Full Text

Введение В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения, здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Возрастающий интерес в последние годы к изучению показателей качества жизни (КЖ) объясняется тем, что эти показатели в большей степени позволяют оценить состояние здоровья популяции в целом и могут стать подспорьем при оценке эффективности лечения различных заболеваний, в том числе и у кардиологических пациентов. Оценка КЖ - важная составляющая, которая определяет здоровье. КЖ - это совокупность факторов, которые определяют физическое, психологическое, эмоциональное и социальное состояние больного, основанных на его субъективном восприятии [1, 2]. Цель исследования - проанализировать параметры КЖ больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в Челябинской области. Обзор литературы. КЖ в настоящее время все чаще становится предметом изучения у больных кардиологического профиля. Традиционные критерии эффективности лечения, такие как физикальные методы обследования, а также лабораторные и инструментальные методы исследования, не позволяют оценить самочувствие пациента и его функционирование в повседневной жизни, т. е. оценить его КЖ. Может возникнуть вопрос о необходимости и практичности измерения исходного уровня КЖ пациентов в дополнение к традиционным клиническим исследованиям. Есть несколько причин, почему показатель физической деятельности может рассматриваться как инструмент для предоперационной оценки риска летальности после кардиохирургических операций. Во-первых, оценка физического компонента представляет собой независимую оценку факторов риска смертности после операции на сердце. Во-вторых, SF-36 - это неинвазивное измерение состояния пациента. Все ранее установленные факторы риска являются или результатами тестов (в том числе инвазивных), или результатом субъективного мнения врача. Использование полученных данных по опроснику, который так или иначе предсказывает операционную летальность, показывает, что пациенты по сути могут помочь в оценке своих факторов риска [1-4]. Определение предоперационной оценки физического компонента может быть полезным при консультировании пациентов в сочетании с традиционными клиническими исследованиями. Например, если пациент подвергается умеренному риску летального исхода от операции, основанному на традиционных клинических исследованиях, он может отказаться от операции в том случае, когда известно о дополнительном риске смерти, основываясь на низком балле SF-36. Альтернативно, пациент с сопутствующей патологией, но хорошим показателем физической деятельности может считаться лучшим кандидатом по сравнению с аналогичным пациентом с более низким показателем этой шкалы. Более того, возможно, что пациентам с низкими показателями шкалы физической деятельности в предоперационном периоде потребуется дополнительные клинические исследования или терапия, которые будут способствовать улучшению данного показателя [1, 2]. Необходимость исследования КЖ пациентов с ИБС продиктована следующими причинами: уровень заболеваемости ИБС и смертности от нее неуклонно растет; кроме того, в большинстве случаев ИБС развивается у людей трудоспособного возраста и диктует необходимость динамического наблюдения и адекватно подобранной терапии в течение всей жизни [5]. Уровень смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в нашей стране, по данным за июль 2018 г., составляет 46,6% в структуре общей смертности. ИБС - основная причина смертности от БСК: 322,1 случая на 100 тыс. населения [6, 7]. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению стабильной ИБС ставят перед лечащим врачом две основные задачи: улучшение кардиального прогноза и повышение уровня КЖ больных ИБС [7, 8]. Аналогичные задачи в лечении ИБС ставят отечественные рекомендации. Стоит отметить немаловажный факт, что на КЖ пациентов во многом влияет доступность медицинской помощи на региональном уровне. По данным официальных источников, в 2016 г. уровень заболеваемости БСК по обращаемости в сравнении с 2013 г. в Российской Федерации (РФ) вырос на 4,5% (с 27 621 до 28 251,7 случая на 100 тыс. населения). Уровень смертности от БСК за указанный временной промежуток снизился на 11,7%, до показателя 616,4 на 100 тыс. населения. Достижение этих показателей стало возможным в результате укрепления материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), повышения профессионального уровня персонала ЛПУ, оптимизации маршрутизации пациентов, выбора метода лечения, включая оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Согласно Стратегии развития здравоохранения на 2015-2030 гг. основным направлением является обеспечение населения ВМП [6, 7, 9]. Материалы и методы В исследовании приняли участие 830 пациентов с ИБС. Медико-социальная характеристика, оценка условий и образа жизни больных ИБС, субъективная оценка больными КЖ оценивались с помощью анкеты. Сбор данных осуществлялся путем анкетирования, участники исследования были информированы как о целях исследования, так и об использовании результатов. Данная анкета была разработана по методике составления анкет, предложенной Ю. П. Лисицыным, дополненной русскоязычным опросником SF-36. Анкета была утверждена на заседании этического комитета ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (выписка из протокола заседания этического комитета ФГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России от 25.02.2015 г.). Анкета состоит из 120 открытых, закрытых и полузакрытых вопросов. Таким образом, респондент имеет возможность либо выбрать наиболее предпочтительный ответ среди предложенных вариантов ответа, либо предложить собственный вариант ответа. Все полученные ответы были изучены и подвергнуты анализу. КЖ исследовали, используя русифицированный опросник Medical Outcomes Study Form (SF-36) [2-4]. Данный опросник состоит из 36 вопросов, которые разделены на 8 шкал, каждая шкала оценивается от 0 до 100, чем ближе показатель к 100, тем КЖ выше, чем ближе показатель к нулю, тем, соответственно, ниже. С помощью опросника становится возможным оценить физическую деятельность (PF), ролевую деятельность (RP), интенсивность боли (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE) и психическое здоровье (MH). Все шкалы сгруппированы в два показателя: физический и психологический компоненты здоровья. По результатам тестирования проводилась оценка показателя КЖ в процентах: от 0 до 20% - низкий; от 21 до 40% - пониженный; от 41 до 60% - средний; от 61 до 80% - повышенный; от 81 до 100% - высокий. Все 830 анкет подверглись статистической обработке, при этом все респонденты были распределены на четыре территориальные группы. К первой территориальной группе относятся жители г. Челябинска (n=290), ко второй - жители городов Магнитогорск, Златоуст, Миасс, Троицк, Кыштым (n=243), к третьей - жители других городов (n=199), к четвертой - жители сельских населенных пунктов (n=98). Анкеты, содержащие неполные или нечеткие ответы на поставленные вопросы, были исключены. Таким образом, на этапе статистической обработки были изучены и проанализированы 830 единиц наблюдения и 99 600 единиц информации. Статистическая обработка данных была произведена с использованием персонального компьютера при помощи пакета статистических программ Statistica 6.1. Для оценки межгрупповых различий по качеству жизни применялся t-критерий Стьюдента, так как показатели опросника SF-36 имеют нормальное распределение. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) был принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде средних величин и стандартных отклонений. Результаты Был проведен анализ показателей уровня КЖ больных ИБС, являющихся жителями Челябинской области. КЖ оценивалось по показателям физического (39,5±0,4 балла) и психологического (38,0±0,4 балла) компонентов. Был проведен сравнительный анализ оценки КЖ в зависимости от принадлежности больного ИБС к той или иной территориальной группе. При этом были выявлены некоторые закономерности. Было определено, что показатель физического функционирования (PF), отражающий физическое состояние, в той или иной степени ограничивающее физическую активность пациента, составляет 56,5±1,04 балла. Уровень ролевой деятельности (RP) составил 42±1,4 балла. Он отражает обратную зависимость между физическим состоянием больного и его повседневной деятельностью: чем ниже уровень шкалы, тем выше степень ограничения повседневной деятельности. Шкала интенсивности боли (BP) демонстрирует степень ограничения активности пациента болевым синдромом как в домашних условиях, так и вне дома. Данный показатель составил 50,6±0,9 балла. Уровень общего состояния здоровья (GH) в среднем по области был оценен пациентами в 48,4±0,6 балла. Показатель шкалы жизненной активности (VT) больных ИБС составил 50,2±0,7 балла. Уровень социального функционирования (SF), определяющий степень влияния физического или эмоционального состояния пациента на его социальную активность, составил 60,1±0,8 балла. Показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), составил 46,2±1,4 балла. Этот показатель демонстрирует зависимость работоспособности от эмоционального состояния пациента. Уровень шкалы, отражающей психическое здоровье (МН), равнялся 54,2±0,6 балла. Определение уровня шкалы физического функционирования (PF) осуществляется пациентами субъективно по возможности постоянного выполнения ими физической нагрузки. При оценке значений шкалы РF наивысший показатель КЖ, превышающий среднеобластной показатель, был выявлен у больных второй территориальной группы и составил 60,8±2,1 балла. При этом уровень шкалы PF в четвертой территориальной группе составил 54,9±2,8 балла, в первой - 54,7±1,7 балла, в третьей - 54,7±2,1 балла, что ниже усредненного показателя по области (p<0,01 для всех групп). Субъективная оценка пациентами степени ограничения повседневной деятельности определяет уровень шкалы ролевого функционирования (RP). При этом чем ниже показатель данной шкалы, тем в большей степени физическое состояние больных ИБС ограничивает их повседневную деятельность. Областной показатель шкалы RP равнялся 42 баллам (p<0,01). Во второй и четвертой территориальных группах показатель шкалы ролевого функционирования статистически значимо превышал значение среднего показателя по области (51,5±2,7 и 51,2±4,1 балла соответственно). В первой и третьей группах (35,2±2,3 и 35,7±2,7 балла соответственно) отмечалось более выраженное ограничение повседневной физической активности (p<0,01). Оценка болевого синдрома, приводящего к ограничению деятельности человека, проводилась по шкале интенсивности боли (Brief Pain - BP). Низкий показатель свидетельствует о значительном ограничении физической активности из-за имеющегося болевого синдрома у больных с ИБС. При анализе данной выборки пациентов были получены следующие результаты: у второй группы больных ИБС менее выражен болевой синдром (по шкале ВР 54,2±1,7 балла) и больше всего уровень боли в первой (48,9±1,5 балла) и третьей (48,6±1,7 балла) группах, тогда как результаты в четвертой группе занимают промежуточное положение (50,3±2,4 балла). Также всем пациентам предлагалось дать субъективную оценку своему состоянию здоровья. Для этого нами использовалась шкала общего здоровья (General Health Scale - GH). Результаты, согласно данному опроснику, интерпретируются следующим образом: чем ниже полученный балл, тем ниже больные оценивают состояние своего здоровья. В ходе исследования были получены высокие результаты во второй (50,6±1,1 балла) и первой (49,0±1,1 балла) группах, это указывает на то, что пациенты из данных групп оценивают свое состояние здоровья как удовлетворительное, и ниже оценивают уровень своего здоровья больные ИБС в третьей (45,9±1,2 балла) и четвертой (46,3±2,0 балла) группах. Шкала жизнеспособности (Vitality - VT) используется для рассмотрения степени приспособленности больных ИБС к повседневной жизни: чем ниже значение шкалы, тем ниже жизненная активность пациентов. После обработки данных были получены следующие результаты: статистически значимо выше уровень VT больных во второй (52,3±1,2 балла) и четвертой (51,2±2,0 балла) группах, в то же время уровень VT в первой (48,6±1,2 балла) и третьей (49,4±1,3) группах ниже среднеобластного уровня. Оценка влияния физического и эмоционального состояния на социальную активность производится по шкале социального функционирования (Social Functioning - SF): низкие баллы говорят о выраженных ограничениях социальной активности больных. В ходе исследования было выявлено, что наиболее высокие показатели во второй группе, что говорит о высокой социальной активности данных пациентов (61,1±1,6 балла), тогда как в первой (59,1±1,5 балла), третьей (60,1±1,6 балла) и четвертой (60,9±2,1 балла) группах были получены значения ниже среднеобластного уровня. По шкале эмоциональной составляющей (RE) можно увидеть субъективную оценку больным влияния его эмоционального состояния на физическую активность. Между данными аспектами жизни больного существует обратная зависимость, т. е. чем ниже этот показатель, тем выше ограничение физической активности больного. Ниже средних областных значений эмоциональная составляющая в первой (41,4±2,5 балла) и третьей (41,1±2,9 балла) группах (p<0,01). Выше показатели по данной шкале (RE) у больных ИБС во второй (52,2±2,7) и четвертой группах (55,6±4,0; p<0,01). Помимо субъективной оценки общего состояния своего здоровья, исследуемым было предложено оценить состояние своего психологического статуса на основе шкалы психического здоровья (Mental Health - MH). Чем выше значения по этой шкале, тем ближе пациент находится к состоянию душевного комфорта. Наиболее высокие показатели шкалы (p<0,01) во второй (55,2±1,0), третьей (55,5±1,1) и четвертой (56,0±1,9) группах. Наибольший психоэмоциональный дискомфорт испытывают больные ИБС первой группы (51,9±1,2; p<0,01). Таким образом, была дана комплексная оценка как физическому, так и психологическому компонентам здоровья. По результатам опроса нами были выявлены статистически значимые высокие значения у больных ИБС второй (41,1±0,7) и третьей (41,3±0,8) групп при оценке физической составляющей и ниже среднеобластного показателя в первой (37,9±0,6) и четвертой (36,7±1,2) группах. Аналогичные результаты были получены в ходе рассмотрения показателей психологического комфорта пациентов: статистически значимо выше у больных ИБС второй (39,0±0,7) и третьей (40,2±0,9) группы и ниже среднеобластного показателя в первой (36,5±0,7) и четвертой (35,6±1,4) группах. Также немаловажной частью исследования было рассмотрение медико-социальных характеристик обследуемой группы, а именно - больных ИБС в Челябинской области. Наиболее значимые характеристики нашей выборки: преобладание лиц в возрасте старше 40 лет (85%), 42,5% обследуемых имеют среднее специальное, а 27,6% - высшее образование, у 64,9% доход на одного члена семьи составляет менее 10 тыс. рублей, у 4,2% нет постоянного источника дохода; кроме того, была установлена низкая мотивация на здоровье, так как, согласно полученным результатам, лишь 19,6% считают ценностью здоровье. Также нами была рассмотрена распространенность основных фактор риска ССЗ внутри обследуемой группы по сравнению с населением, прошедшим диспансеризацию. Такой анализ выявил высокую распространенность факторов риска ИБС у респондентов по сравнению со всем населением. Так, в исследуемой выборке курение распространено в 2,6 раза больше, чем среди населения области в целом, гиподинамия - в 2,5 раза, дислипидемия - в 4,6 раза, артериальная гипертензия - в 3,8 раза, избыточная масса тела и ожирение - в 3,5 раза, стресс - в 8,1 раза, нерациональное питание - в 1,3 раза [10]. Кроме факторов риска, немаловажную роль в распространенности сердечно-сосудистой патологии, в том числе и ИБС, играют доступность и качество оказываемой медицинской помощи. Мы провели анализ показателей, характеризующих данные компоненты медицинской помощи, такие как кратность посещений врача, нахождение на учете по поводу заболевания, прохождение медицинских осмотров, а также субъективная оценка пациентами организации медицинской помощи в лечебном учреждении. Кратность посещения больными лечебного учреждения составила в 22,0% случаев 1 раз в месяц и в 20,2% случаев 1 раз в 2-3 мес, причем в общей сложности меньше половины пациентов (42,5%) обращаются всегда в случае заболевания. Среди всех обследуемых 90,6% респондентов утверждают, что наблюдаются в медицинской организации, причем 78,1% - по месту жительства у своего участкового терапевта, только 52,7% ежегодно проходят медицинский осмотр. Если есть ухудшение в состоянии здоровья, 70,1% опрошенных предпочитают лечиться в условиях стационара, так как считают, что при госпитализации «качество лечения лучше» (74,5%), при этом 34,8% пациентов уверены, что успех в лечении напрямую связан с врачом, оказывающем медицинскую помощь, тогда как только 16,6% считают, что все зависит от самого человека, больше половины (61,9%) полностью доверяют своим врачам. Кроме того, пациентам был задан вопрос, какие основные проблемы они могли бы выделить при оказании медицинских услуг. В ходе опроса было выявлено, что для подавляющей доли пациентов наличие очередей вызывает наибольший дискомфорт (61,6%), также были отмечены неудобный график работы врачей поликлиники (38,8%), затруднения при получении талона на прием (21,8%), далекое расположение поликлиники (12,4%), причем 17,6% опрошенных тратят более 4 ч на проезд на необходимую консультацию. Больше половины респондентов (52,3%) используют личные средства на обследование, при этом только в 77% случаев оплата производилась через кассу; из-за формального отношения врачей не удовлетворены качеством профилактических осмотров 55,5% опрошенных. В ходе анализа были выявлены статистически значимые особенности, характерные для четвертой группы. Между другими группами не выявлено статистически значимых различий, что свидетельствует об однородности популяции. Обсуждение По нашему мнению, оценка стандартных ответов на стандартизированные вопросы - эффективный способ измерить состояние здоровья. Среди вопросов самыми полезными являются те, которые затрагивают общие концепции здоровья и не относятся к какому-либо возрасту, заболеванию или его лечению. В ряде научных работ изучение КЖ у больных ИБС подвергалось критике, в то же время исследования показывают, что достоверность опросников сопоставима с результатами нагрузочных проб [2-4]. Полученные результаты проведенного медико-социального исследования показали актуальность дальнейшего совершенствования оказываемых больным ИБС медицинских услуг, а также необходимости разработки и внедрения организационных технологий, помогающих улучшить доступность и качество оказываемой медицинской помощи на региональном уровне. Одним из возможных вариантов применения данного опросника может быть выявление пациентов с высоким риском смерти или развития острого коронарного синдрома. Это может стать одной из основных задач современной сердечно-сосудистой практики: стратификация пациентов в зависимости от факторов риска неблагоприятных событий и адаптация лечения для отдельных пациентов. Привязка оценки пациентом состояния здоровья к последующим клиническим результатам потенциально может обеспечить достаточную ценность для врачей, чтобы такие меры могли стать рутинным компонентом клинической практики. По нашему мнению, при разработке как региональных, так и территориальных программ по снижению уровня смертности от ИБС следует опираться на полученные данные относительно особенностей КЖ у больных ИБС различных территориальных групп. Заключение В ходе исследования были решены следующие задачи: изучена медико-социальная характеристика больных ИБС, распространенность поведенческих факторов риска, условий и образа жизни, медицинская активность больных ИБС, проведено исследование КЖ с помощью опросника SF-36. По полученным в ходе исследования данным и проведенному анализу можно сделать вывод о существовании статистически значимых различий в оценке КЖ больными ИБС разных территориальных групп. При этом отмечена схожая тенденция средних показателей интенсивности боли, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, психического здоровья, физической деятельности по Челябинской области и по территориальным группам (p<0,01). Больные ИБС второй территориальной группы субъективно высоко оценивают КЖ по сравнению с больными других территориальных групп, что подтверждает высокий уровень значений всех вышеперечисленных шкал опросника. Однако стоит отметить, что в данной группе отмечаются неблагоприятные тенденции заболеваемости и смертности: при высоком уровне смертности от ИБС (427,9 на 100 тыс. населения, что на 10,8% превышает среднеобластное значение) уровни общей заболеваемости на 25% и первичной заболеваемости по обращаемости ИБС на 20% ниже среднеобластного значения и составляют 41,5 и 5,1 на 1 тыс. населения соответственно. Эти данные позволяют сделать вывод о недостаточной работе на первом уровне по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных ИБС. Больные ИБС первой и третьей территориальных групп дали самую низкую оценку КЖ по следующим шкалам: ролевая деятельность (RP), общее здоровье (GH), жизнедеятельность (VT), эмоциональная составляющая (RE). Таким образом, уровень и динамика эпидемиологических показателей по ИБС различны в территориальных группах, которые различаются организационной структурой в зависимости от уровня оказания медицинской помощи. По мнению авторов, разработка программ реабилитации и мероприятий, направленных на коррекцию физического и психологического компонентов КЖ, должна проводиться с учетом особенностей, выявленных в ходе анализа оценки КЖ. Опросник SF-36 может использоваться для оценки КЖ как здоровых, так и больных людей, в том числе имеющих сердечно-сосудистую патологию. В ходе исследования мы убедились в необходимости проведения углубленного анализа организации оказания медицинской помощи больным ИБС в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, а также дифференцированно по территориальным группам. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. S. Shulyakovskaya

South-Ural State Medical University

Yu. K. Belova

South-Ural State Medical University

S. A. Belova

Federal Center of Cardiovascular Surgery

O. V. Peshikov

South-Ural State Medical University

Email: syssusmu@mail.ru

D. V. Belov

South-Ural State Medical University; Federal Center of Cardiovascular Surgery

References

Statistics