Full Text

Введение Высокий уровень развития здравоохранения, способность медицинских организаций оказывать доступную и качественную помощь населению являются ключевым залогом оздоровления социальной обстановки в стране, поддержания здоровья нации в целом. Однако объективный анализ современного состояния медицины России позволяет говорить о наличии нерешенных проблем в данной сфере. На протяжении последних лет в силу определенных внешнеэкономических и внешнеполитических обстоятельств, приведших к сокращению поступлений доходов в государственную казну, исполнительная власть ищет возможности уменьшения уровня социальной нагрузки на бюджет. В здравоохранении сделана ставка на развитие рынка платных медицинских услуг. На наш взгляд, существует два способа решения поставленной руководством федеральной исполнительной власти задачи. Первый сценарий предусматривает бесконтрольное распространение платных услуг здравоохранения, широкое вовлечение в данный процесс государственных лечебно-профилактических учреждений. Воплощение в жизнь соответствующего варианта обернется снижением доступности медицинской помощи для основной массы россиян. Следствием развития данных процессов в нашей стране стало достижение крайне неблагоприятного соотношения между бюджетными расходами на медицину и затратами населения. Соответствующий показатель в России приблизился к 40%, в то время как в развитых странах вклад населения не превышает 25% [1]. Альтернативный сценарий предусматривает разделение ответственности за состояние здоровья населения между государством и гражданами с помощью обеспечения параллельного функционирования государственных и частных организаций здравоохранения. Вопрос стоит о создании условий для конкуренции организаций, предоставляющих медицинские услуги на бесплатной и на коммерческой основе. На этом основании возрастает актуальность стимулирования вовлечения предпринимательства в сферу здравоохранения. Материалы и методы В процессе анализа состояния негосударственного сектора в медицине и оценки перспектив его развития использовались нормативно-правовые акты, материалы отечественных и зарубежных специалистов, руководителей коммерческих медицинских организаций, интернет и другие источники. Результаты исследования Данные развития отечественного рынка услуг здравоохранения свидетельствуют, что к началу 2010-х годов доля частных клиник от общей численности учреждений здравоохранения достигла 5-7% [2]. Это существенно ниже аналогичных показателей в развитых странах. По оценкам специалистов, доля частных медицинских клиник и центров в Израиле от общего количества лечебно-профилактических учреждений составляет 12%, в странах Европейского союза - 15%, в США - 20% [3]. По оценкам ученых, из 30 тыс. частных медицинских организаций к оказанию государственных услуг здравоохранения в указанный период было привлечено лишь 183 клиники. В то же время в большинстве зарубежных стран (в Канаде, Франции, Германии, Италии) медицинские услуги населению оказывают как государственные, так и некоммерческие и частные организации [4]. На протяжении последних лет наблюдалось увеличение количества частных медицинских организаций в России. Только за 2018 г. оборот отечественного рынка услуг здравоохранения возрос на 11,6% по сравнению с 2017 г., достигнув 3063,3 млрд руб. [5]. Одновременно, с нашей точки зрения, изложенные показатели не свидетельствуют о решении задачи привлечения частных инвестиций в медицину. Во-первых, некоторые исследователи отмечают, что государственная статистика «не собирает полную информацию о деятельности частных медицинских организаций, только фрагментарную» [6]. Мы не располагаем достоверными данными о том, о каких конкретно частных медицинских организациях идет речь: об индивидуальном предпринимательстве, о малом бизнесе, о крупных компаниях. Во-вторых, в течение последних лет наблюдалось увеличение числа частных медицинских организаций в городах, в то время как в сельской местности насчитывались «единичные случаи создания частных клиник» [6]. Так, в 2014 г. насчитывалось 166 частных больничных организаций, но только четыре частные клиники функционировали на селе [6]. В-третьих, анализ структуры рынка услуг здравоохранения показывает, что предпринимательство в данной сфере охватывает такие ее подразделения, как страховая медицина, диагностический и лечебный бизнес, клинические лаборатории, стоматологическая помощь, кожно-венерологические клиники. Частная медицина охватывала весьма ограниченный сегмент услуг здравоохранения. Как правило, коммерческие организации функционировали в стоматологии, в урологии, в гинекологии [6]. Так, в 2018 г. 56,8% оборота российского медицинского рынка приходилось на сектор обязательного медицинского страхования (ОМС), по 15,8% - на секторы «бюджетного финансирования и кассовых платежей», 6,7 и 4,9% - на теневой сектор и на сегмент добровольного медицинского страхования (ДМС) [5]. Одновременно не наблюдается существенного притока частных инвестиций в остальные подразделения здравоохранения, развитие которых может способствовать упрощению внедрения новых методов предупреждения заболеваний, усилению контроля за здоровьем общества. В целом, несмотря на наличие определенных позитивных сдвигов, ситуация в рассматриваемой нами области не претерпела кардинальных изменений. Исследователи полагают, что в настоящее время «в отношении предоставляемых медицинских услуг частное здравоохранение не конкурирует с государственным здравоохранением», а лишь дополняет его либо «выполняет роль альтернативы» [6]. Какие направления здравоохранения являются в настоящее время наиболее перспективными? С точки зрения специалистов, активизация частной инициативы в области медицины должна быть реализована «не столько в традиционных направлениях лечебно-оздоровительной деятельности, сколько в сфере профилактики и реабилитации», в сфере электронного здравоохранения (eHealth) [7, 8]. Возможности цифровизации самым положительным образом сказались на развитии здравоохранения, открыв для него новые перспективы в области развития электронного здравоохранения. Отечественные исследователи в своих разработках учитывали зарубежный опыт развития данной подотрасли здравоохранения, ведущим исследователем которой признается американский социолог и почетный профессор Стэндфордского университета Р. Скотт. Согласно его работам, при рассмотрении структуры электронного здравоохранения выделяется четыре основных компонента: медицинская информатика, телемедицина, система дистанционного обучения (E-learning), электронная коммерция (E-commerce) [9]. Анализ работ зарубежных исследователей позволяет сделать вывод о том, что медицинская информатика подразделяется на два основных компонента, причем задачей первого становится формирование формализованных и взаимоувязанных массивов данных, основной частью которых являются истории болезней пациентов, данные диагностических исследований и полученные заключения специалистов. Вторым компонентом и инфраструктурной основой медицинской информатики является вычислительная техника нового поколения в комплексе с телекоммуникациями, предполагающими возможности телеконференций, стрим-трансляций и хостинг-видеофайлов. Развитие данных компонентов идет очень интенсивно за счет растущих технологических возможностей и роста государственных инвестиций в данную сферу. Компонентой, обеспечивающей взаимодействие медицинских организаций с финансово-экономическим сектором, является электронная коммерция. Здесь делается акцент в первую очередь на бюджетировании и взаимозачетах между бюджетами различного уровня за оказание медицинских услуг, уделяется внимание вопросам администрирования. В развитых странах именно данный сектор наиболее активно взаимодействует со страховыми компаниями и стимулирует развитие финансовых расчетов в области здравоохранения. Одним из направлений электронного здравоохранения является телемедицина. В России уже существует несколько стартапов, работающих с применением телемедицинских технологий: ONDOC, Яндекс. Здоровье, Онлайн Доктор, Доктор рядом, телемедицинский сервис SmartMed. Данные медицинские организации являются основными игроками на рынке в сегменте телемедицинских услуг в секторе частного здравоохранения в России. Эпидемия коронавируса COVID-19 придала мощный импульс развитию и внедрению телемедицины в России и во всем мире. По прогнозу VEB Ventures (венчурная компания ВЭБ.РФ - государственная корпорация развития), объем инвестиций в российские телемедицинские компании в 2020-2025 гг., возможно, увеличится до 96 млрд руб. с 1,5 млрд руб. по итогам 2019 г. [10]. Безусловно, следует отметить, что стимулирующим фактором, облегчающим дальнейшее развитие телемедицины и упрощающим взаимодействие со всеми контрагентами, является отношение врачей к применению телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи. «Высшая школа экономики» (ВШЭ) и компания МТС провели совместное исследование по применению телемедицинских технологий для совершенствования организации медицинской помощи. В рамках данного исследования был проведен опрос сетью клиник МЕДСИ и исследовательским подразделением DoctorIndex (сеть «Доктор на работе»), показавший, что около 90% пациентов готовы пользоваться современными технологиями и почти 80% врачей согласны с необходимостью информатизации в здравоохранении и положительно относятся к оказанию медицинской помощи с применением телемедицинских технологий [11]. Обсуждение С целью повышения экономической и социальной эффективности функционирования национальной системы здравоохранения активизация инициатив бизнеса должна реализовываться прежде всего в сфере профилактики и реабилитации пациентов. Следует согласиться с мнением исследователей, что в настоящее время предпринимательская инициатива должна быть направлена как на создание «программного и аппаратного обеспечения для телеметрии показателей здоровья потребителей», так и на создание «программных приложений для online консультирования экстренных и срочных случаев, с которыми обращаются потребители» [7]. Содействие развитию данного компонента здравоохранения позволит не только выявлять в своевременном порядке признаки заболеваний, контролировать показатели здоровья, но и уменьшить уровень нагрузки «на службы скорой медицинской помощи и госпитальный сегмент» [7]. Следовательно, новые возможности должны быть открыты перед предпринимателями, способными предложить потребителям «новую форму оказания медицинских услуг» с помощью использования «современных цифровых технологий» и «развитой системы интегрированных коммуникаций» [7, 8, 12]. Вышеизложенные обстоятельства ставят на повестку дня вопрос о принятии государством комплекса мер, направленных на стимулирование развития предпринимательства в здравоохранении, на создание условий, благоприятствующих притоку частных инвестиций в данную сферу. В то же время следует отметить, что решение данной задачи требует разработки продуманных мер, призванных создать благоприятные условия для деятельности частных медицинских организаций, гарантирующих получение прибыли, с одной стороны, и одновременно не допустить злоупотребления коммерческих организаций, способных нанести ущерб пациентам, обществу в целом,- с другой. В связи с этим представляется обоснованным функционирование организаций в области здравоохранения (независимо от форм собственности) на основе государственного лицензирования. Тем не менее сформировавшийся порядок лицензирования деятельности частных организаций в медицине порождает множество административных барьеров, блокирующих приток малого и индивидуального предпринимательства в здравоохранение, усложняющих функционирование действующих коммерческих организаций. Исследователи, а также руководители медицинских компаний делают акцент на влияние противоречивых положений законодательства на увеличение правовых рисков занятия бизнесом в данной сфере. Уязвимое положение предпринимательства в здравоохранении во многом обусловлено «отсутствием четкости в некоторых законах, противоречивыми постановлениями правительства» [13]. По мнению канд. мед. наук, главного врача, генерального директора ЗАО «КардиоКлиника», советника руководителя Федеральной антимонопольной службы (ФАС) РФ Н. С. Алексеевой, конкретные поручения президента по поддержке малого и индивидуального бизнеса в медицине «не могут быть выполнены в связи с принятием расплывчатых решений недостаточно компетентными или введенными в заблуждение исполнителями» [13]. На наш взгляд, дело не ограничивается наличием административных барьеров, препятствующих притоку частных инвестиций в медицину. Трудности развития малого и индивидуального предпринимательства в здравоохранении обусловлены наличием факторов, препятствующих функционированию бизнеса в масштабах всей страны в целом. К экономическим причинам неразвитости малого и среднего предпринимательства исследователи относят отсутствие налогового стимулирования инвестиций в целом [14], постоянно увеличивающиеся цены на сырье и высокие ставки по кредитам [15]. Все перечисленное приводит к нехватке у коммерческих организаций денежных средств на развитие и совершенствование своей деятельности. Вполне понятно, что все это отражается на положении негосударственного сектора экономики в области здравоохранения. Следовательно, разработка основ новой тарифной, денежно-кредитной и налоговой политики является одним из ключевых условий развития предпринимательства, сосредоточенного в здравоохранении. Она должна включать реализацию мер, связанных и с формированием механизма льготного кредитования, осуществляемого «уполномоченными кредитными организациями при государственной поддержке» [2], и с предоставлением налоговых льгот при условии выполнения участниками рынка социальной миссии [16]. В настоящее время в РФ реализуется Национальный проект «Малое и среднее предпринимательство и поддержка индивидуальной предпринимательской инициативы» (сроки реализации - 2019-2024 гг.), мероприятия которого направлены на экономическую поддержку представителей бизнеса [17]. На реализацию национального проекта планируется выделить 481,5 млрд руб. В целях поддержки малого и среднего предпринимательства установлены фиксированные ставки по кредитам в размере 3,5% для малых предприятий, 3% - для средних предприятий, увеличены верхние границы размеров кредитов на инвестиционные цели с 1 млрд руб. до 2 млрд руб. во всех отраслях экономики. Предполагается, что благодаря данным изменениям кредитные ресурсы станут доступнее для субъектов малого и среднего бизнеса. Целесообразно, на наш взгляд, в первоочередном порядке все меры поддержки сосредоточить на социально ориентированном (медицинском) бизнесе. Содействуя развитию бизнеса в медицинской отрасли, следует внести определенные коррективы и в существующие формы реализации государственно-частного партнерства. Суть этих изменений должна заключаться в переносе акцента со строительства инфраструктурных объектов на создание и реализацию проектов «по обеспечению физической и экономической доступности медицинской помощи» [7] с использованием телемедицины. Сегодня существуют все предпосылки для проведения в жизнь данной идеи. Современная система здравоохранения находится «на перекрестке интересов государства и бизнеса» [14]. Так, государство стремится к уменьшению экономических потерь, к сокращению трудовых ресурсов, к повышению эффективности в использовании бюджетных средств, а бизнес - к минимизации расходов, к снижению издержек, к «увеличению доступности трудовых ресурсов» [14]. Специалисты полагают, что именно на стыке перечисленных интересов государственно-частное партнерство в области медицины должно получить развитие. Заключение Принятие мер, связанных с упорядочением условий лицензирования медицинских коммерческих организаций, с предоставлением им льготных кредитов, налоговых преференций по перспективным направлениям (телемедицина), с использованием форм государственно-частного партнерства в сфере профилактики и реабилитации пациентов, способствовало бы развитию предпринимательства в здравоохранении. Продуманная реализация перечисленных предложений будет способствовать уменьшению нагрузки на государственный бюджет, появлению у каждого гражданина Российской Федерации реального выбора пользования медицинскими услугами, предоставляемыми как государственными организациями на бесплатной основе, так и предпринимательским сектором на платной. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. E. Kobyatskaya

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

Email: economist09@bk.ru

T. N. Zhilina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

References

Statistics