Full Text

Введение Проблема кризиса доверия в отечественном здравоохранении имеет свою предысторию. Еще в 1989 г. в рамках мониторинга «Комплексное изучение состояния здоровья населения», проведенного в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н. А. Семашко, было отмечено критическое (скептическое) отношение пациентов/граждан к системе здравоохранения в целом и медицинским работникам в частности [1]. В настоящее время проблема деформации взаимоотношений между пациентами и врачами становится все более актуальной и разрабатывается в категорийном поле не только медицинских, но также социологических, юридических, экономических и психологических наук [2]. Многие исследователи считают сложившуюся ситуацию драматической и видят причины углубления кризиса в навязывании негативного образа медицинского работника средствами массовой информации, различиях региональных медицинских программ, возрастающих требованиях со стороны населения к качеству и доступности медицинской помощи [3]. С сожалением следует признать, что недоверие пациентов к врачам - одна из самых острых проблем современного общества и здравоохранения, причем негативное отношение пациентов к медицинским работникам имеет широкое распространение не только в России, но и за рубежом [4, 5]. Причину противостояния между врачом и пациентом находят в излишнем «техницизме» медицины и дегуманизации отношений врач-пациент [6, 7]. Данные мониторинга, полученные Фондом общественного мнения при опросе 1500 респондентов старше 18 лет в 53 субъектах Российской Федерации в 2019 г., свидетельствуют о том, что не доверяют врачам и оценивают уровень их квалификации и профессиональных знаний как низкий 55% россиян. Такая убежденность является доминирующей мотивацией к самолечению для 21%, а к низкой комплаентности - у 48% опрошенных. Бюрократические барьеры при обращении за медицинской помощью (очереди, сложности оформления документов) представляются существенными для 18% респондентов [8]. Результаты проведенного нами в 2018-2019 гг. интернет-опроса, который был адресован гражданам/пациентам, согласуются с данными, приведенными в аналогичных исследованиях. На вопрос о наиболее «раздражающих» моментах при общении с врачом ответили 906 респондентов. Для 35,2% участников опроса первостепенным фактором стал низкий уровень воспринимаемой профессиональной квалификации. Каждый третий респондент был акцентирован на дефектах общения (равнодушии и грубости врачей при личных контактах), каждый четвертый в качестве основной причины недовольства отметил организационные проблемы медицинской организации, которые описываются общей претензией - длительностью ожидания при получении медицинской помощи [9]. Очевидно, что неудовлетворенность медицинской помощью пациентов, их родственников и законных представителей является основным источником конфликтных ситуаций, и крайняя степень недовольства проявляется не только в обращениях или жалобах в вышестоящие инстанции, но подчас и в агрессивных действиях по отношению к врачам [10]. На вопрос «Какие проявления агрессии со стороны пациента, его друзей и родственников по отношению лично к себе Вы испытывали в своей медицинской практике?», размещенный в сети Интернет в 2018-2019 гг., ответили 420 практикующих врачей. Каждый третий респондент отметил, что никогда в своей профессиональной жизни не сталкивался с проявлениями агрессивного поведения со стороны пациентов или их родственников. Вместе с тем на вербальном уровне проявление агрессии испытывали больше половины ответивших. Невербальные (физические) проявления агрессии, в том числе случаи харассмента, отметили около 18% респондентов [11]. Закономерно, что с проявлениями агрессии, т. е. формой поведения, нацеленного на оскорбление или причинение вреда, чаще всего сталкиваются специалисты, работающие в экстренных и неотложных ситуациях: врачи скорой медицинской помощи, приемных и реанимационных отделений стационаров, врачи-психиатры. Противостояние врачей и пациентов порой доходит до крайних форм и приводит не только к административной, но и к уголовной ответственности той или иной стороны, что нередко становится предметом гласности и активной реакции гражданского общества, законодательной власти и профессионального медицинского сообщества [12, 13]. В этих условиях остается за кадром ситуация в амбулаторном звене здравоохранения, которое принято считать «спокойным» с точки зрения крайних проявлений негативного отношения пациентов к медицинским работникам. Целью данного исследования было выявление реальной распространенности агрессивного поведения пациентов по отношению к практикующим врачам (с акцентом на первичном звене здравоохранения) и детализация подобных проявлений. Предполагалось, что врачи первого контакта (врачи общей практики / семейные врачи, участковые врачи-терапевты) в большей степени испытывают на себе негативную реакцию пациентов, чем врачи-специалисты амбулаторного звена. Материалы и методы Нами была разработана оригинальная анкета из 9 пунктов, сгруппированных в два раздела. В первый раздел вошли вопросы о формах проявленной пациентами агрессии, количестве эпизодов и предполагаемых причинах. Второй раздел касался оценки респондентами полученного морального или физического ущерба и предпринимаемых врачами ответных действий в случае агрессивного поведения пациентов. Условия опроса предполагали множественный выбор участниками предложенных вариантов ответов. В этом же опроснике дополнительно предлагалось ответить на вопрос, касающийся самооценки ощущения собственной безопасности (степени защищенности) на рабочем месте. Для этого врачам предлагалась 10-балльная шкала, в которой 1 балл соответствовал ответу «абсолютно не защищен», 10 баллов - «абсолютно защищен». Проведенное исследование носило добровольный и анонимный характер. Демографические данные анкеты включали пол, возраст, стаж работы, специальность и место работы респондентов. В опросе, который проводился в 2018-2019 гг. среди врачей Москвы и ближайшего Подмосковья, приняли участие 508 человек: 201 (39,6%) мужчина и 307 (60,4%) женщин. Средний возраст респондентов составил 39,9±12,5 года, врачебный стаж - 15,8±6,8 года. Основным местом работы для 221 респондента была поликлиника, для 186 - городская больница, для 101 - иные медицинские организации (научно-исследовательские институты, станции скорой помощи, диспансеры). Для статистической обработки данных использовали пакет программного обеспечения Statistica 12.0. Данные представлены в абсолютных, относительных и средних величинах, взаимосвязь показателей рассчитывалась при помощи коэффициента корреляции Спирмена, для оценки значимости различий показателей был применен критерий χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты исследования Полученные в результате опроса данные свидетельствуют, что лишь 96 (18,9%) опрошенных врачей никогда не встречались с проявлениями агрессии со стороны пациентов к себе лично, остальные 412 (81,1%) при выполнении профессиональных обязанностей отметили по отношению к себе эпизоды агрессивного поведения пациентов. За год, предшествующий опросу, 66 (16%) респондентов постоянно испытывали агрессию со стороны пациентов, затруднившись дать более детализированную количественную оценку подобным проявлениям, 85 (20,6%) врачей вспомнили 5 или более таких эпизодов, 176 (42,8%) - от 2 до 5 случаев, 85 (20,6%) - 1 случай. Между частотой случаев агрессии и стажем респондентов прослеживается прямая, средней силы, значимая корреляционная связь (ρ=0,47; р<0,05). В общей сложности респонденты указали 661 случай проявления агрессии со стороны пациентов. Более 80% всех проявлений агрессии ожидаемо приходились на вербальные варианты - от словесных оскорблений до высказывания угроз в адрес врача, что составило 272 (41,1%) и 260 случаев (39,3%) соответственно. Мягкое физическое насилие (захват отворотов халата, удержание рук и пр.) со стороны пациентов наши респонденты испытывали 74 (11,2%) раза. На физическую агрессию (удар, толчок, удушение) пришелся 21 (3,2%) случай, на угрозу оружием и харассмент - по 17 (2,6%). Мнение респондентов относительно причин агрессивного поведения пациентов распределилось следующим образом: из 618 полученных ответов 251 (40,6%) пришелся на выбор причины агрессии как проявления сформированных под воздействием имеющегося соматического заболевания характерологических особенностей пациентов. Еще 197 (31,9%) раз причиной агрессивного поведения пациентов названо предубеждение к врачам в целом, а в 29 (4,7%) случаях - личная неприязнь. Проявление агрессии пациентов вследствие объективных недостатков организации медицинской помощи было отмечено в 124 (20,1%) случаях. Лишь в 17 (2,7%) ответах причину некорректного поведения пациентов наши респонденты напрямую связали с допущенными ими самими ошибками в общении. На вопрос о возможном ущербе в результате некорректного поведения пациентов 153 (37,1%) респондента ответили, что это повседневное явление, не наносящее никакого вреда профессиональной или персональной репутации врача. Для остальных 259 (62,9%) участников исследования случаи агрессии не прошли бесследно. Моральный урон от перенесенных ими эпизодов агрессии отметили все 259 врачей. Более того, ущерб для собственной профессиональной репутации увидел каждый пятый (20,1%) из пострадавших респондентов; телесные повреждения были нанесены 10 врачам (3,9%). Представляет несомненный интерес анализ вариантов совладания наших пострадавших от агрессии 259 респондентов с имевшими место конфликтными ситуациями. В общей сложности они отметили 475 использованных вариантов реакции на агрессивное поведение пациентов. Чаще всего врачи выбирали путь самостоятельного улаживания конфликта, что было отмечено в 193 ответах (40,6%). В 95 (20%) случаях респонденты предпочли проигнорировать проявления агрессии. Результаты исследования выявили 69 (14,5%) случаев отказа врачей от оказания медицинской помощи пациентам, проявившим агрессию. Лишь в 63 (13,3%) случаях респонденты обратились к руководству своей медицинской организации, а 47 (9,9%) написали заявление в суд для разрешения конфликтной ситуации. Обращает на себя внимание, что предложенный в анкете вариант ответа «обратился в профессиональную ассоциацию» не выбрал ни один респондент. Согласно 439 ответам 412 респондентов варианты реакции самих пациентов на проявление агрессии по отношению к врачам распределились следующим образом: на первом месте стоит отрицание самого факта агрессии - 205 (46,7%) ответов; на устные извинения от пациентов пришлись 148 (33,7%) ответов, прекратили общение с врачом без каких бы то ни было объяснений 42 (9,6%) пациента, обвинили врача в провоцировании агрессивного поведения 23 (5,2%) пациента; предложили материальную компенсацию 5 (1,1%), на другие варианты пришлось 16 (3,7%) ответов. На следующем этапе анализа полученных результатов сравнивали распространенность и проявления агрессивного поведения пациентов по отношению к врачам в амбулаторном звене. Выдвигаемая на старте исследования гипотеза о том, что участковые терапевты и врачи общей практики подвергаются большему агрессивному воздействию со стороны пациентов, чем врачи-специалисты, не нашла подтверждения. Напротив, при сравнении врачей-специалистов амбулаторного звена (68 человек) и врачей первого контакта (153 человека) было показано, что значимо чаще (рm0,05) подвергаются агрессивному воздействию именно врачи-специалисты, которые в амбулаторном звене зачастую являются для пациента последней надеждой на улучшение состояния, коррекцию недостаточно эффективного лечения, назначения льготных лекарственных препаратов, дополнительные обследования и, наконец, направление на госпитализацию [14]. Ситуация, в которой пациент после долгожданной консультации не получает удовлетворения от оказанной помощи, может явиться главной причиной агрессии против врача-специалиста поликлиники. Результаты нашего исследования подтверждают, что врачи не чувствуют себя в безопасности на рабочем месте. По предложенной 10-балльной шкале и врачи общей практики (участковые терапевты), и врачи-специалисты оценивают свою безопасность невысоко (М=5,4±2,5, Ме=5). При этом одинаковые результаты наблюдаются в группах врачей вне зависимости от пола, врачебного стажа, а также специальности и условий оказания медицинской помощи. Обсуждение В настоящее время расширяется спектр научных работ, направленных на изучение агрессии пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Результаты подобных исследований однозначно показывают достаточно высокий уровень подозрительности, раздражительности, враждебности пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми, онкологическими, ревматическими, дерматологическими заболеваниями, проявления вербальной и физической агрессии со стороны таких пациентов также не являются редкостью [15, 16]. Авторы обращают внимание на значение феномена агрессии в качестве диагностического признака и предиктора тяжести течения заболеваний [16]. Восприятие агрессивности как проявление основного соматического заболевания в ряду иных болезненных ощущений и реакций конкретного пациента согласуется с мнением наших респондентов. Косвенно можно предполагать, что врачи, придерживающиеся такой позиции, более склонны проявлять эмпатию и воспринимать некорректное поведение пациентов по отношению к себе как следствие истощающего хронического недомогания, нежели необоснованной личной неприязни. Привлекает внимание тот факт, что для решения конфликтных вопросов с пациентом ни один медицинский работник не обратился в профессиональную ассоциацию. Подобный тренд был зафиксирован в более ранних наших исследованиях, когда было отмечено резкое снижение доверия практикующих врачей к профессиональным ассоциациям [17]. Вместе с тем распространенность агрессивного поведения пациентов по отношению к врачам и связанный с этим явлением моральный ущерб не могут не сказываться на профессиональной репутации врача, привлекательности медицины как сферы деятельности для молодого поколения и на доверии населения к системе здравоохранения в целом. Следует признать, что на сегодняшний день остается нерешенной проблема правовой защищенности медицинского персонала от неоправданной агрессии пациентов, несмотря на то что соответствующие поправки регулярно выносятся медицинским сообществом на рассмотрение законотворцев. Ряд отечественных исследований наглядно показывает, что врачи и другие медицинские работники хотели бы чувствовать себя более защищенными на рабочем месте, получать актуальную информацию о своих правах и ответственности пациентов, в отдельных случаях врачами высказывается мнение о необходимости владеть некоторыми способами самозащиты [18]. Заключение Врачи подвергаются агрессии значительно чаще, чем принято считать, предпочитая скрывать подобные инциденты. Самыми распространенными формами агрессии являются словесные оскорбления, физическая агрессия также имеет место. Причиной некорректного поведения пациентов врачи в большинстве случаев считают характерологические особенности, сформировавшиеся под влиянием хронической соматической патологии, значительно реже причину агрессии видят в собственном неверном поведении по отношению к пациенту. На наш взгляд, врачи амбулаторного звена не готовы к проявлениям агрессии со стороны пациентов, следовательно, распознавание потенциально агрессивного поведения, применение превентивных мер и методик управления конфликтами является важнейшим навыком, который необходимо отрабатывать со студенческой скамьи и далее на рабочем месте с учетом специфики медицинской организации. В приватных беседах абсолютное большинство наших респондентов поддерживают введение уголовной ответственности за агрессивное поведение по отношению к врачам, объясняя это тем, что врачи должны быть защищены, чувствовать себя в безопасности и оставаться в профессии, а ответственное поведение пациентов должно стать цивилизованной нормой взаимоотношений с врачами. Пандемия коронавирусной инфекции немало способствовала героизации медицинских работников. Отрадно, что ставшая популярной в средствах массовой информации тематика борьбы с новым коронавирусом привела к изменению тональности соответствующих публикаций с негативной на скорее позитивную. Отдавая должное медицинским работникам, оказавшимся на переднем крае борьбы с пандемией, не следует забывать врачей первичного звена здравоохранения, которые продолжают свою тяжелую повседневную работу по оказанию помощи пациентам. Изучение проблем взаимодействия врача с пациентом остается актуальной задачей, напрямую связанной с оказанием качественной медицинской помощи населению при любых обстоятельствах. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. G. Deriushkin

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education “The A. E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of Minzdrav of Russia

Email: dvg@koziz.ru

O. A. Gatsura

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education “The A. E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of Minzdrav of Russia

S. V. Gatsura

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education “The A. E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of Minzdrav of Russia

References

Statistics