Full Text

Ежегодно в мире от рака умирают около 5 млн человек, из них в России около 300 тыс., а в Республике Татарстан (РТ) - более 7 тыс. [1, 2]. Как в развитых, так и в развивающихся странах многие больные живут и умирают в неоправданных страданиях без адекватного лечения боли и других симптомов, без решения социальных проблем, без удовлетворения духовных запросов, зачастую в состоянии страха и одиночества [3]. Барселонская декларация призывает все государства мира включить паллиативную медицинскую помощь (ПМП) в национальные системы здравоохранения [2]. Во всем мире ПМП как самостоятельное направление здравоохранения зарождалась в онкологии, так как больные с генерализованными формами злокачественных новообразований (ЗНО) как никто другой нуждались в избавлении от боли и невыносимых страданий. Именно необходимость облегчения нестерпимой боли стала причиной возникновения этого направления медицины во всех без исключения странах мира [1, 2]. В 2011 г. Федеральным законом № 323 ФЗ ПМП поставлена в один ряд с первично-санитарной, специализированной и скорой медицинской помощью. Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на получение бесплатной ПМП. Закон определяет ПМП как комплекс медицинских вмешательств, направленных на улучшение качества жизни неизлечимо больных людей. В литературе имеются данные о моделях развития ПМП при онкологических и хронических заболеваниях [4-7]. Официально принятой модели оказания паллиативной помощи и ее интеграции с другими видами медицинской помощи не существует. Одни авторы считают, что стационарная и амбулаторная паллиативная помощь должна оказываться в хосписах, другие указывают на онкологические центры [4, 8-10]. Целью работы явилось создание региональной модели ПМП помощи и анализ ее деятельности. Материалы и методы Работа основана на результатах оказания медицинской помощи паллиативной службой РТ. Население РТ составляет 3 млн 800 тыс. человек. Численность больных с ЗНО к 1 января 2017 г. составила 97 371. Нуждающихся в ПМП более 23 тыс., из которых ее получают лишь 5,5 тыс. Паллиативная служба РТ представляет собой сложную структуру, объединяющую несколько учреждений. В 1993 г. по инициативе заведующего курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета профессора Ф. Ш. Ахметзянова при поддержке начальника управления здравоохранения г. Казани И. С. Абдуллина и главного врача Казанского городского онкологического диспансера (ГОД) Ф. М. Хайруллина было создано отделение скорой медицинской помощи онкологическим больным, которое стало родоначальником отделения ПМП в Республике Татарстан. С 2013 г. на базе этого отделения, после слияния республиканского онкологического диспансера (РОД) и ГОД, создано отделение паллиативной медицинской помощи (ОПМП). ps201905.4elibrary00080.jpg Оказание ПМП осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. В онкологическом стационаре интегрированы койки для оказания неотложной и паллиативной помощи больным с ЗНО с целью выполнения всего комплекса медицинских вмешательств (оперативных пособий, малоинвазивных манипуляций и различных методов аналгезии), у которых исчерпаны возможности амбулаторного обезболивания. Госпитализация проводится круглосуточно и без выходных. В таком тандеме работают два отделения общей онкологии. Данный опыт является уникальным и ранее не описан. Состав медицинского персонала по оказанию стационарной и неотложной паллиативной помощи представлен в табл. 1. Амбулаторную помощь оказывают 7 выездных бригад: три имеют в составе врача-онколога, прошедшего курс по ПМП, четыре - двух средних медицинских работников. Четыре бригады работают в круглосуточном режиме без выходных. С 2014 г. как элемент паллиативной службы РТ начал функционировать «Детский Хоспис», в составе которого с 2015 г. организовано взрослое отделение. Работа хосписа осуществляется в рамках частного и государственного партнерства - ежегодно предусматривается формирование государственного задания с определенным объемом финансирования из бюджета РТ через фонд обязательного медицинского страхования (ОМС). С 2015 г. в Альметьевске при поликлинике онкологического диспансера функционирует выездное отделение ПМП из двух выездных врачебных бригад. В оказании ПМП г. Казани активно участвует также отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДиЛ), открытое в РОД МЗ РТ в 2015 г. С этого момента практически отпала необходимость в проведении симптоматических оперативных вмешательств под общей анестезией. Отделение оснащено современными аппаратами, оказывает помощь при механической желтухе, нарушениях мочевыделения различного уровня, а также выполняет эмболизацию сосудов при неоперабельных опухолях шейки матки, мочевого пузыря, почки, головы и шеи. Результаты исследования Показатели деятельности ОПМП РОД, за все годы существования представлены в табл. 2. ps201905.4elibrary00082.jpg Среди указанных процедур есть инвазивные вмешательства: плевральные пункции, лапароцентезы, перидуральные анестезии. Действующее законодательство не позволяет выполнять указанные процедуры на дому, поэтому транспортабельные пациенты доставляются в приемное отделение РОД, где им выполняют все необходимые инвазивные манипуляции. Нетранспортабельным пациентам инвазивные процедуры осуществляются на дому. ps201905.4elibrary00084.jpg Ежегодно выполняется более 20 тыс. посещений примерно 5 тыс. пациентов, проводится более 100 тыс. медицинских процедур с целью улучшения качества их жизни (табл. 3). За весь период существования ОПМП госпитализировано 11 837 пациентов, хирургическая активность составила 59,8%, послеоперационная летальность при экстренных операциях - 12,6%, одногодичная летальность - от 50,2% в 1992 г. до 24,6% в 2015 г. За 2016 г. во взрослом отделении «Детского Хосписа» стационарную помощь получили 228 пациентов, из них 214 онкологических больных (93,9%). Паллиативной службой г. Альметьевска и Альметьевского района ПМП оказана 588 пациентам, выполнено 3358 посещений. В этом регионе за последние 2 года число больных, получивших ПМП, выросла на 50%. В ОРХМДиЛ ежегодно выполняется около 600 нефростомий под контролем УЗИ и 250 чрескожно-чреспеченочных холангиостомий, десятки эмболизаций сосудов при неоперабельных опухолях шейки матки, почки, мочевого пузыря, головы и шеи. Обсуждение В современном мире нет единого понимания ПМП. В узком смысле слова ПМП - это обезболивание и уход в конце жизни. В широком смысле - это комплекс медицинских вмешательств, включающих в себя паллиативные оперативные вмешательства, паллиативную лучевую терапию, гормоно- и таргетную терапию у больных с распространенными формами ЗНО [3]. Она должна быть нацелена на решение более широкого круга проблем пациента. Именно такого мнения авторы придерживаются при оказании ПМП в РТ. В ряде исследований показано, что раннее включение паллиативной помощи у пациентов с запущенной стадией рака приводит к улучшению качества и увеличению продолжительности жизни [11, 12]. Представленная региональная модель оказания ПМП с интеграцией в онкологическое учреждение имеет потенциальные выгоды. Во-первых, амбулаторный доступ к паллиативной помощи, так как она имеет преимущественно амбулаторный характер, амбулаторная паллиативная помощь облегчает ранний мониторинг всех проявлений болезни. Во-вторых, междисциплинарный подход к паллиативной помощи позволяет удовлетворить многосторонние потребности больных, в отличие паллиативной помощи, оказываемой медицинскими сестрами. Эффективность междисциплинарного подхода, где все действия последовательны, доказана многими исследованиями [4, 13-16]. В-третьих, появляется возможность проведения нутритивной поддержки пациентов, что может быть использовано для подготовки к оперативным вмешательствам, проведению лучевой и химиотерапии. В-четвертых, наличие врачебных бригад в составе ПМП позволяет провести консультации в лечебных учреждениях города и на дому, активно госпитализировать в специализированное учреждение для проведения оперативных вмешательств. До внедрения малоинвазивных методик в условиях ОРХМДиЛ оказание оперативного пособия пациентам с механической желтухой, учитывая их соматический статус, было крайне сложной проблемой, так как выполнялись вынужденные травмирующие операции под общей анестезией. Именно этот фактор определял более высокую послеоперационную летальность, длительное нахождение пациентов на койке и ухудшение качества жизни. Внедрение в практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволяет более широко смотреть на паллиативную помощь, что приводит к увеличению расходов на оказание ПМП. На сегодняшний день назрела необходимость финансирования этого вида помощи в рамках ОМС. Представить ПМП только в виде оперативных вмешательств, инвазивных процедур было бы неверно. В какой-то момент медицинская составляющая паллиативной помощи перестает быть актуальной, возникает ситуация, когда пациент нуждается только в уходе и обезболивании. «Львиную долю» этого берут на себя родные и близкие пациента и первичная медицинская сеть. На дому создать необходимые условия для достойной и качественной жизни больного человека не всегда возможно, в таких случаях больные госпитализируются в хоспис. Так формируются структура и порядок оказания ПМП в РТ, где участвуют территориальные поликлиники, выездная служба, стационарное отделение ОПМП РОД МЗ РТ и хоспис. Пациент в течение всего периода получения ПМП и до смерти может перемещаться на разные уровни этой функциональной цепочки. Пациент при необходимости может быть переведен из хосписа на стационарное лечение в РОД для проведения медицинских манипуляций и оперативных вмешательств. Именно этим отличается система оказания ПМП в РТ от зарубежных аналогов, где пациенты в хоспис приходят осознанно. Остается нерешенной проблема оказания ПМП в других районах республики, крупных городах (Набережные Челны и Нижнекамск). В районах республики 42% больных со ЗНО не охвачены службой ПМП (она там не организована). Назрела необходимость создания службы ПМП со всеми ее этапами по всей территории республики. ПМП должна быть интегрирована в систему здравоохранения в целом. Использование материального и интеллектуального потенциала крупных клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь, позволит сделать ПМП качественной, доступной и снизить расходы на оснащение ОПМП. Заключение При оказании ПМП должны быть представлены все этапы: кабинеты паллиативной помощи, выездные службы, стационарные отделения и хосписы. Интеграция ПМП в общую сеть здравоохранения дает возможность качественного использования материальных возможностей и научного потенциала крупных лечебных учреждений, а также использовать передовые технологии современной медицины. Почти 25-летний опыт работы паллиативной службы, созданной при онкологическом учреждении, позволяет предложить данную модель для других регионов Российской Федерации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

F. Sh. Akhmetzianov

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican clinical Oncological Dispensary” of Minzdrav of Tatarstan; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kazan State Medical University” of Minzdrav of Russia

I. I. Hairullin

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican clinical Oncological Dispensary” of Minzdrav of Tatarstan

I. V. Shaimardanov

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican clinical Oncological Dispensary” of Minzdrav of Tatarstan

N. G. Shaihutdinov

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican clinical Oncological Dispensary” of Minzdrav of Tatarstan

V. I. Egorov

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican clinical Oncological Dispensary” of Minzdrav of Tatarstan; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kazan State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: drvasiliy21@gmail.com

R. R. Shakirov

The State Autonomous Health Care Institution “The Republican clinical Oncological Dispensary” of Minzdrav of Tatarstan; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kazan State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics