшая обеспеченность врачами была в Северо-Западном ФО (44,2o), наименьшая в Южном ФО (33,9o). В субъектах РФ колебания показателей обеспеченности врачами значительны: наиболее высокие показатели были в Чукотском автономном округе (64,0o), в Санкт-Петербурге (61,7o), в Магаданской области (54,4o), в Республике Северная Осетия-Алания (53,6o). Наименьшие показатели отмечены в Курганской области (23,5o), Еврейской автономной области и Псковской области (по 26,0o), во Владимирской области (27,7o). Разница в показателях в субъектах РФ составила 2,7 раза.<br />Разница в показателях обеспеченности врачами связана с географическими и территориальными особенностями, а также структурой сети медицинских организаций и организационными формами работы, в том числе в ПМСП.<br />В РФ первичную врачебную медико-санитарную помощь (ПВМСП) оказывают врачи-терапевты участковые и врачи общей (семейной) практики (ВОП/СВ). Как видно из табл. 2, показатель обеспеченности ПВМСП врачами-терапевтами участковыми и ВОП/СВ суммарно составил в РФ в 2021 г. 3,99o, что составляет 8,8% общей численности врачей, при этом обеспеченность врачами-терапевтами участковыми составила 3,32o, ВОП/СВ 0,67o.<br />В условиях пандемии COVID-19 обостряется значимость угроз здоровью населения, что требует усиления ПМСП и развития ОВП. ВОП это врач, несущий ответственность за здоровье пациентов, он должен осуществлять преемственность в их лечении и реабилитации. Особо значима в работе ВОП профилактическая деятельность. Однако врач такой формации у нас в стране не сложился. В проведенных нами ранее исследовательских работах показано, что ВОП может осуществлять лечение пациентов по 11 специальностям [16].<br />В табл. 2 приведены показатели обеспеченности населения врачами ПВМСП, терапевтами участковыми и ВОП/СВ в РФ за 5 лет анализа (20172021), в том числе за ковидный период (20192021).<br />Исследование показало, что обеспеченность терапевтами участковыми в РФ в 2021 г. составила 3,32o, ВОП 0,67o. В период COVID-19 обеспеченность терапевтами участковыми возросла с 3,11o (в 2019 г.) до 3,32o (в 2021 г.), при этом за тот же период обеспеченность ВОП снизилась с 0,77 до 0,67o. Эта в определенной мере негативная ситуация свидетельствует о том, что врачи общей практики в РФ не востребованы. Не развиваются и не внедряются перспективные модели ОВП, включающие рационализацию труда врача и работающего совместно с ним среднего медицинского персонала, не утвержден Профессиональный стандарт ВОП/СВ, что осложняет модернизацию ПМСП и активизацию внедрения ВОП как ответственных за здоровье пациента.<br />ОВП, получившая широкое развитие в России в 19601990-е годы, в настоящее время развивается медленно, утрачивает значимость во многих субъектах РФ. Проведенный нами анализ показал, что обеспеченность ВОП в Российской Федерации в 2021 г. составила 0,67 на 10 тыс. населения. В ФО разница в показателях обеспеченности ВОП составила 5,6 раза. Наибольшие показатели были отмечены в Центральном ФО (1,23o), наименьшие в Сибирском ФО (0,22o). В субъектах РФ разница в показателях обеспеченности ВОП огромна 141,5 раза. Наименьшим показатель был в Республике Адыгея (0,02o), в Белгородской области (2,83o), в Москве он составил 2,3o (см. рисунок).<br />В Москве осуществлено реформирование ПМСП, включающее активное развитие ОВП; согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.01.2012 № 38 была внедрена трехуровневая система организации амбулаторно-поликлинической помощи населению, которая дала положительный результат. В результате реформирования в г. Москве (за 20102019 гг.) возросла обеспеченность ВОП в 245 раз (с 0,01 до 2,45o). Позитивным показателем реформирования следует считать сокращение кадров управленческого звена (с 1,9 до 0,7o), в РФ этот показатель почти в 2 раза выше (1,5o). Реформирование ПМСП в Москве сократило обеспеченность врачебными кадрами в амбулаторно-поликлиническом звене в целом с 33 до 24o, при этом повысилась удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью [17].<br />В ранее проведенном нами исследовании были разработаны научно обоснованные перспективные модели ОВП [16, 18]. Организация моделей предполагает расширение должностных обязанностей медицинской сестры врача общей практики (МСВОП), при этом на одного ВОП должно приходиться две МСВОП (соотношение 1:2). Оптимальна форма работы ВОП с фельдшером.<br />Однако эти модели не получили должного развития в субъектах РФ в силу консервативности руководства и несовершенства нормативно-правовой базы, регламентирующей ПМСП.<br />Обсуждение<br />Реализуемые в РФ государственные меры и нормативно-правовые акты должны обеспечивать приоритетность развития ПМСП и внедрение ОВП, при этом следует создавать для врачей ПМСП, в том числе у ВОП, стимулы к работе, в том числе материальные. Необходимо создание врача новой формации ВОП/СВ, ответственного за охрану здоровья прикрепленных пациентов, что особо значимо в условиях вызовов и угроз здоровью населения.<br />Заключение<br />Сложившаяся ситуация с коронавирусной инфекцией требует разработки на региональном уровне управленческих решений и мероприятий по совершенствованию организации ПМСП и внедрению ОВП в условиях противодействия рискам угроз здоровью населения и здоровьесбережению.</p>1.Щепин В. О., Расторгуева Т. И. Вопросы управления человеческими ресурсами в здравоохранении в контексте современных задач развития отрасли. Бюллетень ННИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко. 2018;(2):93—7.2.Калининская А. А., Лазарев А. В., Шляфер С. И., Бальзамова Л. А. Кадровое обеспечение первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации. Менеджер здравоохранения. 2022;(6):62—8. doi: 10.21045/1811-0185-2022-6-62-683.Калининская А. А., Бакирова Э. А., Лазарев А. В., Шляфер С. И., Кизеев М. В. Анализ заболеваемости и кадровое обеспечение населения сельских территорий в Российской Федерации. Менеджер здравоохранения. 2022;(7):42—51. doi: 10.21045/1811-0185-2022-7-42-514.Щепин В. О. Глобальные вызовы для российского здравоохранения. Бюллетень ННИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко. 2016;(5):41—5.5.Ракитский В. Н., Кузьмин С. В., Авалиани С. Л., Шашина Т. А., Додина И. С., Кислицин В. А. Современные вызовы и пути совершенствования оценки и управления рисками здоровью населения. Анализ риска здоровью. 2020;(3):23—9. doi: 10.21668/health.risk/2020.3.036.Есипов А. В., Алехнович А. В., Абушинов В. В. COVID-19: первый опыт оказания медицинской помощи и возможные решения проблемных вопросов (обзор). Госпитальная медицина: наука и практика. 2020;1(1):5—8.7.Кизеев М. В., Лазарев А. В., Валеев В. В., Калининская А. А. Возрастные особенности заболеваемости населения в условиях пандемии COVID-19. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022;30(S1):1023—6.8.Ананченкова П. И., Зудин А. Б. Проблемы функционирования российской системы здравоохранения в условиях пандемии COVID-19. Труд и социальные отношения. 2022;33(4):89—99.9.Хабриев Р. У., Линденбратен А. Л., Комаров Ю. М. Стратегия охраны здоровья населения как основа социальной политики государства. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014;(3):3—5.10.Стародубов В. И., Калининская А. А., Шляфер С. И. Первичная медико-санитарная помощь: состояние и перспективы развития. М.: Медицина; 2017. 261 с.11.Денисов И. Н. Развитие общей врачебной практики в России: состояние, проблемы и перспективы. Здравоохранение. 2010;(9):155—64.12.Аликова З. Р., Анаева Л. А. Общая врачебная практика в системе первичной медико-санитарной помощи: этапы развития. В сб.: Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения: Материалы международного симпозиума. Москва, 15 ноября 2019 г. М.; 2019. C. 12—20.13.Шейман И. М., Шевский В. И., Сажина С. В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи — декларация или реальность? Социальные аспекты здоровья населения. 2019;65(1-3):5—37. doi: 10.21045/2071-5021-2019-65-1-314.Комаров Ю. М. Опыт здравоохранения отдельных стран: что может быть полезно для России? Режим доступа: https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=27815.Шляфер С. И., Матвеев Д. А., Ермолюк Е. Н., Горохова Т. А. Анализ эффективности использования коечного фонда. Здравоохранение Российской Федерации. 2007;(5):33—5.16.Калининская А. А., Гаджиева Л. А., Бальзамова Л. А. Перспективные модели общих врачебных практик в условиях города. М.; 2018. 124 с.17.Калининская А. А., Лазарев А. В., Бальзамова Л. А., Смирнов А. А. Перспективные модели развития первичной медико-санитарной помощи. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2022;(2):15—7.18.Калининская А. А., Лазарев А. В., Алленов А. М., Мерекина М. Д., Кизеев М. В. Результаты и перспективы реформирования первичной медико-санитарной помощи в Москве. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022;30(2):270—4. doi: 10.32687/0869-866X-2022-30-2-270-27419.Зудин А. Б. Диспропорции кадрового обеспечения медицинской сферы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(4):632—7.20.Заболеваемость всего населения России с диагнозом, установленным впервые в жизни: статистические материалы. М.: ЦНИИОИЗ Минздрава России; 2020—2022.21.Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. I часть. Медицинские кадры: статистические материалы. М.: ЦНИИОИЗ Минздрава России; 2018—2022.