Full Text

Введение На современном этапе развития каждое государство предъявляет высокие требования к социальным институтам, определяющим фундамент для эффективной реализации политических, социально-экономических и культурных процессов. Система охраны материнства, детства и семьи выступает одним из таких институтов, определяя приоритеты в сфере охраны здоровья женского и детского населения как основы репродуктивного и человеческого капитала [1, 2]. Результативность основных направлений деятельности службы охраны материнства и детства отражает уровень ресурсного обеспечения отрасли, качество, доступность и безопасность предоставляемых медицинских услуг, правовую грамотность населения, а также эффективность внутри- и межведомственного взаимодействия [3, 4]. Степень достижения критериальных показателей деятельности данной системы выступает индикатором реализации конституционных прав граждан в вопросах охраны здоровья [5, 6]. В настоящее время система охраны материнства и детства представлена рационально выстроенной трехуровневой сетью медицинских организаций, обеспечивающей преемственность и этапность оказания медицинской помощи [6, 7]. Эффективность каждого этапа определяется организационно-управленческими, материально-техническими, нормативно-правовыми ресурсами. Негативная динамика при оценке основных медико-демографических показателей Российской Федерации за последнее десятилетие указывает на наличие проблемных зон как в экономической сфере, так и в социальных вопросах [8-10]. Целью данного исследования является социально-гигиеническая оценка современного состояния системы охраны материнства и детства на территории Забайкальского края. Материалы и методы Исследование проведено с применением экспертного, санитарно-статистического и аналитического методов. Выявление и оценка проблемных зон в системе охраны материнства и детства, в вопросах оказания медицинской помощи женскому и детскому населению реализованы на основе метода экспертных оценок. В экспертную группу вошли специалисты по профилю «Педиатрия», имеющие стаж работы более 10 лет, аттестованные на соответствие высшей квалификационной категории по указанной специальности (n=31). Исследование включало два этапа. В рамках первого этапа проведена социологическая оценка внутри экспертной группы методом опроса по специально разработанному опросному листу. В ходе исследования эксперт определял и представлял характеристику имеющихся, по его мнению, проблемных областей. Второй этап включал анализ полученной информации путем генерализации ответов экспертов в шесть групп, отражающих зоны неэффективности в системе охраны материнства и детства, а также ранжирования их по частоте встречаемости в опросных листах. Для оценки достоверности полученных результатов - значимости различия двух и более воздействий на группы - использован непараметрический критерий Кокрена (Q). Воздействие (отклик) выступало дихотомической переменной, принимавшей два значения - да/нет (0/1): Q = ps202003.4el00048.jpg, где К - число повторных исследований у каждого эксперта. Рассчитанный коэффициент сравнивался с табличным значением критерия Кокрена. Полученные результаты с высокой степенью достоверности (рm0,01) позволили утверждать, что установленные различия в группах неслучайны. Для подтверждения выявленных проблемных зон проведен структурно-организационный анализ системы охраны материнства и детства, изучены вопросы правовой грамотности населения, социальной удовлетворенности доступностью медицинской помощи на основе расчета относительного риска - RR (статистически значимое влияние фактора на результат при RR >1), изучение степени достоверности различий между выборочными совокупностями проведено с использованием критерия согласия Пирсона (χ2). Результаты исследования В ходе исследования получена социально-гигиеническая оценка состояния системы охраны материнства и детства на субъектовом уровне. Наличие проблемных зон в системе отметили 91,3% (95% ДИ 89,3-93,3) экспертов. Результаты анализа позволили обобщить выявленные проблемы в шесть групп и ранжировать их по частоте встречаемости в порядке убывания. Первая группа - недостаточное оснащение медицинских организаций современной материально-технической базой. Наличие данной проблемы обозначили и охарактеризовали 86,9% (95% ДИ 82,3-91,5) экспертов. В современных условиях в соответствии с действующей нормативно-правовой базой медицинская помощь женскому и детскому населению в регионе организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, которые разрабатываются по отдельным ее видам и профилям. Так, медицинская помощь женщинам при родах и в послеродовой период оказывается в учреждениях трех типов: 1-й тип - акушерские стационары низкой степени риска, 2-й - акушерские стационары (родильные дома) средней степени риска, имеющие в структуре палаты интенсивной терапии (ПИТ) для женщин и палаты интенсивной и реанимационной терапии (ПРИТ) для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, 3-й тип - акушерские стационары высокой степени риска, включающие отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Медицинская помощь по профилю «Педиатрия» оказывается в соответствии с порядками в виде первичной медико-санитарной помощи, в том числе доврачебной, врачебной, специализированной, скорой, в том числе специализированной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, в соответствующих условиях и формах в учреждениях здравоохранения трех уровней (в кабинете врача педиатра-участкового и в детской поликлинике, в консультативно-диагностическом центре, в педиатрическом отделении/больнице). Для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи женскому и детскому населению медицинские организации должны соблюдать стандарты оснащения структурных подразделений лечебно-диагностическим оборудованием. Однако 86,9% (95% ДИ 82,3-91,5) экспертов отмечают несовершенство процесса обеспечения медицинской организации материально-техническими ресурсами вследствие нерационального обоснования потребности в изделиях медицинского назначения, отсутствия необходимого межструктурного взаимодействия подразделений медицинской организации, ответственных за вопросы ресурсного обеспечения на различных уровнях, нарушений в учетно-отчетной документации закупок и использования медицинских изделий и оборудования, а также в силу выраженного морального и физического износа имеющейся материально-технической базы. Представленные факторы приводят к снижению и потере контроля за ресурсным обеспечением медицинской деятельности. Второе ранговое место (69,6%) занимают проблемы кадрового обеспечения медицинских организаций края (95% ДИ 63,8-75,4). При оценке кадровых ресурсов трехуровневой системы оказания медицинской помощи женскому и детскому населению в регионе за 2012-2017 гг. отмечена отрицательная тенденция изменения показателей. Уровень обеспеченности женского населения врачами акушерами-гинекологами снизился на 27,6% (с 5,8 до 4,2 на 10 тыс. женского населения), обеспеченности детского населения врачами-педиатрами сократился на 29,7% (с 20,2 до 14,2 на 10 тыс. детского населения), обеспеченности детей раннего возраста врачами-неонатологами снизился на 7,6% (с 43,6 до 40,3 на 10 тыс. детского населения). Наибольший дефицит врачебных кадров отмечается в сельской местности. Негативная динамика изменения кадрового потенциала региона обусловливает снижение эффективности деятельности подразделений службы охраны материнства и детства за счет ограничения доступности первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи детскому и женскому населению, что отражается на показателях здоровья населения. Данный факт подтверждает достоверно значимая корреляционная зависимость между обеспеченностью детского населения врачами-педиатрами и общей заболеваемостью детей в возрастной группе от 0 до 14 лет (r=+0,769; p<0,05) и уровнем обеспеченности детского населения врачами-неонатологами и общей заболеваемостью новорожденных детей (r=+0,631; p<0,05). На третьем месте (65,2%) оказались проблемы нормативно-правового регулирования в системе охраны материнства и детства (95% ДИ 61,5-68,9). Ведущие специалисты службы указывают на несовершенство имеющейся законодательной базы на всех уровнях (федеральном, региональном и локальном). В качестве «правовых пробелов» эксперты указывают отсутствие регламентации механизмов реализации конституционных прав отдельных категорий граждан в сфере охраны здоровья, несостоятельность внутри- и межведомственного взаимодействия государственных социальных институтов системы охраны материнства и детства. Необходимо отметить, что уровень правовой грамотности населения также является значимым фактором, отражающимся как на процессе реализации прав граждан в сфере охраны здоровья, так и на степени социальной удовлетворенности при получении медицинской помощи. Социологическим исследованием, проведенным на территории Забайкальского края, установлено, что уровень правовой грамотности населения в области реализации прав несовершеннолетних в сфере охраны здоровья низкий. Данный факт подтверждают недостаточный уровень осведомленности граждан о законодательных актах, составляющих нормативно-правовую базу системы охраны детства и семьи международного и национального уровня; низкий уровень информированности населения об основных нормах ФЗ от 29.12.1995 № 223-ФЗ (ред. от 01.05.2017 г.) «Семейный кодекс Российской Федерации», недостаточный уровень знаний для реализации основных норм, регламентирующих вопросы в сфере защиты прав детей в соответствии с ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Аналогичная характеристика получена при изучении правового поведения специалистов, оказывающих медицинскую помощь женскому и детскому населению, что негативно отражается на условиях реализации прав несовершеннолетних граждан в области охраны здоровья. В качестве четвертой проблемной зоны системы охраны материнства и детства эксперты назвали несовершенство организации медицинской помощи детскому населению в рамках реализации порядков оказания медицинской помощи (60,8%; 95% ДИ 53,1-68,5). В данном разделе отражены вопросы соблюдения этапности и маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи, а также сроки предоставления медицинских услуг. Так, при оценке соблюдения сроков оказания первичной медико-санитарной помощи детскому населению в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края время ожидания приема врача участкового педиатра у 24% (95% ДИ 20,4-27,5) респондентов составило более 24 ч, время ожидания приема врача-специалиста в плановой форме свыше 14 календарных дней - у 23,1% (95% ДИ 19,6-26,6), неотложная помощь была оказана пациентам в течение более чем 2 ч в 20,5% (95% ДИ 17,2-23,9) случаев. Необходимо отметить, что 29,9% (95% ДИ 26,1-33,7) пациентов указывают, что сталкивались с отказом в оказании медицинской помощи. В структуре случаев неоказания медицинской помощи первое место занимают отказ в консультации узкого специалиста (61,3%; 95% ДИ 54,8-67,9); второе - отказ в проведении диагностического исследования (32,1%; 95% ДИ 25,8-38,4), третье - отказ в лечении (6,6%; 95% ДИ 3,3-9,9). Представленные результаты свидетельствуют об ограниченной доступности медицинской помощи, что может отрицательно сказаться на показателях здоровья населения, коэффициентах эффективности деятельности медицинских организаций, а также значительно снизить степень социальной удовлетворенности пациентов доступностью медицинской помощи. Пятая проблемная зона - ограниченная доступность медицинской помощи детскому населению (52,2%; 95% ДИ 57,0-47,4). Одним из важнейших критериев медико-социальной эффективности оказания медицинской помощи выступает уровень социальной удовлетворенности населения доступностью медицинских услуг в амбулаторных условиях. Изучение факторной обусловленности удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи детям позволило установить статистически значимые предикторы: доверительные взаимоотношения с лечащим врачом - RR=10,0 (χ2=114,3), степень информированности законного представителя ребенка о состоянии его здоровья и используемых методах профилактики, диагностики и лечения заболеваний - RR=6,4 (χ2=106,8), уровень комфортности медицинской организации - RR=4,5 (χ2=52,3), условия реализации права пациента на выбор лечащего врача - RR=3,7 (χ2=84,8). Выявленные предикторы негативно отражаются на доступности предоставляемых медицинских услуг и механизмах реализации прав несовершеннолетних пациентов в сфере охраны здоровья. В качестве шестой проблемной зоны эксперты определили низкую эффективность взаимодействия медицинских организаций системы охраны материнства и детства с такими социальными институтами государства: органами социальной защиты, органами опеки и попечительства, комиссией по делам несовершеннолетних (49%; 95% ДИ 52,4-45,3). В качестве причин, негативно влияющих на внутри- и межведомственное взаимодействие, эксперты указывают проблемы оперативной передачи информации в силу отсутствия единой информационной системы, несовершенство нормативно-правового обеспечения в части координирования процессов работы с социально уязвимыми и социально неблагополучными семьями, а также значительные ограничения полномочий медицинских работников в вопросах своевременного изъятия детей в ситуациях, несущих угрозу жизни ребенка. ps202003.4el00050.jpg Достоверность выявленных проблемных зон в системе охраны материнства и детства (по материалам Забайкальского края) подтверждена расчетом непараметрического критерия Кокрена (см. таблицу). По результатам расчетов значение критерия Кокрена составило 1800,6. Данный показатель превышает нормативное табличное значение - 16,0, что свидетельствует о высокой степени достоверности (рm0,01) полученных результатов. Обсуждение Социально-гигиеническая оценка системы охраны материнства и детства позволила представить объективную ситуацию в отрасли, сложившуюся в настоящее время на территории субъекта РФ. По результатам экспертной оценки специалистов обозначены и охарактеризованы наиболее значимые проблемные области в системе охраны материнства и детства: материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, кадровый потенциал отрасли, нормативно-правовое обеспечение в системе охраны материнства и детства, организация медицинской помощи детскому населению в рамках реализации порядков оказания медицинской помощи, доступность медицинской помощи населению, порядок организации и реализации взаимодействия медицинских организаций с государственными социальными институтами в системе охраны материнства и детства. Представленные проблемные зоны негативно отражаются на достижении медицинской, социальной и экономической эффективности. Выводы 1. По результатам экспертной оценки получены качественные характеристики актуальных проблем организации и оказания медицинской помощи женскому и детскому населению на региональном уровне. 2. Наиболее значимыми проблемными зонами в системе охраны материнства и детства являются проблемы ресурсного обеспечения медицинских организаций и нормативно-правовой регламентации вопросов оказания медицинской помощи. 3. Выявленные проблемы в системе охраны материнства и детства обусловливают необходимость принятия соответствующих организационно-управленческих решений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. V. Khodakova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Chita State Medical Academy” of Minzdrav of Russia

V. A. Dudareva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Chita State Medical Academy” of Minzdrav of Russia

Email: dudareva_viktoriya@inbox.ru

References

Statistics