Full Text

Введение Демографическая ситуация в России продолжает ухудшаться. Наблюдаются одновременно и рост избыточной смертности, и снижение рождаемости, и сокращение продолжительности жизни. Безусловно, ведущим, провоцирующим ухудшение демографической ситуации фактором является эпидемия новой коронавирусной инфекции. Но кроме этого рост смертности в России и сокращение продолжительности жизни граждан связаны со следующими тенденциями, имеющими долгосрочный и инерционный характер [1-3]: •Рост заболеваемости онкологическими и сердечно-сосудистыми болезнями, т. е. эпидемический переход от инфекционной к неинфекционной заболеваемости на фоне общеизвестных, объективно наблюдаемых процессов (охват населения медицинской помощью, профилактика вирусных и бактериальных инфекций, увеличение результативности вмешательств и лекарственной терапии и т. п.). Преобладание неинфекционных болезней в структуре заболеваемости наблюдается во всех странах с достаточно развитым здравоохранением. •Увеличение значимости негативного влияния положительных социальных и экономических факторов в формировании национального бремени болезней: а) высокая доступность транспортных услуг, снижающих физическую активность; б) доступность продуктов глубокой переработки, изменяющих пищевое поведение; в) доступность алкоголя, никотина и прочих психоактивных веществ, не способствующих здоровьесберегающему поведению. Положительные социальные и экономические факты способствуют повышению уровня жизни граждан, но одновременно высокая степень гедонизма разрушает общественное здоровье; здесь наиболее уязвимыми являются страны, в которых системы здравоохранения не предполагают построения последовательного процесса оказания медицинской помощи (например, это Россия, США, Китай). Эпидемия в России новой коронавирусной инфекции, в устранение последствий которой вовлечены практически все ресурсы национального здравоохранения, помимо потенцирования избыточной смертности приводит и к искажению картины заболеваемости [4, 5]. Поскольку все ресурсы здравоохранения отвлечены в инфекционный сектор, работа неинфекционного сектора нарушается, а заболеваемость онкологическими и прочими болезнями, являющимися основными причинами смертности в обычное время, «прячется» за ковидную статистику по объективным причинам: меньше наиболее ранних обращений, меньше мероприятий по профилактике и диспансеризации. Второй важный момент заключается в том, что COVID-19 дает много осложнений, что опять же сдвигает первичные обращения на второй план, врачи физически не могут уделять равное внимание первичным неинфекционным и повторным ковидным и постковидным обращениям. Кроме того, постковидный синдром, о котором медицинским специалистам известно пока еще не все, но уже многое [6, 7],- это одновременно новая и соматическая, и психическая патология. В результате давление заболеваемости увеличивается не в только в плане первичной и специализированной медицинской помощи, но и в контексте: государственных и частных финансов (рост налоговых расходов физических и юридических лиц на здравоохранение); устойчивости функционирования и развития экономики (сокращение численности рабочей силы, качества трудовых ресурсов); устойчивости общественного развития (снижение социальной и гражданской активности населения). Очевидно, что проблема настолько серьезная, что нужны не локальные, точечные, но системные решения. •Во-первых, необходим сплошной цифровой мониторинг заболеваемости и смертности. Такой мониторинг реализован в настоящее время, но лишь частично оцифрован, включает множество различных видов отчетов, основан на бумажном документообороте, что лишь увеличивает нагрузку и на медицинский персонал, и на администраторов здравоохранения различных уровней, и не позволяет получить четкую объективную и достоверную статистику в разрезе заболеваемости, смертности, регионов, звеньев медицинской помощи. •Во-вторых, требуется переход от фрагментарно выстроенной к процессной и последовательно спроектированной системе здравоохранения, в которой ключевыми функциональными элементами будут профилактика, диагностика, лечение и реабилитация. В данной статье мы рассмотрим ключевые организационные подходы к совершенствованию российского здравоохранения в аспекте указанных проблем. Материалы и методы В качестве информационной базы для статьи были использованы открытые данные, публикуемые Федеральной службой государственной статистики. Эти данные были обработаны с использованием базовых инструментов статистического анализа: сравнения, сопоставления, отношения аутентичных показателей за период 2015-2020 гг. включительно. На основании полученных аналитических результатов были определены ключевые проблемы развития национальной системы здравоохранения, а также влияние этих проблем на динамику заболеваемости и смертности населения в Российской Федерации. С использованием междисциплинарного методологического подхода были разработаны рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению и предоставлению ему медицинских услуг в двух основных направлениях: 1) медико-социальный мониторинг, основанный на цифровизации национальной системы здравоохранения; 2) ключевые показатели эффективности (Key Performance Indicator - KPI) национальной системы здравоохранения, структурированные по этапам цикла или процесса оказания медицинской помощи населению. Результаты исследования ps202204.4htm00304.jpg В России с 2016 г. прослеживается естественная убыль населения, и абсолютно понятно, что кривая естественной убыли достигла своего отрицательного максимального значения в 2020 г. (рис. 1). При этом если обратить внимание на распределение коэффициента смертности по основным классам причин, то можно отметить, что смертность от онкологических заболеваний (новообразований) не демонстрировала стабильного снижения, но в 2020 г. сократилась почти на 2% среди мужчин и почти на 3% среди женщин, в то время как смертность от болезней системы кровообращения, органов дыхания неустойчиво снижалась с 2015 по 2019 г. включительно, а в 2020 г. в том и другом классе причин показала существенный и даже взрывной прирост (табл. 1). Кроме этого, очевидно, что практически во всех классах причин смертности населения имеет место гендерный перекос: среди мужского населения смертность выше, чем среди женского. В среднем равная пропорция наблюдается только в смертности от болезней органов кровообращения, и именно на эту причину приходится почти 61% всех смертей среди мужчин и 68% всех смертей среди женщин. Если рассматривать гендерную структуру смертности среди городского и сельского населения, то можно отметить, что среди сельского населения смертность мужчин от новообразований на 60% выше, чем женщин, а среди городского населения этот показатель выше всего на 27%. В остальном же гендерная структура смертности городского и сельского населения примерно одинакова (табл. 2). Следует также обратить внимание на то, что в сравнении с сельским населением у городских мужчин и женщин значительно выше уровень смертности от некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний (табл. 3). При этом примерно равное количество мужчин в городе и на селе умирает от новообразований, но вот среди городских женщин этот показатель в среднем на 25-27% выше. От болезней системы кровообращения в среднем на 3-5% чаще умирают сельские жители (и мужчины, и женщины), практически аналогичная сравнительная динамика и в отношении смертности от болезней органов пищеварения. Вместе с тем от болезней органов дыхания умирает почти на 25% меньше городских мужчин и на 21% меньше городских женщин. ps202204.4htm00306.jpg ps202204.4htm00308.jpg Данные статистики смертности указывают на ряд объективных проблем, среди которых важнейшими являются следующие: •Сокращение в период эпидемии смертности от новообразований указывает не на то, что медицинская помощь по этому направлению была усовершенствована, а на то, что заболеваемость и смертность, обусловленная COVID-19, вносит структурные сдвиги в медицинскую статистику, которые обнаруживаются только на больших данных. •В период эпидемии доступность плановой и текущей медицинской помощи сократилась, все ресурсы были отвлечены на борьбу с распространением новой коронавирусной инфекции; кроме того, многие граждане сознательно избегали обращения в медицинские организации, поэтому вероятен значительный прирост смертности и от новообразований, и от других причин по итогам •2021 г.; вполне возможно, что этот рост смертности в статистике будет также отражаться как взрывной. •Отложенные обращения за текущей медицинской помощью в городской и сельской среде, а также отсутствие многопрофильной и высококвалифицированной медицинской помощи в большинстве сельских поселений (и эта проблема актуализировалась еще в 2017-2018 гг.) приведут к тому, что на практике врачи будут сталкиваться с более тяжелым и агрессивным течением многих болезней, будут вынуждены чаще использовать оперативные вмешательства, усиленную лекарственную терапию там, где это ранее не являлось необходимым. •В период эпидемии участились случаи заболеваемости психическими расстройствами, включая усиление различного рода зависимостей от психоактивных веществ, поведение населения в период эпидемии нельзя назвать здоровьесберегающим. Вероятно, в сельских территориях тренд на здоровьеповреждающее поведение выражен более явно, что сказывается на статистике смертности и от болезней органов дыхания, и от болезней органов пищеварения. •Во всем мире службы здравоохранения сталкиваются с проблемой отсутствия у пациентов приверженности лечению. Но в городской среде это выражено в меньшей степени, чем в сельской. Также стоит упомянуть о том, что в городской среде медицинский контроль приверженности лечению организовать проще, чем в сельских территориях. В городских поселениях для этого могут быть использованы телемедицина, назначение повторных приемов, в сельских территориях не везде есть интернет-связь, а где имеется доступ в интернет, уровень цифровой грамотности населения очень низкий. ps202204.4htm00310.jpg Обсуждение Очевидно, что в организационном плане российская система здравоохранения требует комплексных реформ прежде всего: -в сфере медико-социального мониторинга; -в части последовательного построения процесса оказания медицинской помощи и предоставления одноименных услуг населению. Рассмотрим каждое из направлений подробно. В настоящее время основная часть медицинской статистики представлена в виде бумажного документооборота, поэтому собирается и обрабатывается вручную. Соответственно, лица, администрирующие здравоохранение, а также принимающие государственные или муниципальные решения в этой области: •не обладают всей полнотой информации; •не имеют возможности соотнести имеющиеся данные медицинской статистики с социологическими и экономическими данными. Последнее является крайне необходимым, поскольку современное общество демонстрирует парадоксальную ситуацию: чем выше доступность различных благ, тем выше склонность среди населения к расстройствам пищевого поведения, к здровьеповреждающему поведению, к различного вида зависимостям от психоактивных веществ [8-10]. Такая парадоксальная ситуация - прямое следствие влияния эволюционной биологии, но уяснение причин пока еще не означает решение проблемы. Для того чтобы объективно исследовать причину возрастания бремени неинфекционной заболеваемости в относительно благополучных странах, коей является и Россия, статистика здравоохранения должна быть полностью цифровизированной и не столько медицинской, сколько медико-социальной [11, 12]. Однако проблема заключается в том, что создание цифрового контура российской системы здравоохранения из-за пандемии COVID-19 перенесено; ранее планировалось, что проект будет завершен к 2024 г., но теперь сроки отодвинулись на 2030 г. 13. Без создания единого цифрового контура сбор медико-социальной статистики будет весьма трудоемким и абсолютно не нужным процессом, поскольку обработка данных будет идти с большой задержкой. Вместе с тем в настоящее время имеется потенциальная возможность наилучшим образом разработать структуру данных медико-социальной статистики, которая в обязательном порядке должна включать следующие основные сведения, получаемые от медицинских организаций напрямую (рис. 2). Данные, которые будут размещаться на интернет-ресурсах Минздрава России (портал медицинской статистики, или Медстат), должны быть полностью публичными, это необходимо для того, чтобы и действующие специалисты, и студенты, и преподаватели, и все другие заинтересованные лица могли видеть актуальную картину бремени заболеваемости и динамику смертности. Следующий шаг, который необходимо реализовать,- это установление KPI [13, 14] российскому здравоохранению, и эти индикаторы должны быть локализованы по этапам цикла или процесса оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг, который имеет следующий вид (рис. 3). Такое построение цикла или процесса, который безусловно является замкнутым и самовоспроизводящимся, можно считать эталоном или стандартом для современных систем здравоохранения, проектируемых в социально организованных государствах, каковым следует считать Российскую Федерацию. Поскольку российская система здравоохранения, как показано выше, выстроена по фрагментарному принципу, то переход на замкнутый, но самовоспроизводящийся процесс организации и оказания медицинской помощи населению и предоставления медицинских услуг является еще одним аргументом в пользу необходимости реформ общественного здравоохранения. При этом следует сформулировать ключевые требования к каждому этапу: • ps202204.4htm00312.jpg Просвещение и профилактика должны быть системными, т. е. включать не только скрининг и наиболее раннюю высокотехнологичную диагностику различных заболеваний, но также предусматривать социальные и экономические меры в области регулирования оборота разрешенных психоактивных веществ, а также некоторых пищевых продуктов (например, содержащих избыточное количество сахара, жиров), популяризации здорового образа жизни (нормальное питание, физическая активность) и отказа от здоровьеповреждающего поведения. •В лечебном процессе следует уделять больше внимания приверженности пациентов плану лечения (в рамках как оперативных, так и консервативных вмешательств) и программам профилактики. При этом следует предусмотреть возможности квалифицированной социально-психологической поддержки и физической терапии в период нахождения пациентов на госпитальном лечении и отказаться от передачи функции социально-психологической поддержки служителям различных религиозных конфессий. •Реабилитация (в тех случаях, когда после перенесенного заболевания у пациента не нарушаются когнитивные, эмоциональные и моторные паттерны поведения) должна сопровождаться глубоким психологическим и физическим вовлечением пациента в программу восстановления после болезни. В иных случаях (когда после перенесенного заболевания пациент утрачивает, полностью или частично, свои паттерны поведения) реабилитация должна сопровождаться широким привлечением к программам восстановления волонтеров, благотворителей, меценатов. Каждый из этапов цикла или процесса организации медицинской помощи населению является условным «поставщиком» или продуцентом данных, собираемых в рамках медицинской статистики. Но, кроме того, каждый процесс, представленный на рис. 3, должен иметь собственные показатели или индикаторы эффективности - KPI. К показателям KPI в российском обществе сложилось неоднозначное отношение, особенно в контексте применения KPI в социально значимых сферах (здравоохранение, образование, наука). Вместе с тем проблема не в самих KPI, но в ошибках методологии, используемой для разработки этих показателей (индикаторов), и, соответственно, в ошибках их применения в практике администрирования социально значимых сфер. По мнению авторов, KPI в здравоохранении, во-первых, должны быть дифференцированы, т. е. для административного уровня разработаны свои аутентичные показатели или индикаторы, имеющие преимущественно финансово-экономическое происхождение. Для функционального уровня (оказание медицинской помощи и предоставление одноименных услуг) должны быть разработаны свои KPI, которые в меньшей степени связаны либо не связаны вовсе с финансированием и экономикой общественного здравоохранения, но в большей степени связаны с практическими результатами оказания медицинской помощи и предоставлением соответствующих услуг. При этом в рамках каждого этапа выделяются направления или сегменты, для которых могут быть установлены собственные KPI, например, как это показано на рис. 4. Показатели или индикаторы эффективности агрегируются и выгружаются отдельным пулом данных в рамках публичных ресурсов Минздрава и его специального подразделения - Медстата (см. рис. 2). Соответственно, и медико-социальная статистика, и статистика KPI здравоохранения, во-первых, должны проходить обработку с использованием технологий Big Data, во-вторых, должны служить информационной базой для проведения научных исследований в области некоторых естественных наук (экономика, социология, политология), включая и научные исследования в сфере организации общественного здравоохранения, которое по своей сути является междисциплинарной областью и сочетанным объектом проведения, в том числе специализированных и ориентированных на эту область научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (НИОКР) [15, 16]. При этом следует понимать, что суммарная эффективность и результативность общественного здравоохранения должна выражаться: -экономической эффективностью, под которой в данном случае следует понимать долю вклада общественного здравоохранения в создание валовой добавленной стоимости на макроэкономическом уровне и повышение национального благосостояния; -социальной эффективностью, которая выражается в показателях количества сохраненных жизней и в показателях пролонгации продолжительности жизни в активном статусе. И если оценить социальную эффективность общественного здравоохранения можно уже в настоящее время, то экономическую эффективность рассчитать весьма сложно, поскольку в России ценность жизни каждого отдельно взятого гражданина очень низкая, а стоимость жизни весьма высокая. Поэтому необходимо не только переосмысление ценности и стоимости жизни (первая переменная должна расти, а вторая - снижаться), но и цену жизни, которая в России по сравнению со многими другими странами очень низкая. Достаточно сопоставить объем персональных выплат гражданам, пострадавшим в различных техногенных авариях или от природных катастроф. Обычно объем этих выплат варьирует от 100 тыс. руб. до 1 млн руб., что составляет от 8 до 76,9 прожиточного минимума, а в квадратных метрах - от 2 до 20,4 м2. Фактически жизнь российских граждан не имеет высокой цены или ценности, и это еще один негативный аспект, мешающий нормально развиваться национальной системе здравоохранения: в условиях низкой ценности жизни расходы на здравоохранение не могут быть высокими. Таким образом, очевидно, что не только национальная система здравоохранения нуждается в организационных реформах, но нужна институционная реформа в сфере социальной и экономической политики государства. Но институционные реформы социальной и экономической политики должны стать отдельным предметом научных исследований. Заключение В рамках данной статьи предпринята попытка сформулировать основные положения по совершенствованию общественного здравоохранения в Российской Федерации в условиях цифровизации, а также с учетом текущих эпидемических реалий. Исследование показало, что эпидемия новой коронавирусной инфекции не только негативно влияет на состояние здоровья граждан России, но и маскирует многие организационные проблемы медицинской помощи населению, отвлекая на себя при этом значительный объем ресурсов - финансовых, материальных, интеллектуальных, трудовых, административных. Рост общей смертности населения в 2020 г. обусловлен прежде всего эпидемией и носит безусловно взрывной характер. В то же время смертность населения от новообразований за 2020 г. сократилась, но связано это не с ростом качества и эффективности медицинской помощи, но именно с отвлечением всех ресурсов на борьбу с SARS-COV-2. Многие граждане в течение 2020 и 2021 гг. ограничены в своих возможностях получения своевременной адекватной текущей медицинской помощи, что, вероятно, выразится во взрывном росте заболеваемости и смертности от онкологических и иных заболеваний в 2021 и 2022 гг. Кроме этого, следует понимать, что сельское население в этом вопросе более уязвимо, чем городское. Многие сельские поселения имели лишь фрагментарный доступ к многопрофильным высокотехнологичным медицинским услугам до эпидемии, а в период эпидемии даже такой уровень доступности медицинской помощи стал невозможным. Поэтому в сельской местности и тяжесть заболеваемости, и частота смертности от некоторых неинфекционных заболеваний выше, чем в городских условиях. Проблема заключается в том, что, во-первых, медицинские и научные организации, их сотрудники и различные эксперты, в том числе коллективные властные акторы, не имеют объективной, достоверной и полной медицинской статистики. Соответственно, в рамках представленной статьи изложены подходы к формированию медико-социального мониторинга на основе цифровизации национальной системы здравоохранения. Во-вторых, цикл или процесс оказания медицинской помощи населению не включает требований по оценке его эффективности в социально-экономических терминах. И в этом направлении предложена система KPI, которые позволят: -усовершенствовать технологии и организацию медицинской помощи, в том числе с использованием телемедицины; -провести таргетирование медико-социальной поддержки населения; -решить проблему рациональной оптимизации расходов на здравоохранение. В дальнейших своих исследованиях мы планируем раскрыть методологию расчета KPI в здравоохранении, а также предложить решения по обновлению модели организации медицинской помощи населению в российском здравоохранении. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. N. Puzin

The Federal State Budget Scientific Institution “The Federal Scientific Clinical Center of Reanimatology and Rehabilitology”

O. V. Sertakova

The Minzdrav of Moscow Oblast

P. V. Golyshko

The State Budget Institution of Health Care “The D. D. Pletnev Municipal Clinical Hospital of the Moscow Health Care Department”

M. N. Dudin

The Federal State Budget Institution of Science “The Institute of Market Problems of The Russian Academy of Sciences”

Email: dudinmn@mail.ru

References

Statistics