Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot143610.32687/0869-866X-2024-32-1-83-88НеопределенАКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СКРИНИНГА НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХГусаровМихаил Вячеславовичnot@provid.edТайцБорис Михайловичboris.tayts@szgmu.ruБариноваАнна Николаевнаnot@provid.edФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, г. Санкт-Петербург110220243211904202519042025Copyright © 2025, АО "Шико"2025<p>Злокачественные новообразования кожи являются значимой проблемой здравоохранения. Отмечен рост заболеваемости меланомой и другими видами рака кожи и смертности от них. Раннее выявление заболевания обеспечивает снижение смертности и увеличивает выживаемость пациентов. Цель исследования разработать оптимальную модель организационных и профилактических мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований кожи.<br />Проведено комплексное исследование, включавшее оценку анкет пациентов Дня диагностики меланомы, а также определения уровня знаний врачей по вопросам скрининга, медицинских карт пациентов в период пандемии COVID-19, при выявлении групп риска, определении результатов эффективности выделения отдельного специалиста для проведения скрининга. Общее число наблюдений 21 581. Применяли параметрические и непараметрические методы исследования, использованы выборочный и сплошной методы наблюдения.<br />Исследованием установлено, что в период пандемии COVID-19 в 2020 г. отмечено достоверное некомпенсируемое снижение обращаемости пациентов с диагнозами D23, L82, C44 по Международной классификации болезней и уменьшение числа выявленных заболеваний. Меланома, базалиома и другие злокачественные новообразования кожи достоверно чаще встречаются у пациентов средневысокой группы риска, в возрасте старше 60 лет и у лиц, имевших солнечные ожоги в возрасте до 18 лет. Выделение отдельного специалиста на диагностику новообразований кожи позволяет статистически достоверно увеличить частоту морфологического подтверждения злокачественных новообразований по сравнению с обычным дерматологическим приемом. Проведенное анкетирование врачей выявило статистически достоверную разницу в знаниях врачей-дерматовенерологов, врачей-онкологов и врачей других специальностей по вопросам скрининга. Полученные результаты исследования позволили разработать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию скрининга, предложена модель организационных и профилактических мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований кожи в амбулаторных условиях.</p>malignant neoplasmskinmelanomaorganization of screeningmodelorganizational and preventive measuresзлокачественные новообразования кожимеланомаорганизация скринингамодель организационных и профилактических мероприятий<p>Введение<br />В России в 2019 г. общая заболеваемость меланомой составила 8,15 случая на 100 тыс. населения, прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 45,83%. Заболеваемость немеланомным раком кожи в России в 2019 г. составила 57,7 на 100 тыс. населения, за последние 10 лет ее прирост составил 31,12%. Смертность от меланомы в 2019 г. составила 2,45 на 100 тыс. населения, за последние 10 лет ее прирост составил 6,53% [1, 2]. Выживаемость людей при меланоме зависит от того, на какой стадии удалось выявить новообразование [3]. Для локализованных форм меланомы 5-летняя выживаемость составляет 99%, для меланомы с регионарными метастазами она составляет 66%, а для меланомы с отдаленными метастазами 27% [4]. Ранняя диагностика злокачественных новообразований (ЗНО) кожи является важной частью медицинской помощи, способной снизить смертность и увеличить выживаемость пациентов [5].<br />Российское и мировое здравоохранение столкнулось с беспрецедентными условиями из-за эпидемии COVID-19, повлекшей ограничение доступа к плановой медицинской помощи [6, 7]. Неясным остается влияние таких ограничений на выявляемость ЗНО кожи [8]. Кроме того, многие авторы указывали на неоднозначность результатов скрининга ЗНО кожи, что требовало изучения возможностей стратификации пациентов. Неоднократно предлагалось для активного выявления ранних форм ЗНО кожи использовать врачей-дерматовенерологов, некоторые авторы описывали работу кабинета профилактики ЗНО кожи, однако оценка эффективности работы такого кабинета по сравнению с типичной работой кабинета врача-дерматовенеролога, ведущего прием по всем дерматологическим нозологиям, не проводилась [9].<br />Совершенствование организации скрининга новообразований кожи в амбулаторных условиях может способствовать ранней выявляемости ЗНО, повышению доступности и качества медицинской помощи населению [10].<br />Цель исследования разработать оптимальную модель организационных и профилактических мероприятий по ранней диагностике ЗНО кожи.<br />Материалы и методы<br />Разработана комплексная методика, включающая методы: историко-аналитический, статистический, социологический, организационного эксперимента. Применены параметрические и непараметрические методы исследования: формирование модели временной серии, расчет доверительных интервалов, расчет критерия c2, точный тест Фишера, критерий КраскалаУоллиса. Общее количество единиц наблюдения составило 21 581. Использован выборочный и сплошной методы наблюдения.<br />Результаты исследования<br />Были изучены данные о числе посещений пациентами с различными новообразованиями кожи за 20182020 гг. Наиболее часто пациенты обращались с диагнозами другие доброкачественные новообразования кожи (D23), другие злокачественные новообразования кожи (C44), себорейный кератоз (L82). На основании полученных данных было рассчитано ожидаемое количество обращений с данными диагнозами.<br />С марта 2020 г. наблюдалось достоверное снижение числа обращений с диагнозами D23, C44, L82, которое увеличилось в период с апреля по июнь 2020 г. (p0,05). В июле 2020 г. число обращений уже достоверно не отличалось от ожидаемых: реальное число обращений до августа было немного больше (p0,05) ожидаемого, что говорит о некотором воздействии отложенных обращений за предыдущие 4 мес. Уже в августесентябре количество случаев обращений оказалось ниже ожидаемого, снижение стало статистически достоверным в октябреноябре 2020 г. После снятия ограничений выраженных тенденций к увеличению обращаемости в течение года не наблюдалось, спрос на диагностику доброкачественных новообразований кожи в этот период не восстановился. Проверка суммарного соответствия ожидаемых и наблюдавшихся случаев обращения пациентов с диагнозом D23 показала, что в течение 10 мес снижение обращаемости составило 807 случаев, или 39,5% ожидаемого (p0,001), с диагнозом C44 оно составило 53 случая, или 52,5% ожидаемого (p0,001), с диагнозом L82 240 случаев, или 38% ожидаемого (p0,001).<br />Исследование показало, что даже кратковременное ограничение доступности специализированной медицинской помощи привело к выраженному снижению числа выявленных ЗНО кожи, что может сказаться на раннем выявлении этих заболеваний, росте расходов на оказание медицинской помощи и снижении качества жизни за счет позднего выявления ЗНО кожи.<br />Проведена оценка разделения потоков пациентов при скрининге ЗНО кожи на основании групп риска, изучена база данных анкет Дня диагностики меланомы 2021 г. с 8003 участниками. Выявлено 157 меланом у 140 пациентов, 98 базалиом у 81 пациента, 6 плоскоклеточных карцином у 6 пациентов. Для каждого пациента была определена группа риска согласно модифицированному под задачи исследования калькулятору риска меланомы, представленному в табл. 1 [11]. Баллы за каждый пункт перемножались между собой; если полученный результат составлял 3,32 это низкий риск, 3,328,46 средненизкий риск, 8,4632,80 средневысокий риск, 32,80 высокий риск. Если какой-то из показателей отсутствовал в анкете, то он заменялся на 1.<br />В каждой из групп риска проведен расчет частоты встречаемости меланомы (табл. 2). В группе низкого риска среди 5313 пациентов было выявлено 84 меланомы (1,58%), в группе средненизкого риска среди 1833 пациентов 39 меланом (2,13%), в группе средневысокого риска среди 290 пациентов выявлено 17 меланом (5,54%). К группе высокого риска было отнесено 4 человека, среди которых меланом выявлено не было. Очевидно, пациенты из высокой группы риска практически не принимали участие в скрининге, так как находятся на учете у онколога, где регулярно проходят осмотр. Определено наличие достоверных (p0,05) различий в частоте выявления меланомы между этими группами. Доверительный интервал в группе высокого риска был очень широким и поэтому не информативным.<br />В каждой из групп риска была рассчитана частота встречаемости ЗНО кожи. В группе низкого риска среди 5293 пациентов было выявлено 133 ЗНО кожи (2,51%), в группе средненизкого риска среди 1823 пациентов 68 ЗНО кожи (3,73%), в группе средневысокого риска среди 306 пациентов выявлено 22 ЗНО кожи (7,19%). В частоте выявления ЗНО кожи между этими группами имеются достоверные (p0,05) различия. Точный тест Фишера показал достоверные различия между группами низкого и средненизкого риска (р=0,009) и группами средненизкого и средневысокого риска (р=0,009). Доверительный интервал в группе высокого риска широкий и неинформативный. Выполнен расчет встречаемости базалиом в каждой из групп риска. В группе низкого риска среди 5306 пациентов было выявлено 48 базалиом (0,9%), в группе средненизкого риска среди 1825 пациентов 25 базалиом (1,37%), в группе средневысокого риска среди 302 пациентов выявлено 8 базалиом (2,65%). Разница между группами низкого и средневысокого риска статистически значима (p=0,004), разница между группами средневысокого и средненизкого риска (p=0,103) и между группами низкого и средненизкого риска (p=0,093) статистически не значима. Посчитана частота встречаемости меланом, базалиом и ЗНО кожи в зависимости от возраста пациентов (табл. 3). В 109 из 5914 случаев меланомы были выявлены у пациентов моложе 60 лет (1,84%), в 28 из 915 случаев меланомы были выявлены у пациентов старше 60 лет (3,06%). Между пациентами с меланомой до 60 лет и старше 60 лет наблюдаются статистически значимые различия (p=0,022).<br />Частота встречаемости ЗНО кожи и базалиомы у лиц до 60 лет и старше 60 лет статистически значима (p0,001).<br />Среди 1201 пациента, имевшего солнечные ожоги до 18 лет, выявлено 40 ЗНО кожи (3,33%; 95% ДИ 2,394,51%), среди 5571 пациента, не имевшего солнечных ожогов до 18 лет, выявлено 146 ЗНО кожи (2,62%; 95% ДИ 2,223,97), различия статистически значимы (p=0,0186). Среди 1192 пациентов, имевших солнечные ожоги тяжелой степени после 18 лет, выявлено 35 ЗНО кожи (2,94%; 95% ДИ 2,054,06), среди 5598 пациентов, не имевших солнечных ожогов тяжелой степени после 18 лет, выявлено 168 ЗНО кожи (3%; 95%, ДИ 2,573,48), различия статистически не значимы (p=0,908). Другие факторы риска, указанные пациентами в анкете, оказались статистически не значимыми в имеющейся выборке.<br />В ходе исследования проводили оценку введения в штатное расписание отдельного специалиста для скрининга ЗНО кожи в кожно-венерологическом диспансере (КВД). Изучены данные пациентов, обратившихся по поводу диагностики новообразований кожи в 2021 г. в КВД № 1 и в КВД № 8. В КВД № 1 в 2021 г. был организован выделенный прием пациентов с опухолями кожи отдельным специалистом. В КВД № 1 и КВД № 8 для диагностики использовались дерматоскопы одинаковой модели Dermlite 3, прием в обоих учреждениях вели врачи, имеющие действующие сертификаты по дерматовенерологии. В исследование были включены 3203 пациента, обратившихся в КВД № 1, и 1731 пациент, обратившийся в КВД № 8. Количество выявленных опухолей кожи в обоих диспансерах представлено в табл. 4. Проведено сравнение частоты подтверждения ЗНО кожи в КВД № 1 и КВД № 8, сравнение по критерию Фишера выявило статистически значимую разницу (p0,001).<br />Для оценки уровня профессиональной подготовки врачей по вопросам предоставления специализированной дерматовенерологической помощи пациентам, нуждающимся в скрининге на наличие ЗНО кожи, нами были опрошены 462 человека, из них 372 женщины (80,5%) и 87 мужчин (18,8%) в возрасте от 20 до 72 лет; трое опрошенных не указали свой пол (0,7%). Среди опрошенных 79 человек врачи-дерматовенерологи (17,1%), 14 врачи-онкологи (3,0%), 184 врачи других специальностей (39,8%). Для сравнения была выделена контрольная группа лиц без высшего медицинского образования, которую составил 181 человек (39,2%); четверо опрошенных не указали своего образования (0,9%). Медиана правильных ответов составила 16 из 22 (72,7%). Верно на все вопросы ответили только четыре человека из 462 (0,9%; 95% ДИ 0,242,2%).<br />Статистически значимой разницы между ответами врачей-дерматовенерологов и врачей-онкологов выявлено не было (p=0,79). Врачи-дерматовенерологи и врачи-онкологи отвечали на вопросы статистически значимо лучше, чем врачи других специальностей (p0,001; p=0,019 соответственно) и респонденты контрольной группы (p0,001; p=0,0054 соответственно). Статистически значимой разницы между количеством правильных ответов врачей других специальностей и респондентов контрольной группы не выявлено.<br />Обсуждение<br />На основании полученных данных был предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию скрининга ЗНО кожи. Такой скрининг должен осуществляться непрерывно, учитывать возможность ограничения доступности медицинской помощи и обеспечивать доступность даже в условиях вынужденного сокращения медицинских услуг. Для повышения эффективности скрининга ЗНО кожи необходимо предварительное разделение потоков по группам риска с последующим активным выявлением ЗНО кожи в группе высокого и средневысокого риска. Как показало исследование, наличие в амбулаторном учреждении отдельного специалиста, ведущего выделенный прием по диагностике новообразований кожи, снижает частоту подозрений на ЗНО и повышает частоту подтверждения злокачественных новообразований кожи по сравнению со стандартным смешанным приемом пациентов, обратившихся к врачу-дерматовенерологу. Повышение медицинских знаний в области маршрутизации пациентов с новообразованиями кожи, профилактики и факторов риска ЗНО кожи у врачей смежных специальностей является актуальным и необходимым.<br />На основании полученных результатов предложена модель организационных и профилактических мероприятий по ранней диагностике ЗНО кожи (см. рисунок).<br />Исследование позволяет заключить, что при сложной санитарно-эпидемической ситуации существенно снижаются обращаемость и выявляемость ЗНО. В условиях ограничений санитарно-эпидемиологической обстановки в 2020 г. (пандемия COVID-19) число случаев с диагнозом другие доброкачественные новообразования было меньше ожидаемого на 39,5% (p0,05), с диагнозом другие злокачественные новообразования на 52,5% (p0,05), с диагнозом себорейный кератоз на 38% (p0,05).<br />В группе низкого и средневысокого риска были выявлены достоверные различия в частоте выявления ЗНО кожи (p0,05). При сравнении групп низкого и средненизкого риска и групп средненизкого и средневысокого риска ЗНО кожи также обнаружены достоверные различия (p=0,009). Выявлено статистически значимое более частое морфологическое подтверждение ЗНО кожи во время выделенного приема отдельным специалистом по сравнению с обычным дерматологическим приемом: среди выявленных ЗНО кожи в ходе выделенного приема отдельным специалистом подтверждено 55,11%, из выявленных в ходе обычного дерматологического приема 4,35% случаев (p0,001).<br />В ходе опроса относительно профессионального мнения врачей о специализированной дерматовенерологической помощи пациентам, нуждающимся в скрининге ЗНО, медиана правильных ответов составила 72,7%. Верно на все вопросы ответили только 0,9% всех опрошенных. Врачи-дерматовенерологи и врачи-онкологи отвечали на вопросы статистически значимо лучше, чем врачи других специальностей и респонденты контрольной группы.<br />Разработан комплекс организационных мероприятий по совершенствованию скрининга ЗНО кожи: непрерывность предоставления медицинского скрининга, разделение пациентов на группы риска, введение в штат кожно-венерологического диспансера должности отдельного специалиста для скрининга ЗНО кожи, повышение знаний о проведении скрининга ЗНО кожи у врачей других специальностей.<br />Заключение<br />Для повышений ранней выявляемости ЗНО, повышения качества медицинской помощи в амбулаторных условиях предложено использовать комплекс организационных мероприятий, рассмотреть вопрос о введении (выделении) в штат КВД отдельной должности врача-дерматолога для скрининга ЗНО кожи, при разработке программ, в том числе в рамках непрерывного медицинского образования, предусмотреть необходимость включения в систему последипломной подготовки врачей-дерматовенерологов, онкологов и врачей других специальностей разделов о профилактике, факторах риска и путях маршрутизации пациентов с ЗНО кожи, с целью повышения осведомленности населения проводить санитарно-просветительскую работу с населением по вопросам профилактики рака кожи, информировать население о необходимости проведения скрининга ЗНО кожи в амбулаторных условиях.</p>1.American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2021. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2021. 21 p.2.Каприн А. Д., Старинский В. В., Шахзадова А. О. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена; 2022. С. 4—11.3.Heistein J., Acharya U., Mukkamalla S. Malignant Melanoma. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2022.4.Schadendorf D., van Akkooi A. C. J., Berking C., Griewank K. G., Gutzmer R., Hauschild A., Stang A., Roesch A., Ugurel S. Melanoma. Lancet. 2018;392(15):971—84. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31559-95.Screening programmes: a short guide. Increase eff ectiveness, maximize benefits and minimize harm. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020.6.Neprash H., Chernew M. Physician Practice Interruptions in the Treatment of Medicare Patients During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2021;326(13):1325—8.7.Баринова А. Н., Гусаров М. В., Тайц Б. М., Плавинский С. Л. Необходимость совершенствования организационной модели скрининга новообразований кожи в условиях пандемии COVID-19. Профилактическая и клиническая медицина. 2021;80(3):21—7.8.Litchman G. H., Rigel D. S. The immediate impact of COVID-19 on US dermatology practices. J. Am. Acad. Dermatol. 2020;83(2):685—6.9.Garbe C., Keim U., Eigentler T. K. Time trends in incidence and mortality of cutaneous melanoma in Germany. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2019;33:1272—80.10.Demidov L., Samoylenko I., Vandet N. Screening for Melanoma and Other Skin Cancer Shows a Higher Early Melanoma Incidence: Social Educational Program “Life Fear-Free”. Dermatopathology (Basel). 2021;8(1):54—68.11.Davies J. R. Development and validation of a melanoma risk score based on pooled data from 16 case-control studies. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2015;24(5):817—24.