Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot100910.32687/0869-866X-2022-30-5-782-787Научная статьяОЦЕНКА НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМЛетниковаЛ. И.-БудневскийА. В.-НатаровА. А.-СауринаО. С.-ШаповаловаМ. М.rishka79@mail.ruДепартамент общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности Минздрава РоссииФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Минздрава России1512202230578278729102022Copyright © 2022, АО "Шико"2022Анемический синдром на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях - это фактор риска неблагоприятного исхода у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, в первую очередь с сердечно-сосудистой и онкологической патологией. Чтобы понять истинную распространенность анемии в амбулаторных условиях, необходимо улучшить учет пациентов с этим заболеванием.Цель исследования - анализ особенностей ведения пациентов с анемией в системе первичной медико-санитарной помощи с использованием компьютерной системы мониторинга пациентов.В исследование было включено 1498 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, находившихся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей). Для анализа медицинских карт использовалась разработанная авторами компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом».Проанализирована структура заболеваемости на двух выбранных участках поликлиники в разрезе основных классов заболеваний МКБ-10. По данным анализа медицинских карт, осуществленного с использованием разработанной нами программы, анемия была зафиксирована у 208 (13,89%) пациентов, в то время как при анализе с помощью компьютерного регистра согласно критериям ВОЗ анемический синдром имели 500 человек (33,38%), что говорит о гиподиагностике этого патологического состояния и необходимости направления усилий организаторов здравоохранения на раннее выявление пациентов с анемией.anemic syndromecomputer registerprimary health careанемический синдромкомпьютерный регистрпервичная медико-санитарная помощьВведение Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости анемией в мире свидетельствует о ее высокой распространенности. По данным ВОЗ, в 1993-2005 гг. анемическому синдрому были подвержены 1,62 млрд человек, что составляло 24,8% населения Земли. Для сравнения: аналогичный анализ в 2010 г. показал 1,9 млрд страдающих анемическим синдромом, а это уже 27,9%. Согласно эпидемиологическим данным, на сегодняшний день в мире от анемии страдает 32,9% населения [1]. По статистике, в России анемия регистрируется у 1617,7 тыс. пациентов в год [2]. На необходимость своевременного адекватного оказания медицинской помощи при анемическом синдроме обращено внимание как экспертов ВОЗ, так и многих отечественных и зарубежных исследователей [3-5]. Анемический синдром на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в амбулаторных условиях - это не просто клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и (в большинстве случаев) эритроцитов в единице объема крови, а фактор риска неблагоприятного исхода у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистой и онкологической патологией [1]. Однако судить о частоте встречаемости анемического синдрома в реальной практике невозможно: статистический учет ведется по основному заболеванию, анемия же практически всегда вторична и выпадает из поля зрения как врачей при оказании ПМСП в амбулаторных условиях, так и узких специалистов [6, 7]. Чтобы понять истинную распространенность анемии в амбулаторных условиях, необходимо улучшить учет пациентов с этим заболеванием, поскольку во многих случаях, несмотря на наличие низких значений гемоглобина, анемия не выносится в диагноз врачами первичного звена здравоохранения. Необходимо рассматривать не только анемию с точки зрения самостоятельного заболевания, но и проявление ее в виде синдрома при патологии других органов и систем [7, 8]. Часть из них легко поддаются диагностическому поиску, коррекции, лечению, однако некоторые формы требуют более тщательной проработки и применения высоких медицинских технологий. «Анемия - скрытая эпидемия», и ее недооценка может иметь серьезные медико-социальные последствия [9, 10]. Использование компьютерных регистров и программ мониторинга уже продемонстрировало свою эффективность при организации оказания ПМСП пациентам с сердечно-сосудистой патологией, пульмонологическими заболеваниями, болезнью Паркинсона, туберкулезом, хроническими вирусными гепатитами [11, 12]. В связи с этим создание компьютерных программ мониторинга анемического синдрома может способствовать повышению эффективности контроля лечебно-диагностического процесса и преемственности на каждом этапе оказания медицинской помощи, поможет избежать необоснованных затрат на ведение пациентов данной группы, снизить риски по основной патологии, увеличить положительные прогностические результаты. Цель исследования - провести анализ особенностей ведения пациентов с анемией в системе ПМСП с использованием компьютерной системы мониторинга пациентов. Материалы и методы В исследование было включено 1498 пациентов (491 мужчина, 1007 женин) в возрасте от 18 до 80 лет, находившихся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей). Для анализа медицинских карт использовалась разработанная авторами компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» с использованием среды программирования CodeGear Delphi. База данных построена на основе СУБД MSAccess, доступ к данным из приложения реализован на базе технологии ActiveX Data Objects (ADO/dbGo). Результаты исследования ps202205.4htm00019.jpg Проанализирована структура для заболеваемости на двух выбранных участках поликлиники в разрезе основных классов заболеваний Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). По ряду классов заболеваний число обращений за медицинской помощью было недостаточным для проведения по ним статистического анализа и содержательной интерпретации обнаруживаемых закономерностей (табл. 1). По 9 классам заболеваний мы провели подробный анализ частоты встречаемости анемического синдрома. Среди пациентов, отнесенных ко II классу по МКБ-10 («Новообразования») доля анемического синдрома достигала 57,48% (табл. 2), что оказалось статистически значимо выше, чем в среднем по выборке с двух участков (χ2=29,79; p0,001). Доля пациентов трудоспособного возраста (73,23%) статистически значимо не отличалась от средневыборочного значения 68,02% (χ2=1,47; p0,05). ps202205.4htm00021.jpg Пациентов с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (IV класс по МКБ-10) в рассматриваемой выборке с двух участков было 65, доля пациентов с анемическим синдромом составила 26,15%, что не отличалось статистически значимо от среднего (33,38%) значения по выборке (χ2=1,47; p0,05). В данной группе преобладали пациенты старше трудоспособного возраста, тогда как в целом в рассматриваемой выборке доля пациентов старше трудоспособного возраста составила 31,98%. Различия статистически значимы на высоком уровне статистической значимости (χ2=29,87; p0,001). ps202205.4htm00023.jpg Среди пациентов с болезнями нервной системы (VI класс по МКБ-10) в рассматриваемой выборке (табл. 4) преобладали взрослые трудоспособного возраста, значимых различий с общей выборкой не было выявлено (χ2=0,62; p0,05). Доля пациентов с анемическим синдромом составила 42,86%, что также статистически значимо не отличалось от среднего выборочного значения - 33,38% (χ2=1,11; p0,05). Одной из самых многочисленных групп в настоящем исследовании оказалась группа пациентов, относящихся по МКБ-10 к IX классу - «Болезни системы кровообращения» (табл. 5). Встречаемость анемического синдрома составила 26,07%, что меньше аналогичного показателя по всей выборке - 33,38% (χ2=6,77; p0,05). Большинство пациентов с болезнями системы кровообращения (70,63%) были старше трудоспособного возраста, в то время как в целом по выборке наблюдалась обратная картина (χ2=159,04; различия статистически высоко значимы p0,001). ps202205.4htm00025.jpg Доля пациентов трудоспособного возраста с болезнями органов дыхания достигала 75,48% (табл. 6), что статистически значимо не отличалось от всей выборки в целом - 68,02% (χ2=3,64; p0,05). Доля мужчин в подгруппе болезней органов дыхания также была статистически значимо выше, чем в целом в выборке (χ2=8,64; p0,01). Частота встречаемости анемического синдрома была статистически значимо меньше аналогичного показателя по всей выборке - 33,38% (χ2=8,41; p0,01). ps202205.4htm00027.jpg ps202205.4htm00029.jpg В группе пациентов с болезнями органов пищеварения (XI класс по МКБ-10) в целом наблюдалась тенденция, аналогичная группе с болезнями органов дыхания. Доля пациентов с болезнями органов пищеварения трудоспособного возраста достигала 66,06% (табл. 7) и статистически значимо не отличалась от выборки в целом - 68,02% (χ2=0,18; p0,05). Доля мужчин в подгруппе болезней органов пищеварения также была статистически значимо выше, чем в целом в выборке (χ2=6,75; p0,01). Встречаемость анемического синдрома была статистически значимо меньше аналогичного показателя по всей выборке - 33,38% (χ2=6,98; p0,01). ps202205.4htm00031.jpg Группа пациентов с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII по МКБ-10) насчитывала 138 человек. Частота встречаемости анемического синдрома (табл. 8) была вдвое меньше распространенности анемического синдрома по всей выборке - 33,38% (χ2=19,2; различия статистически высоко значимы - p0,001). Соотношение пациентов трудоспособного и старше трудоспособного возраста в подгруппе «болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани» в целом повторяло таковые в рассматриваемой выборке целиком (68,02 и 31,98% соответственно; χ2=0,04; p0,05). ps202205.4htm00033.jpg Многочисленная группа пациентов XIV класса по МКБ-10 - «Болезни мочеполовой системы» (табл. 9) - почти полностью была представлена пациентами женского пола, что статистически значимо отличалось от рассматриваемой выборки в целом (χ2=59,99; p0,001). Доля пациентов с анемией в этой группе также была максимальной по сравнению с остальными подгруппами и достигала 88,07% (табл. 9). Различия по сравнению с выборкой целиком статистически высоко значимы (χ2=197,78; p0,001). Также максимальной была доля пациентов трудоспособного возраста в подгруппе «Болезни мочеполовой системы» (92,05%), что оказалось статистически значимо выше, чем в целом по выборке (χ2=43,74; p0,001). Самая многочисленная группа в настоящем анализе относится к XXI классу по МКБ-10 - «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (табл. 10). К этой категории относятся обращения в лечебно-профилактические учреждения не в связи с имеющимся заболеванием, а по другим причинам, связанным со здоровьем (например, вакцинация, патронаж новорожденных, выдача повторного рецепта, обращение для медицинского осмотра и обследования, в том числе по вопросам репродуктивного здоровья). Доля лиц трудоспособного возраста, обратившихся в поликлинику, была также статистически значимо больше, чем в целом по исследуемой выборке (χ2=61,05; p0,001). При этом у 63 человек при обследовании был выявлен анемический синдром, что составило 18,26%. Хотя этот показатель статистически значимо ниже, чем распространенность анемического синдрома в целом (χ2=30,2; p0,001), следует учитывать, что эти обращения не были связаны с каким-либо острым заболеванием или обострением хронического заболевания. ps202205.4htm00035.jpg Из 500 пациентов с анемическим синдромом гипохромия эритроцитов (цветовой показатель 0,85) была выявлена в 242 случаях (48,4%), гиперхромия (цветовой показатель 1,05) - в 27 случаях (5,4%), в 231 случае (46,2%) анемия носила характер нормохромной. ps202205.4htm00037.jpg Исследование на сывороточное железо было назначено в 82 случаях гипохромной анемии (59,85% от всех исследований на сывороточное железо), 52 случаях нормохромной анемии (37,96% от всех исследований на сывороточное железо) и в трех случаях (2,19% от всех исследований на сывороточное железо) гиперхромной анемии. Анализ частоты назначения исследования на сывороточное железо по основным классам МКБ-10 приведен в табл. 11. Преобладают XIV класс - «Болезни мочеполовой системы», где сывороточное железо определялось у каждого второго пациента, и II класс - «Новообразования». Этим пациентам анализ на сывороточное железо делался в 27,56% случаев. У пациентов, относящихся к III классу - «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм»,- сывороточное железо определялось только в одном случае из девяти, что составило 11,11%. Доля пациентов других классов МКБ-10, которым был выполнен анализ на сывороточное железо, не достигала 2%. ps202205.4htm00039.jpg Терапия препаратами железа была назначена в 153 случаях (30,6%), введение витамина В12 проводилось семи пациентам. На основании анализа данных регистра пациентов компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» выявлены категории пациентов (по классам МКБ-10) с преобладанием анемического синдрома: II - Новообразования (C00-D48); VI - Болезни нервной системы (G00-G99); XIV - Болезни мочеполовой системы (N00-N99). Анемия была вынесена в качестве основного диагноза в 74 случаях (14,8%), сопутствующего - в 30 (6%), фонового - в 104 (20,8%), при этом не диагностированными врачами первичного звена здравоохранения были 292 случая анемии (58,4%). Пациентам с гипохромной анемией исследование сывороточного железа было назначено только в 82 случаях (59,85%), при этом минимальная частота назначений установлена при болезнях органов пищеварения (XI класс) и болезнях эндокринной системы (IV класс), максимальная - при новообразованиях (II класс) и болезнях мочеполовой системы (XIV класс). Терапия препаратами железа пациентам железодефицитной анемией была назначена в 153 случаях (30,6%), что свидетельствует о низкой информированности врачей общей практики о современных подходах к коррекции железодефицитной анемии у взрослого населения с хронической соматической патологией. Заключение Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что, по данным анализа медицинских карт, осуществленного с использованием разработанной нами программы, анемия была зафиксирована у 208 (13,89%) пациентов, в то время как при анализе с помощью регистра согласно критериям ВОЗ анемический синдром имели 500 человек (33,38%), что говорит о гиподиагностике этого патологического состояния и необходимости направления усилий организаторов здравоохранения на раннее выявление пациентов с анемией, их стратификации по группам риска, поиске хронической патологии, являющейся причиной анемического синдрома. Таким образом, несмотря на высокую частоту анемического синдрома (33,38%), преобладающий характер гипохромной анемии (59,85% всех пациентов с анемическим синдромом), врачами общей практики в большинстве случаев не назначается исследование сывороточного железа и отсутствует терапия пероральными препаратами железа. В данной ситуации центральным звеном с точки зрения принятия медико-организационных решений является этап оказания ПМСП, поскольку выявление, лечение и профилактика анемии - длительный процесс, нуждающийся в тщательном мониторинге. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Сидорук С. П., Петрова Е. Б., Митьковская Н. П. Анемия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. 2017;1(1):38-45.2.Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России. М.: Росстат; 2019. 170 с.3.Богданов А. Н., Мазуров В. И. Железодефицитные анемии в XXI веке. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2016;(4):106-12.4.World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. - 2020. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331505/9789240000124-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y5.Fonseca C., Marques F., Robalo Nunes A., Belo A., Brilhante D., Cortez J. Prevalence of anaemia and iron deficiency in Portugal: the EMPIRE study.Int. Med. J. 2016;46(4):470-8.6.Вёрткин А. Л., Ларюшкина Е. Д., Ховасова Н. О. Железодефицитная анемия: этапный эпикриз. Амбулаторный прием. 2017;3(1):6-11.7.Kip M. M., Schop A., Stouten K. et al. Assessing the cost-effectiveness of a routine versus an extensive laboratory work-up in the diagnosis of anaemia in Dutch general practice. Ann. Clin. Biochem. 2018;55(6):630-8.8.Cecchi F., Pancani S., Vannetti F. Hemoglobin concentration is associated with self-reported disability and reduced physical performance in a community dwelling population of nonagenarians: the Mugello Study.Intern. Emerg. Med. 2017;12(8):1167-73.9.Röhrig G. Anemia in the frail, elderly patient Clin.Int. Aging. 2016;11:319-26.10.Xu X. Mapping the global research landscape and knowledge gaps on multimorbidity: a bibliometric study. J. Glob. Health. 2017;7(1):010414.11.Кривонос О. В. Усовершенствование мероприятий по организации своевременного выявления больных болезнью Паркинсона. Современные проблемы науки и образования. 2014;(3):444.12.Мохирева Л. В., Скачков В. В., Веретенцева Н. А., Колпакова Л. В. Организация работы с группами риска по заболеванию туберкулезом в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2015;(1):32-5.