Полный текст

Введение
В России в 2019 г. общая заболеваемость меланомой составила 8,15 случая на 100 тыс. населения, прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 45,83%. Заболеваемость немеланомным раком кожи в России в 2019 г. составила 57,7 на 100 тыс. населения, за последние 10 лет ее прирост составил 31,12%. Смертность от меланомы в 2019 г. составила 2,45 на 100 тыс. населения, за последние 10 лет ее прирост составил 6,53% [1, 2]. Выживаемость людей при меланоме зависит от того, на какой стадии удалось выявить новообразование [3]. Для локализованных форм меланомы 5-летняя выживаемость составляет 99%, для меланомы с регионарными метастазами она составляет 66%, а для меланомы с отдаленными метастазами — 27% [4]. Ранняя диагностика злокачественных новообразований (ЗНО) кожи является важной частью медицинской помощи, способной снизить смертность и увеличить выживаемость пациентов [5].
Российское и мировое здравоохранение столкнулось с беспрецедентными условиями из-за эпидемии COVID-19, повлекшей ограничение доступа к плановой медицинской помощи [6, 7]. Неясным остается влияние таких ограничений на выявляемость ЗНО кожи [8]. Кроме того, многие авторы указывали на неоднозначность результатов скрининга ЗНО кожи, что требовало изучения возможностей стратификации пациентов. Неоднократно предлагалось для активного выявления ранних форм ЗНО кожи использовать врачей-дерматовенерологов, некоторые авторы описывали работу кабинета профилактики ЗНО кожи, однако оценка эффективности работы такого кабинета по сравнению с типичной работой кабинета врача-дерматовенеролога, ведущего прием по всем дерматологическим нозологиям, не проводилась [9].
Совершенствование организации скрининга новообразований кожи в амбулаторных условиях может способствовать ранней выявляемости ЗНО, повышению доступности и качества медицинской помощи населению [10].
Цель исследования — разработать оптимальную модель организационных и профилактических мероприятий по ранней диагностике ЗНО кожи.
Материалы и методы
Разработана комплексная методика, включающая методы: историко-аналитический, статистический, социологический, организационного эксперимента. Применены параметрические и непараметрические методы исследования: формирование модели временной серии, расчет доверительных интервалов, расчет критерия c2, точный тест Фишера, критерий Краскала—Уоллиса. Общее количество единиц наблюдения составило 21 581. Использован выборочный и сплошной методы наблюдения.
Результаты исследования
Были изучены данные о числе посещений пациентами с различными новообразованиями кожи за 2018—2020 гг. Наиболее часто пациенты обращались с диагнозами «другие доброкачественные новообразования кожи» (D23), «другие злокачественные новообразования кожи» (C44), «себорейный кератоз» (L82). На основании полученных данных было рассчитано ожидаемое количество обращений с данными диагнозами.
С марта 2020 г. наблюдалось достоверное снижение числа обращений с диагнозами D23, C44, L82, которое увеличилось в период с апреля по июнь 2020 г. (p<0,05). В июле 2020 г. число обращений уже достоверно не отличалось от ожидаемых: реальное число обращений до августа было немного больше (p>0,05) ожидаемого, что говорит о некотором воздействии «отложенных» обращений за предыдущие 4 мес. Уже в августе—сентябре количество случаев обращений оказалось ниже ожидаемого, снижение стало статистически достоверным в октябре—ноябре 2020 г. После снятия ограничений выраженных тенденций к увеличению обращаемости в течение года не наблюдалось, спрос на диагностику доброкачественных новообразований кожи в этот период не восстановился. Проверка суммарного соответствия ожидаемых и наблюдавшихся случаев обращения пациентов с диагнозом D23 показала, что в течение 10 мес снижение обращаемости составило 807 случаев, или 39,5% ожидаемого (p<0,001), с диагнозом C44 оно составило 53 случая, или 52,5% ожидаемого (p<0,001), с диагнозом L82 — 240 случаев, или 38% ожидаемого (p<0,001).
Исследование показало, что даже кратковременное ограничение доступности специализированной медицинской помощи привело к выраженному снижению числа выявленных ЗНО кожи, что может сказаться на раннем выявлении этих заболеваний, росте расходов на оказание медицинской помощи и снижении качества жизни за счет позднего выявления ЗНО кожи.
Проведена оценка разделения потоков пациентов при скрининге ЗНО кожи на основании групп риска, изучена база данных анкет «Дня диагностики меланомы» 2021 г. с 8003 участниками. Выявлено 157 меланом у 140 пациентов, 98 базалиом у 81 пациента, 6 плоскоклеточных карцином у 6 пациентов. Для каждого пациента была определена группа риска согласно модифицированному под задачи исследования калькулятору риска меланомы, представленному в табл. 1 [11]. Баллы за каждый пункт перемножались между собой; если полученный результат составлял <3,32 — это низкий риск, 3,32—8,46 — средненизкий риск, 8,46—32,80 — средневысокий риск, >32,80 — высокий риск. Если какой-то из показателей отсутствовал в анкете, то он заменялся на 1.
В каждой из групп риска проведен расчет частоты встречаемости меланомы (табл. 2). В группе низкого риска среди 5313 пациентов было выявлено 84 меланомы (1,58%), в группе средненизкого риска среди 1833 пациентов — 39 меланом (2,13%), в группе средневысокого риска среди 290 пациентов выявлено 17 меланом (5,54%). К группе высокого риска было отнесено 4 человека, среди которых меланом выявлено не было. Очевидно, пациенты из высокой группы риска практически не принимали участие в скрининге, так как находятся на учете у онколога, где регулярно проходят осмотр. Определено наличие достоверных (p<0,05) различий в частоте выявления меланомы между этими группами. Доверительный интервал в группе высокого риска был очень широким и поэтому не информативным.
В каждой из групп риска была рассчитана частота встречаемости ЗНО кожи. В группе низкого риска среди 5293 пациентов было выявлено 133 ЗНО кожи (2,51%), в группе средненизкого риска среди 1823 пациентов — 68 ЗНО кожи (3,73%), в группе средневысокого риска среди 306 пациентов выявлено 22 ЗНО кожи (7,19%). В частоте выявления ЗНО кожи между этими группами имеются достоверные (p<0,05) различия. Точный тест Фишера показал достоверные различия между группами низкого и средненизкого риска (р=0,009) и группами средненизкого и средневысокого риска (р=0,009). Доверительный интервал в группе высокого риска широкий и неинформативный. Выполнен расчет встречаемости базалиом в каждой из групп риска. В группе низкого риска среди 5306 пациентов было выявлено 48 базалиом (0,9%), в группе средненизкого риска среди 1825 пациентов — 25 базалиом (1,37%), в группе средневысокого риска среди 302 пациентов выявлено 8 базалиом (2,65%). Разница между группами низкого и средневысокого риска статистически значима (p=0,004), разница между группами средневысокого и средненизкого риска (p=0,103) и между группами низкого и средненизкого риска (p=0,093) статистически не значима. Посчитана частота встречаемости меланом, базалиом и ЗНО кожи в зависимости от возраста пациентов (табл. 3). В 109 из 5914 случаев меланомы были выявлены у пациентов моложе 60 лет (1,84%), в 28 из 915 случаев меланомы были выявлены у пациентов старше 60 лет (3,06%). Между пациентами с меланомой до 60 лет и старше 60 лет наблюдаются статистически значимые различия (p=0,022).
Частота встречаемости ЗНО кожи и базалиомы у лиц до 60 лет и старше 60 лет статистически значима (p<0,001).
Среди 1201 пациента, имевшего солнечные ожоги до 18 лет, выявлено 40 ЗНО кожи (3,33%; 95% ДИ 2,39—4,51%), среди 5571 пациента, не имевшего солнечных ожогов до 18 лет, выявлено 146 ЗНО кожи (2,62%; 95% ДИ 2,22—3,97), различия статистически значимы (p=0,0186). Среди 1192 пациентов, имевших солнечные ожоги тяжелой степени после 18 лет, выявлено 35 ЗНО кожи (2,94%; 95% ДИ 2,05—4,06), среди 5598 пациентов, не имевших солнечных ожогов тяжелой степени после 18 лет, выявлено 168 ЗНО кожи (3%; 95%, ДИ 2,57—3,48), различия статистически не значимы (p=0,908). Другие факторы риска, указанные пациентами в анкете, оказались статистически не значимыми в имеющейся выборке.
В ходе исследования проводили оценку введения в штатное расписание отдельного специалиста для скрининга ЗНО кожи в кожно-венерологическом диспансере (КВД). Изучены данные пациентов, обратившихся по поводу диагностики новообразований кожи в 2021 г. в КВД № 1 и в КВД № 8. В КВД № 1 в 2021 г. был организован выделенный прием пациентов с опухолями кожи отдельным специалистом. В КВД № 1 и КВД № 8 для диагностики использовались дерматоскопы одинаковой модели — Dermlite 3, прием в обоих учреждениях вели врачи, имеющие действующие сертификаты по дерматовенерологии. В исследование были включены 3203 пациента, обратившихся в КВД № 1, и 1731 пациент, обратившийся в КВД № 8. Количество выявленных опухолей кожи в обоих диспансерах представлено в табл. 4. Проведено сравнение частоты подтверждения ЗНО кожи в КВД № 1 и КВД № 8, сравнение по критерию Фишера выявило статистически значимую разницу (p<0,001).
Для оценки уровня профессиональной подготовки врачей по вопросам предоставления специализированной дерматовенерологической помощи пациентам, нуждающимся в скрининге на наличие ЗНО кожи, нами были опрошены 462 человека, из них 372 женщины (80,5%) и 87 мужчин (18,8%) в возрасте от 20 до 72 лет; трое опрошенных не указали свой пол (0,7%). Среди опрошенных 79 человек — врачи-дерматовенерологи (17,1%), 14 — врачи-онкологи (3,0%), 184 — врачи других специальностей (39,8%). Для сравнения была выделена контрольная группа лиц без высшего медицинского образования, которую составил 181 человек (39,2%); четверо опрошенных не указали своего образования (0,9%). Медиана правильных ответов составила 16 из 22 (72,7%). Верно на все вопросы ответили только четыре человека из 462 (0,9%; 95% ДИ 0,24—2,2%).
Статистически значимой разницы между ответами врачей-дерматовенерологов и врачей-онкологов выявлено не было (p=0,79). Врачи-дерматовенерологи и врачи-онкологи отвечали на вопросы статистически значимо лучше, чем врачи других специальностей (p<0,001; p=0,019 соответственно) и респонденты контрольной группы (p<0,001; p=0,0054 соответственно). Статистически значимой разницы между количеством правильных ответов врачей других специальностей и респондентов контрольной группы не выявлено.
Обсуждение
На основании полученных данных был предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию скрининга ЗНО кожи. Такой скрининг должен осуществляться непрерывно, учитывать возможность ограничения доступности медицинской помощи и обеспечивать доступность даже в условиях вынужденного сокращения медицинских услуг. Для повышения эффективности скрининга ЗНО кожи необходимо предварительное разделение потоков по группам риска с последующим активным выявлением ЗНО кожи в группе высокого и средневысокого риска. Как показало исследование, наличие в амбулаторном учреждении отдельного специалиста, ведущего выделенный прием по диагностике новообразований кожи, снижает частоту подозрений на ЗНО и повышает частоту подтверждения злокачественных новообразований кожи по сравнению со стандартным смешанным приемом пациентов, обратившихся к врачу-дерматовенерологу. Повышение медицинских знаний в области маршрутизации пациентов с новообразованиями кожи, профилактики и факторов риска ЗНО кожи у врачей смежных специальностей является актуальным и необходимым.
На основании полученных результатов предложена модель организационных и профилактических мероприятий по ранней диагностике ЗНО кожи (см. рисунок).
Исследование позволяет заключить, что при сложной санитарно-эпидемической ситуации существенно снижаются обращаемость и выявляемость ЗНО. В условиях ограничений санитарно-эпидемиологической обстановки в 2020 г. (пандемия COVID-19) число случаев с диагнозом «другие доброкачественные новообразования» было меньше ожидаемого на 39,5% (p<0,05), с диагнозом «другие злокачественные новообразования» — на 52,5% (p<0,05), с диагнозом «себорейный кератоз» — на 38% (p<0,05).
В группе низкого и средневысокого риска были выявлены достоверные различия в частоте выявления ЗНО кожи (p<0,05). При сравнении групп низкого и средненизкого риска и групп средненизкого и средневысокого риска ЗНО кожи также обнаружены достоверные различия (p=0,009). Выявлено статистически значимое более частое морфологическое подтверждение ЗНО кожи во время выделенного приема отдельным специалистом по сравнению с обычным дерматологическим приемом: среди выявленных ЗНО кожи в ходе выделенного приема отдельным специалистом подтверждено 55,11%, из выявленных в ходе обычного дерматологического приема — 4,35% случаев (p<0,001).
В ходе опроса относительно профессионального мнения врачей о специализированной дерматовенерологической помощи пациентам, нуждающимся в скрининге ЗНО, медиана правильных ответов составила 72,7%. Верно на все вопросы ответили только 0,9% всех опрошенных. Врачи-дерматовенерологи и врачи-онкологи отвечали на вопросы статистически значимо лучше, чем врачи других специальностей и респонденты контрольной группы.
Разработан комплекс организационных мероприятий по совершенствованию скрининга ЗНО кожи: непрерывность предоставления медицинского скрининга, разделение пациентов на группы риска, введение в штат кожно-венерологического диспансера должности отдельного специалиста для скрининга ЗНО кожи, повышение знаний о проведении скрининга ЗНО кожи у врачей других специальностей.
Заключение
Для повышений ранней выявляемости ЗНО, повышения качества медицинской помощи в амбулаторных условиях предложено использовать комплекс организационных мероприятий, рассмотреть вопрос о введении (выделении) в штат КВД отдельной должности врача-дерматолога для скрининга ЗНО кожи, при разработке программ, в том числе в рамках непрерывного медицинского образования, предусмотреть необходимость включения в систему последипломной подготовки врачей-дерматовенерологов, онкологов и врачей других специальностей разделов о профилактике, факторах риска и путях маршрутизации пациентов с ЗНО кожи, с целью повышения осведомленности населения проводить санитарно-просветительскую работу с населением по вопросам профилактики рака кожи, информировать население о необходимости проведения скрининга ЗНО кожи в амбулаторных условиях.

Об авторах

Михаил Вячеславович Гусаров

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, г. Санкт-Петербург

Email: not@provid.ed

Борис Михайлович Тайц

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, г. Санкт-Петербург

Автор, ответственный за переписку.
Email: boris.tayts@szgmu.ru

Анна Николаевна Баринова

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, г. Санкт-Петербург

Email: not@provid.ed

Список литературы

Статистика