Полный текст

Введение Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости анемией в мире свидетельствует о ее высокой распространенности. По данным ВОЗ, в 1993-2005 гг. анемическому синдрому были подвержены 1,62 млрд человек, что составляло 24,8% населения Земли. Для сравнения: аналогичный анализ в 2010 г. показал 1,9 млрд страдающих анемическим синдромом, а это уже 27,9%. Согласно эпидемиологическим данным, на сегодняшний день в мире от анемии страдает 32,9% населения [1]. По статистике, в России анемия регистрируется у 1617,7 тыс. пациентов в год [2]. На необходимость своевременного адекватного оказания медицинской помощи при анемическом синдроме обращено внимание как экспертов ВОЗ, так и многих отечественных и зарубежных исследователей [3-5]. Анемический синдром на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в амбулаторных условиях - это не просто клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и (в большинстве случаев) эритроцитов в единице объема крови, а фактор риска неблагоприятного исхода у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистой и онкологической патологией [1]. Однако судить о частоте встречаемости анемического синдрома в реальной практике невозможно: статистический учет ведется по основному заболеванию, анемия же практически всегда вторична и выпадает из поля зрения как врачей при оказании ПМСП в амбулаторных условиях, так и узких специалистов [6, 7]. Чтобы понять истинную распространенность анемии в амбулаторных условиях, необходимо улучшить учет пациентов с этим заболеванием, поскольку во многих случаях, несмотря на наличие низких значений гемоглобина, анемия не выносится в диагноз врачами первичного звена здравоохранения. Необходимо рассматривать не только анемию с точки зрения самостоятельного заболевания, но и проявление ее в виде синдрома при патологии других органов и систем [7, 8]. Часть из них легко поддаются диагностическому поиску, коррекции, лечению, однако некоторые формы требуют более тщательной проработки и применения высоких медицинских технологий. «Анемия - скрытая эпидемия», и ее недооценка может иметь серьезные медико-социальные последствия [9, 10]. Использование компьютерных регистров и программ мониторинга уже продемонстрировало свою эффективность при организации оказания ПМСП пациентам с сердечно-сосудистой патологией, пульмонологическими заболеваниями, болезнью Паркинсона, туберкулезом, хроническими вирусными гепатитами [11, 12]. В связи с этим создание компьютерных программ мониторинга анемического синдрома может способствовать повышению эффективности контроля лечебно-диагностического процесса и преемственности на каждом этапе оказания медицинской помощи, поможет избежать необоснованных затрат на ведение пациентов данной группы, снизить риски по основной патологии, увеличить положительные прогностические результаты. Цель исследования - провести анализ особенностей ведения пациентов с анемией в системе ПМСП с использованием компьютерной системы мониторинга пациентов. Материалы и методы В исследование было включено 1498 пациентов (491 мужчина, 1007 женин) в возрасте от 18 до 80 лет, находившихся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей). Для анализа медицинских карт использовалась разработанная авторами компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» с использованием среды программирования CodeGear Delphi. База данных построена на основе СУБД MSAccess, доступ к данным из приложения реализован на базе технологии ActiveX Data Objects (ADO/dbGo). Результаты исследования ps202205.4htm00019.jpg Проанализирована структура для заболеваемости на двух выбранных участках поликлиники в разрезе основных классов заболеваний Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). По ряду классов заболеваний число обращений за медицинской помощью было недостаточным для проведения по ним статистического анализа и содержательной интерпретации обнаруживаемых закономерностей (табл. 1). По 9 классам заболеваний мы провели подробный анализ частоты встречаемости анемического синдрома. Среди пациентов, отнесенных ко II классу по МКБ-10 («Новообразования») доля анемического синдрома достигала 57,48% (табл. 2), что оказалось статистически значимо выше, чем в среднем по выборке с двух участков (χ2=29,79; p<0,001). Доля пациентов трудоспособного возраста (73,23%) статистически значимо не отличалась от средневыборочного значения 68,02% (χ2=1,47; p>0,05). ps202205.4htm00021.jpg Пациентов с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (IV класс по МКБ-10) в рассматриваемой выборке с двух участков было 65, доля пациентов с анемическим синдромом составила 26,15%, что не отличалось статистически значимо от среднего (33,38%) значения по выборке (χ2=1,47; p>0,05). В данной группе преобладали пациенты старше трудоспособного возраста, тогда как в целом в рассматриваемой выборке доля пациентов старше трудоспособного возраста составила 31,98%. Различия статистически значимы на высоком уровне статистической значимости (χ2=29,87; p<0,001). ps202205.4htm00023.jpg Среди пациентов с болезнями нервной системы (VI класс по МКБ-10) в рассматриваемой выборке (табл. 4) преобладали взрослые трудоспособного возраста, значимых различий с общей выборкой не было выявлено (χ2=0,62; p>0,05). Доля пациентов с анемическим синдромом составила 42,86%, что также статистически значимо не отличалось от среднего выборочного значения - 33,38% (χ2=1,11; p>0,05). Одной из самых многочисленных групп в настоящем исследовании оказалась группа пациентов, относящихся по МКБ-10 к IX классу - «Болезни системы кровообращения» (табл. 5). Встречаемость анемического синдрома составила 26,07%, что меньше аналогичного показателя по всей выборке - 33,38% (χ2=6,77; p<0,05). Большинство пациентов с болезнями системы кровообращения (70,63%) были старше трудоспособного возраста, в то время как в целом по выборке наблюдалась обратная картина (χ2=159,04; различия статистически высоко значимы p<0,001). ps202205.4htm00025.jpg Доля пациентов трудоспособного возраста с болезнями органов дыхания достигала 75,48% (табл. 6), что статистически значимо не отличалось от всей выборки в целом - 68,02% (χ2=3,64; p>0,05). Доля мужчин в подгруппе болезней органов дыхания также была статистически значимо выше, чем в целом в выборке (χ2=8,64; p<0,01). Частота встречаемости анемического синдрома была статистически значимо меньше аналогичного показателя по всей выборке - 33,38% (χ2=8,41; p<0,01). ps202205.4htm00027.jpg ps202205.4htm00029.jpg В группе пациентов с болезнями органов пищеварения (XI класс по МКБ-10) в целом наблюдалась тенденция, аналогичная группе с болезнями органов дыхания. Доля пациентов с болезнями органов пищеварения трудоспособного возраста достигала 66,06% (табл. 7) и статистически значимо не отличалась от выборки в целом - 68,02% (χ2=0,18; p>0,05). Доля мужчин в подгруппе болезней органов пищеварения также была статистически значимо выше, чем в целом в выборке (χ2=6,75; p<0,01). Встречаемость анемического синдрома была статистически значимо меньше аналогичного показателя по всей выборке - 33,38% (χ2=6,98; p<0,01). ps202205.4htm00031.jpg Группа пациентов с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII по МКБ-10) насчитывала 138 человек. Частота встречаемости анемического синдрома (табл. 8) была вдвое меньше распространенности анемического синдрома по всей выборке - 33,38% (χ2=19,2; различия статистически высоко значимы - p<0,001). Соотношение пациентов трудоспособного и старше трудоспособного возраста в подгруппе «болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани» в целом повторяло таковые в рассматриваемой выборке целиком (68,02 и 31,98% соответственно; χ2=0,04; p>0,05). ps202205.4htm00033.jpg Многочисленная группа пациентов XIV класса по МКБ-10 - «Болезни мочеполовой системы» (табл. 9) - почти полностью была представлена пациентами женского пола, что статистически значимо отличалось от рассматриваемой выборки в целом (χ2=59,99; p<0,001). Доля пациентов с анемией в этой группе также была максимальной по сравнению с остальными подгруппами и достигала 88,07% (табл. 9). Различия по сравнению с выборкой целиком статистически высоко значимы (χ2=197,78; p<0,001). Также максимальной была доля пациентов трудоспособного возраста в подгруппе «Болезни мочеполовой системы» (92,05%), что оказалось статистически значимо выше, чем в целом по выборке (χ2=43,74; p<0,001). Самая многочисленная группа в настоящем анализе относится к XXI классу по МКБ-10 - «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (табл. 10). К этой категории относятся обращения в лечебно-профилактические учреждения не в связи с имеющимся заболеванием, а по другим причинам, связанным со здоровьем (например, вакцинация, патронаж новорожденных, выдача повторного рецепта, обращение для медицинского осмотра и обследования, в том числе по вопросам репродуктивного здоровья). Доля лиц трудоспособного возраста, обратившихся в поликлинику, была также статистически значимо больше, чем в целом по исследуемой выборке (χ2=61,05; p<0,001). При этом у 63 человек при обследовании был выявлен анемический синдром, что составило 18,26%. Хотя этот показатель статистически значимо ниже, чем распространенность анемического синдрома в целом (χ2=30,2; p<0,001), следует учитывать, что эти обращения не были связаны с каким-либо острым заболеванием или обострением хронического заболевания. ps202205.4htm00035.jpg Из 500 пациентов с анемическим синдромом гипохромия эритроцитов (цветовой показатель <0,85) была выявлена в 242 случаях (48,4%), гиперхромия (цветовой показатель >1,05) - в 27 случаях (5,4%), в 231 случае (46,2%) анемия носила характер нормохромной. ps202205.4htm00037.jpg Исследование на сывороточное железо было назначено в 82 случаях гипохромной анемии (59,85% от всех исследований на сывороточное железо), 52 случаях нормохромной анемии (37,96% от всех исследований на сывороточное железо) и в трех случаях (2,19% от всех исследований на сывороточное железо) гиперхромной анемии. Анализ частоты назначения исследования на сывороточное железо по основным классам МКБ-10 приведен в табл. 11. Преобладают XIV класс - «Болезни мочеполовой системы», где сывороточное железо определялось у каждого второго пациента, и II класс - «Новообразования». Этим пациентам анализ на сывороточное железо делался в 27,56% случаев. У пациентов, относящихся к III классу - «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм»,- сывороточное железо определялось только в одном случае из девяти, что составило 11,11%. Доля пациентов других классов МКБ-10, которым был выполнен анализ на сывороточное железо, не достигала 2%. ps202205.4htm00039.jpg Терапия препаратами железа была назначена в 153 случаях (30,6%), введение витамина В12 проводилось семи пациентам. На основании анализа данных регистра пациентов компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» выявлены категории пациентов (по классам МКБ-10) с преобладанием анемического синдрома: II - Новообразования (C00-D48); VI - Болезни нервной системы (G00-G99); XIV - Болезни мочеполовой системы (N00-N99). Анемия была вынесена в качестве основного диагноза в 74 случаях (14,8%), сопутствующего - в 30 (6%), фонового - в 104 (20,8%), при этом не диагностированными врачами первичного звена здравоохранения были 292 случая анемии (58,4%). Пациентам с гипохромной анемией исследование сывороточного железа было назначено только в 82 случаях (59,85%), при этом минимальная частота назначений установлена при болезнях органов пищеварения (XI класс) и болезнях эндокринной системы (IV класс), максимальная - при новообразованиях (II класс) и болезнях мочеполовой системы (XIV класс). Терапия препаратами железа пациентам железодефицитной анемией была назначена в 153 случаях (30,6%), что свидетельствует о низкой информированности врачей общей практики о современных подходах к коррекции железодефицитной анемии у взрослого населения с хронической соматической патологией. Заключение Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что, по данным анализа медицинских карт, осуществленного с использованием разработанной нами программы, анемия была зафиксирована у 208 (13,89%) пациентов, в то время как при анализе с помощью регистра согласно критериям ВОЗ анемический синдром имели 500 человек (33,38%), что говорит о гиподиагностике этого патологического состояния и необходимости направления усилий организаторов здравоохранения на раннее выявление пациентов с анемией, их стратификации по группам риска, поиске хронической патологии, являющейся причиной анемического синдрома. Таким образом, несмотря на высокую частоту анемического синдрома (33,38%), преобладающий характер гипохромной анемии (59,85% всех пациентов с анемическим синдромом), врачами общей практики в большинстве случаев не назначается исследование сывороточного железа и отсутствует терапия пероральными препаратами железа. В данной ситуации центральным звеном с точки зрения принятия медико-организационных решений является этап оказания ПМСП, поскольку выявление, лечение и профилактика анемии - длительный процесс, нуждающийся в тщательном мониторинге. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Л. И. Летникова

Департамент общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности Минздрава России

А. В. Будневский

ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Минздрава России

А. А. Натаров

ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Минздрава России

О. С. Саурина

ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Минздрава России

М. М. Шаповалова

ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Минздрава России

Email: rishka79@mail.ru

Список литературы

Статистика