Full Text

Начало XX в. для России стало временем потрясений и преобразований, что отразилось и на здравоохранении. В связи с прокатившейся по стране волной эпидемий, а также высоким числом заболевших и умерших подданных перед властями и медицинским сообществом встал вопрос о реорганизации врачебно-санитарного дела. Над этим работали специально организованные для этого комиссии [1, с. 54]. Одной из них была Междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства, которую традиционно именуют по ее председателю комиссией Г. Е. Рейна. Ее создание среди специалистов по медицинской истории принято считать одним из ключевых событий в истории российской медицины [1; 2, с. 112-3]. В ходе работы этого органа, созданного в 1912 г., было разработано множество законопроектов, часть из которых впоследствии претворилась в жизнь. Одним из важнейших итогов ее работы было создание Главного управления государственного здравоохранения Российской империи во главе с Г. Е. Рейном в 1916 г. Исследователи считают это ведомство первым министерством здравоохранения в России [1, с. 56]. Поскольку финансовая и статистическая части материалов комиссии Рейна специально не изучались, в статье предпринята попытка изучить эти фрагменты ее работы. Структура комиссии, ее состав и механизмы работы Комиссия состояла из пяти подкомиссий: санитарной, подкомиссии по врачебной помощи, подкомиссии по подготовке врачебно-санитарного персонала, юридической, организационно-финансовой. Подкомиссии проводили отдельные заседания, на которых происходили разработка законопроектов и написание справок. Затем материалы обсуждались на общих сессиях, где производилась редактура выработанных документов, а также составлялись мнения отдельных специалистов о проектах. После этого проводились голосования по вопросам принятия того или иного проекта. За весь период работы комиссии было проведено одно организационное заседание и пять сессий [3, с. 170-5]. Число членов комиссии изначально составляло около 30 человек, однако с каждым заседанием оно увеличивалось, и к моменту четвертой сессии их насчитывалось примерно 130. Это были чиновники, служащие Государственной думы, городских дум, земств и врачи. Представители самоуправления и общественности достаточно скоро составили приблизительно половину заседателей [3, с. 175-9]. Материалы финансового и статистического характера породили подкомиссия по врачебной помощи, а также санитарная и организационно-финансовая подкомиссии. Специфика материалов комиссии Г. Е. Рейна Труды комиссии Рейна представляют собой сборники делопроизводственных материалов, включающие достаточно разнородные тексты: законопроекты, мнения специалистов о них, статистические таблицы, протоколы заседаний, исторические справки, записки. Эти разнообразные тексты, помимо тематического принципа, объединяет тот факт, что все они не предназначались для публикации. Поэтому те тома, которыми к текущему моменту пользуются исследователи, представляют собой сборники документов, существующие на правах рукописей. Их материалы распределены по сессиям, но не имеют общей пагинации внутри каждого тома. Далеко не в каждом документе можно обнаружить сноски или указания на источники данных. В настоящий момент эти материалы доступны в Центральной научной медицинской библиотеке (ЦНМБ) Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Источники информации Подготовка столь крупных преобразований предполагала сбор большого числа данных. С одной стороны, нужно было аккумулировать и обработать информацию для внутреннего пользования комиссии, с другой - она помогала обосновать саму необходимость реформ. Численные показатели, которыми оперировали члены комиссии, можно поделить на те, что она получала из уже опубликованных данных, и те, что создавала сама комиссия. К сожалению, далеко не всегда удается выяснить, откуда взяты те или иные данные, но можно точно утверждать, что источниками для первой группы численных показателей были: -материалы отчетов различных ведомств [Медицинский департамент (1887, 1897), Управление главного врачебного инспектора (1907, 1908, 1910), Военное ведомство, Морское ведомство, Пограничная стража] и расходные сметы населенных пунктов, предоставленные Главным управлением по делам местного хозяйства (1910, 1911, 1912); -данные отечественных статистических ежегодников (1911, 1912) и другие опубликованные ведомствами издания (Список больниц гражданского ведомства в Российской империи. СПб., 1907; Города России в 1904 году. СПб., 1906; Призрение душевнобольных в России. Цифровые сведения за 1911 год. СПб., 1913); -иностранная статистика; -опубликованные работы отдельных авторов (В. Я. Джунковский, Г. Г. Скориченко, Н. Н. Баженов, П. П. Кащенко, С. С. Головин, А. И. Шингарев, Г. Е. Рейн, Н. Я. Новомбергский, М. Я. Капустин, И. В. Поляк). На основе этих источников сотрудники комиссии создавали объяснительные записки и законопроекты. В этих текстах содержится множество чисел. К ним также нередко прилагаются сводные таблицы по интересовавшим заседателей данным. Но далеко не все нужные сведения уже были кем-то высчитаны, иногда приходилось проводить собственные исчисления с нуля. Тогда информация для них запрашивалась. Так, в начале 1913 г. в органы местного самоуправления были разосланы пространные вопросные листы. В них требовалось занести количество медицинского персонала, больниц и оборудования, а также затраты на медико-санитарную помощь населению. К лету того же года листы, хотя и не все, вернулись в Петербург. На их основе сотрудники комиссии Рейна производили корректировку имевшихся у них данных. Впрочем, судя по всему, радикальных изменений полученная информация не принесла [4]. Статистические показатели и подсчеты комиссии Рейна Основным экономическим показателем, бытующим в историографии комиссии Рейна, являются данные о денежном ущербе от болезней в Российской империи. Он составлял, по приблизительным подсчетам, около 1,5 млрд руб. ежегодно. Это число служило мощным аргументом в пользу необходимости реформирования здравоохранения, но никто не указывает, как именно оно было получено. К тому же этот показатель был далеко не единственным. Во-первых, приводились данные о численности медицинского персонала. Во-вторых, выясняли число аптек и больниц. В-третьих, считали заболеваемость и смертность. В-четвертых, указывались затраты на здравоохранение. Такая важная информация, как радиус врачебного участка, приводилась лишь вскользь и отдельно не рассматривалась в силу огромной разницы в величине участка: в зависимости от региона она колебалась от 7 до 94 верст. Почти все данные приводились не только в общем виде, но и с распределением по регионам, а также по источнику финансирования (различные ведомства и общественные организации). По количеству лечебных учреждений лидировали организации местного самоуправления, на долю которых, по подсчетам комиссии, приходилось 55% всех гражданских больничных мест Российской империи [5]. Так как сложившееся положение вещей в здравоохранении члены комиссии считали неудовлетворительным, они высказывали свои предложения по его изменению в виде цифр. Эти данные, как правило, не учитывали Финляндию, из некоторых данных также исключались Сибирь и Средняя Азия. Важнейшим показателем был размер врачебного участка. От него напрямую зависела доступность врачебной помощи для россиян, а также затраты на нее. Этот размер был рассчитан лишь для европейской России с включением в нее Кавказа, но без Финляндии. Реформаторы считали, что идеальным с точки зрения помощи населению для сельской местности был бы участок радиусом не более 5 верст. При этом указывалось, что в некоторых уездах участки уже доведены до радиуса 7 верст. Тем не менее это оказалось труднодостижимым идеалом. Во-первых, условия регионов империи слишком разнились для такой унификации. Во-вторых, это было слишком дорого с финансовой точки зрения. Поэтому в качестве нормы был принят радиус не более 10 верст [5-6]. Количество сельских участков при таком размере каждого из них должно было составить 11,8 тыс. Подобные подсчеты для городов были значительно проще: декларировалось необходимое число почти в 2,6 тыс. городских врачебных участков. Здесь вновь учитывалась лишь европейская часть страны без Финляндии, но с учетом Кавказа [5]. Относительно гражданского медицинского персонала Рейн и коллеги считали необходимым для всей Российской империи уже с учетом Финляндии число примерно в 26 тыс. врачей, 65,7 тыс. фельдшерско-акушерского персонала и 6,4 тыс. дантистов. Данные несколько раз уточнялись, но оставались примерно одного порядка [6]. Показатель экономического ущерба от болезней был приблизительно высчитан самим Г. Е. Рейном еще до создания комиссии в 1911 г., а методы подсчета были им описаны. Академик Рейн мыслил в русле работы «Опыт исследования о развитии человеческих способностей» бельгийского статистика и социолога А. Кетле. Суть задействованных Рейном рассуждений Кетле сводится к тому, что общество тратит деньги на обучение и воспитание каждого отдельного человека. Следовательно, преждевременная смерть любого члена общества приносит социуму убытки [7]. Опираясь на материалы Центрального статистического комитета о числе умерших от болезни детей в возрасте до 10 лет, среднюю стоимость воспитания детей в Московском воспитательном доме (45 руб. на человека в год), а также на утверждение известного гигиениста М. Я. Капустина, что 9/10 всех летальных исходов составляют смерти от излечимых болезней, Рейн посчитал, что почившие от недугов в 1910 г. дети принесли ущерб в 89,6 млн руб. [7]. Далее Г. Е. Рейн использовал результаты исследования другого известного гигиениста - доктора медицины и сотрудника комиссии И. В. Поляка - относительно убытков от болезней в Царстве Польском. Он утверждал, что смертность в Царстве Польском по официальной статистике составляет 26 человек в год на каждую тысячу населения. На основе опыта он предлагал считать, что на 30 случаев болезни приходится один летальный исход, в то время как средняя продолжительность болезни равна 20 дням. По произведенным им подсчетам выходило, что 22% ежегодно умирающих от болезни людей самостоятельно зарабатывают на жизнь при «средней стоимости человека» в 1,5 тыс. руб. Поляк считал среднюю суточную зарплату и стоимость ежедневного лечения одной персоны равными 30 коп., стоимость похорон и содержания могилы равной 5 руб. В итоге ущерб в одном Царстве Польском оказывался равен почти 144,2 млн руб. ежегодно [7]. Опираясь на работы Кетле и Поляка, Рейн полагал, что убыток от болезней в Российской империи составлял около 1,5 млрд руб., и утверждал, что государство после преобразования здравоохранения могло бы сэкономить более 500 млн руб. [7] Позднее его предположения подтвердились. Проведя подсчеты по той же схеме, комиссия выяснила, что потенциальная экономия составляет 651,2 млн руб., которые вернутся в казну, и почти 1,4 млн спасенных человеческих жизней [3, с. 265]. Проект государственной врачебно-санитарной статистики В финансово-статистическом отношении комиссия работала еще в одном направлении: был создан проект государственной врачебно-санитарной статистики. По нему медицинская статистика переходила в поле совместной ответственности Центрального врачебно-санитарного управления (ЦВСУ) и органов местного самоуправления. При этом сбор, проверка, сведение и обработка данных возлагались на санитарные бюро местных управ, которые затем передавали бы готовые цифры губернским врачебно-санитарным управлениям (ГВСУ) [8]. Необходимые данные в санитарные бюро должны были передавать местные статистические комитеты, духовенство, все лечебные заведения и учреждения, связанные с медициной и фармацией (аптеки, университеты, лаборатории и т. д.), а также отдельные врачи вне зависимости от их статуса. В дополнение к этому весь младший и старший медицинский персонал обязан был каждый год в ноябре передавать в ГВСУ регистрационные карточки. ГВСУ должны были проверять эти данные, унифицировать их, сопоставлять, перепроверять и обобщать. Готовые цифры предполагалось передавать ЦВСУ [8]. В компетенции самого ЦВСУ входили определение объема, номенклатур и форм статистических данных, аккумулирование получаемой из регионов информации, ее вторичная перепроверка, сведение, обработка и издание в виде ежегодных отчетов и списков. В дополнение к утвержденной центральной властью статистической отчетности местным самоуправлением для земских и городских врачей могли устанавливаться дополнительные ее виды. Все учреждения, печатавшие статистические издания по врачебно-санитарным вопросам, должны были в течение трех месяцев после публикации предоставить их в ЦВСУ в двух экземплярах. За нарушение одной из статистических процедур полагался штраф вплоть до 100 руб. [8]. Финансовые основания новой системы здравоохранения Рейн и поддерживавшие его коллеги задумывали весьма масштабные изменения, коренным образом менявшие структуру санитарно-медицинского дела страны. Поэтому они озаботились тем, за чей счет будут работать новые и старые структуры. ЦВСУ и ГВСУ, которые должны были сетью покрыть всю империю, предполагалось обеспечивать за казенный счет наряду с судебно-медицинскими структурами и учреждениями, охранявшими границы империи в санитарно-эпидемическом отношении. Все остальные расходы на содержание врачебно-санитарных организаций планировалось возложить на земства, думы и заменяющие их в неземских частях страны учреждения [9]. Эта схема имела нюансы. Разработчики реформы осознавали, что финансовое положение местного самоуправления сильно разнилось в зависимости от региона и зачастую оставляло желать лучшего. Поэтому рассматривалась возможность введения особого сбора на врачебно-санитарные нужды и упрощенных займов для органов местного самоуправления [9]. Последнему также должно было помогать государство. Причиной этого могла быть нехватка местных средств или осуществление санитарно-медицинских мероприятий общегосударственного значения. Для этого ЦВСУ должно было ежегодно получать из казны определенную сумму на случай экстренной помощи регионам, а также иметь право требовать у земств и дум сметы с указанием необходимых для организации здравоохранения средств [9]. Важны были и финансовые отношения между медицинскими работниками и больными. Чуть выше упоминалась возможность введения сбора на врачебно-санитарные нужды. Хотя прямо это не заявлялось, судя по всему, данная мера могла быть направлена скорее на городское население, тем более что как раз у органов городского самоуправления был опыт ведения хозяйства с учетом подобного сбора [10, с. 57-8]. В материалах комиссии декларировался принципиальный отказ от прямой платы за лечение, по крайней мере в сельской местности. В этом смысле заседатели опирались на опыт земской медицины, оказывавшей к тому моменту бесплатную помощь [11, с. 315-18]. В контексте планировавшейся реформы бесплатный характер лечения диктовался двумя факторами: моральным и экономическим. С одной стороны, налог на медицинскую помощь считали «налогом на несчастье». С другой - попытки введения такого налога заканчивались падением посещаемости величиной около 30%. Члены комиссии полагали, что платный характер услуги провоцировал население откладывать посещение доктора. В итоге затраты на лечение лишь увеличивались, а в случае с заразными болезнями они росли многократно [9]. Земские врачи и проекты комиссии Рейна Хотя состав комиссии включал в себя заметное число представителей общественности и различных организаций, земские врачи были задействованы в ней весьма скудно и эпизодически. Но и остаться в стороне от масштабной работы по подготовке кардинальной реформы российского здравоохранения они не могли. Площадкой для обсуждения этого вопроса стал Двенадцатый съезд Пироговского общества, состоявшийся в конце весны - начале лета 1913 г. В секции общественной медицины было прочитано три доклада о роли государства и органов самоуправления в здравоохранении. С размышлениями выступили воронежский врач и председатель съезда, видный либерал, специалист в области общественного хозяйства и член государственной думы А. И. Шингарев, доктор из Екатеринослава А. Л. Смидович, харьковский врач, историк медицины и специалист по санитарной статистике С. Н. Игумнов [12, с. 232]. В заключении съезда по поводу проектов комиссии Рейна видно единогласное осуждение централизации и вмешательства государственных органов в работу местного самоуправления [12, с. 38-9]. Но по материалам докладов и дискуссии в секции общественной медицины съезда можно выделить несколько реакций земских докторов на финансовые и статистические идеи реформаторов. В вопросах статистики А. И. Шингарев предлагал государству взять на себя общеимперские задачи: перепись населения и учет движения заболеваемости. Местные статистические разработки он считал нужным целиком оставить за местным самоуправлением. С ним солидаризировался С. Н. Игумнов, дополнительно уточнявший, что санитарную статистику надо оставить в ведении губернских, а не уездных земств [12, с. 151, 392]. Что касается финансов, то участники съезда были согласны, что местное самоуправление страдает от нехватки средств на медицинские нужды. А. И. Шингарев предлагал в качестве возможного решения целый ряд мер: долевое участие государства в местных расходах, увеличение размеров или числа местных пошлин, развитие и удешевление муниципального кредита. При этом использование получаемых такими путями на здравоохранение средств он оставлял целиком в руках самоуправления. С. Н. Игумнов солидаризировался со вторым и третьим пунктами предложения А. И. Шингарева, причем он также предлагал губернским земствам осуществлять субсидирование и кредитование земств уездных. А. Л. Смидович в этом контексте ограничивался достаточно абстрактным замечанием о необходимости расширения финансовой компетенции органов местного самоуправления. Это, вероятно, соответствовало второму предложению А. И. Шингарева [12, с. 151-2, 391-2]. В ходе дискуссии обнаружилось еще несколько мнений. Врач-инфекционист Д. Я. Дорф, придерживавшийся социалистических взглядов, предлагал опасаться финансовой помощи государства в целом. Астраханский врач И. С. Вегер и С. Н. Игумнов выступили против долевого участия государства в расходах земств на здравоохранение, поскольку власть в таком случае сможет требовать участия в распределении средств [12, с. 236-9]. Меньше всего врачи высказывались о предлагавшемся числе и размерах врачебных участков. Соображения на этот счет озвучил лишь Д. Я. Дорф, отметивший, что такие нормы «едва ли мыслимы даже в не очень близком будущем для большинства губерний» [12, с. 237]. Заключение В финансовом и статистическом отношении Междуведомственной комиссией по пересмотру врачебно-санитарного законодательства была проделана большая работа. Труд комиссии позволил аккумулировать огромные массивы данных, с которыми впоследствии работало руководство Наркомздрава [1, с. 57]. Предполагавшаяся организация врачебно-санитарной помощи в численном отношении носила скорее характер оптимизации, нежели расширения. Число гражданских врачей должно было увеличиться не радикально, а число дантистов даже уменьшиться. А вот размер врачебных участков и их количество должны были измениться коренным образом. Было также разработано два проекта: о государственной врачебно-санитарной статистике и о финансовых основаниях предполагавшейся системы здравоохранения. Медицинская статистика продолжала возлагаться на местное самоуправление, но уже по установленным из центра формам и с проверкой получаемых данных в ГВСУ. Здесь видно стремление к унификации и централизации здравоохранения, характерное для всех проектов комиссии Г. Е. Рейна. В финансовом отношении централизация должна была нести нуждавшимся регионам заметную финансовую поддержку со стороны государства в форме займов, дополнительных налогов в пользу самоуправления и безвозмездной денежной помощи от государства. К тому же реформаторы планировали сохранить основополагающий принцип земской медицины - ее бесплатный характер. Скепсис земских врачей в отношении предполагаемой реформы врачебных участков сочетался с желанием докторов самим и по своим правилам вести санитарную статистику. Представители земской медицины согласились с необходимостью создать центральный орган государственной врачебно-санитарной статистики лишь при Временном правительстве [2, с. 113]. Интересно, что, несмотря на критический настрой по отношению к основным положениям проектов Рейна, представители земской медицинской общественности были солидарны с ключевыми предложениями реформаторов относительно финансирования санитарных нужд местного самоуправления. При этом А. И. Шингарев в данном направлении шел даже чуть дальше членов комиссии. Статья подготовлена при поддержке Российского научного фонда, грант № 19-48-04110. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. A. Yakovenko

The National Research University “The Higher School of Economics”

Email: v0395@yandex.ru

References

Statistics