Full Text

Введение На современном этапе отечественного здравоохранения происходит динамичный процесс институционализации паллиативной помощи, совершенствования ее нормативно-правовой базы, организационных форм и механизмов реализации. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» разработано и утверждено «Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» [1]. Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации принят профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи». В рамках государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» разработана ведомственная целевая программа «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи (на 2018-2024 гг.)». В России с каждым годом увеличивается число больных, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи (ПМП). Это связано, с одной стороны, с демографическими изменениями, сопровождающимся прогрессирующим старением населения и увеличением продолжительности жизни за счет применения высокотехнологичной медицины и современных методов лечения. С другой стороны, сохраняется негативная тенденция широкой распространенности хронических неинфекционных заболеваний и онкологической заболеваемости. Согласно прогнозным данным, доля населения в возрасте 65 лет и старше к 2050 г. составит 24,3% [2]. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни привело к росту числа пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, которым в конце жизни необходима паллиативная помощь; на финальном отрезке жизни большинству пациентов необходима в основном симптоматическая терапия, улучшающая качество жизни, а не радикальное и патогенетическое лечение. В ПМП в Российской Федерации в настоящее время нуждается 1,2% населения [3]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирный альянс паллиативной помощи в 2014 г. издали «Первый всемирный атлас потребности в паллиативной помощи», в котором указано, что около 1/3 пациентов, нуждающихся в ПМП, страдают от онкологических заболеваний, 2/3 - от прогрессирующих болезней, представляющих угрозу для жизни [4]. По данным Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи, в России в паллиативной помощи нуждаются 1,8 млн человек, из них 300 тыс. страдают злокачественными новообразованиями. Наибольшую когорту пациентов, которые нуждаются в паллиативной помощи, составляют больные сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями и злокачественными новообразованиями (38,5 и 34% соответственно) [5]. В последние годы произошло изменение парадигмы оказания ПМП: она показана пациентам любого возраста независимо от заболевания с момента постановки диагноза «угрожающего жизни или изнуряющего заболевания» [6]. Спектр заболеваний, при котором требуется ПМП, весьма обширен: у взрослого населения это большинство хронических неинфекционных заболеваний, а также ВИЧ/СПИД, мультирезистентный туберкулез и др. У детей паллиативный статус обусловливается в первую очередь онкологическими заболеваниями, врожденными пороками развития (за исключением пороков сердца), менингитом, ВИЧ/СПИДом, неонатальными и неврологическими заболеваниями. ПМП неизлечимо больным пациентам с отсутствием реабилитационного потенциала предусматривает раннее начало и интеграцию различных медицинских вмешательств, психологической помощи, социальной поддержки и длительного ухода, т. е. все то, что улучшает качество их жизни и направлено на облегчение боли и других тяжелых проявлений болезни [7]. В настоящее время в тактике ведения таких пациентов выделяют три варианта в зависимости от характера течения прогрессирующих заболеваний, в соответствии с которыми будут отличаться физические, психологические, духовные и социальные потребности больных и их близких [8]: -с прогрессированием заболевания и обычно отчетливой терминальной стадией; такое течение заболевания чаще встречается у онкологических больных, для которых характерны ухудшение состояния в течение нескольких месяцев, нарастание болевого синдрома, потребность в уходе. Эти пациенты нуждаются в хосписной помощи, где им предлагают комплексные услуги (избавление от физической боли, работа с психологами, духовниками, качественный уход) в последние месяцы жизни; -с постепенным ухудшением состояния, с переменным ухудшением и некоторым улучшением, часто с неожиданной, внезапной смертью, что свойственно сердечной и дыхательной недостаточности [9]; такие пациенты чаще получают паллиативную помощь амбулаторно (на дому) или в многопрофильном стационаре; -с постепенным снижением функций, которое длится иногда годами, что характерно для пациентов с деменцией или ослабленных пожилых лиц; эти больные наиболее часто получают помощь амбулаторно или в домах сестринского ухода, где возможно длительное нахождение пациента. Независимо от характера и течения заболевания большинство инкурабельных пациентов получают ПМП в амбулаторных условиях. Это связано с желанием больных получать паллиативное лечение по возможности дома, а также нередко в связи с удаленностью проживания от областных центров, где можно получить специализированную паллиативную помощь в хосписе или в паллиативном отделении больницы. Организационные формы ПМП в условиях первичной медико-санитарной помощи включают в себя оказание помощи в кабинетах ПМП, в условиях дневного стационара, не требующего круглосуточного наблюдения пациента, на дому, а также выездными патронажными службами ПМП. ПМП на амбулаторно-поликлиническом этапе осуществляется на основе взаимодействия врачей первичного контакта (участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей) и других медицинских работников со специалистами по ПМП. Несмотря на определенные достижения в развитии службы паллиативной помощи в России, имеются трудности и нерешенные проблемы, касающиеся организационных вопросов, подготовки врачебного и сестринского персонала по паллиативной медицине и различных аспектов оказания помощи: обезболивания, применения наркотических и психотропных препаратов, профессиональной коммуникации с пациентом и его родственниками. Многие авторы отмечают, что наилучшим образом ПМП организована в Москве и Санкт-Петербурге, а по России в целом лишь 7-9% пациентов, имеющих паллиативный статус, получают этот вид помощи [10]. Цель работы - проанализировать современное состояние организации и оказания ПМП, в том числе на амбулаторно-поликлиническом этапе, на примере Саратовской области. Материалы и методы Для оценки текущего состояния организации и качества ПМП на региональном уровне и выявления зон неэффективности ее оказания проанализированы данные официальной статистики по оказанию паллиативной помощи населению Саратовской области за 2018-2019 гг. В Саратовской области, как и в целом по России, сохраняется регрессивный тип населения, когда удельный вес лиц старше трудоспособного возраста превосходит долю детского населения. Продолжается тенденция старения населения Саратовской области: численность населения в возрасте 65 лет и старше составляет 17,5%, что на 2% превышает этот показатель по Российской Федерации. Средний возраст населения области на 1,5 года выше среднего по России (41,57 и 40,02 года соответственно). По статистическим данным, в Саратовской области на декабрь 2019 г. проживали 2 421 895 человек. Более 75% населения проживает в городах, в Саратове проживает 45,8%, т. е. примерно 838 тыс. человек. Чрезвычайно важным и сложным аспектом организации паллиативной помощи является определение потребности в ней населения, поскольку потребность будет существенно различаться в зависимости от целей и задач. По оценке ВОЗ, до 60% умерших от хронических неинфекционных заболеваний и 80% умерших от онкологических заболеваний нуждались в ПМП. Согласно мировой практике, минимально необходимое количество на 100 тыс. населения составляют 10 хосписных коек, одна выездная бригада и один кабинет противоболевой терапии. Потребность в ПМП в конце жизни (по статистическим данным) по возрастным группам составляет: у детей от 0 до 14 лет - 6%, у взрослых от 15 до 59 лет - 25%,у лиц 60 лет и старше - 69% [11]. Инфраструктура оказания ПМП в Саратовской области в 2020 г. включала шесть кабинетов ПМП, четыре выездные патронажные службы ПМП, в том числе для обслуживания детского населения. Открыто 10 паллиативных отделений на 160 круглосуточных коек ПМП, в том числе одно отделение на 10 круглосуточных коек для детей, 473 койки сестринского ухода. Расчетная потребность в ПМП в Саратовской области составляет 240 хосписных коек, 24 выездные бригады и 24 кабинета противоболевой терапии. Доля больных, получивших ПМП, от общего числа лиц, нуждающихся в этом виде помощи, составила в 2018 г. 22,3%, в 2019 г - 30%. Обеспеченность паллиативными койками в 2018-2019 гг. находилась на уровне 0,6 на 10 тыс. населения (без учета коек сестринского ухода). Обеспеченность койками взрослого населения в 2018-2019 гг. составила 7,4 в 2018-2019 гг. 7,5 на 10 тыс., детского населения - 0,22 и 0,22 на 10 тыс. соответственно. Число основных работников в лечебно-профилактических учреждениях, занятых на должностях, оказывающих ПМП, в 2018 и 2019 гг. не менялось и составило 415 человек, из них: 210 врачей по ПМП, 23 специалиста, 182 человека - средний медицинский персонал. Количество амбулаторных посещений врачей и среднего медицинского персонала различных специальностей в рамках оказания ПМП составило 6,6 на 10 тыс. населения в 2018 г. и 33,2 - в 2019 г. Число пациентов, которым была оказана ПМП по месту жительства (амбулаторно и на дому), увеличилось в 2,5 раза (с 4956 в 2018 г. до 12 466 человек в 2019 г.) В 2018 г. в Саратовской области работали две выездные патронажные бригады для взрослых пациентов и одна для детей. В 2019 г. увеличилось до трех количество патронажных бригад для взрослых лиц, количество бригад для детей осталось прежним. Число посещений выездной патронажной службой возросло в 10 раз (с 3,6 выезда на 10 тыс. взрослых в 2018 г. до 36,4 на 10 тыс. в 2019 г.), число выездов к детям составило 19,8 на 10 тыс. детей в 2018 и 2019 гг. Количество посещений бригадой выездной патронажной службы пациентов, имеющих паллиативный статус, от общего количества визитов по паллиативной помощи составило 83,7% в 2018 г. и 25% в 2019 г.; к пациентам детского возраста - 100% в 2018 и 2019 гг., ко взрослым пациентам - 63,9 и 23,6% соответственно. В 2019 г. увеличилось в 1,6 раза число детей, получивших респираторную поддержку на дому (с пяти до восьми детей соответственно); число взрослых пациентов осталось без изменения (четыре пациента). Выборка наркотических лекарственных препаратов лечебно-профилактическими учреждениями Саратовской области в соответствии с заявленной потребностью и планом распределения в 2018-2019 гг. составила 97,7 и 100% соответственно. Результаты исследования В настоящее время в областном центре функционирует недостаточное количество хосписных коек, что приводит к несвоевременной госпитализации пациентов, имеющих паллиативный статус, и увеличивает нагрузку на амбулаторное звено здравоохранения. При проведении паллиативной помощи в амбулаторных условиях пациент и его родственники хотят получить достойное медико-социальное сопровождение, т. е. обезболивание, уход, психологическую и социальную поддержку как в домашних условиях, так и при посещении поликлиники. Организовывать эту работу, консультировать пациентов, их родственников, врачей первичного контакта должен врач, работающий в кабинете противоболевой терапии. На сегодняшний момент в Саратовской области функционируют шесть кабинетов противоболевой терапии, из них один - в областном центре на базе поликлиники. Необходимо признать, что в первичном звене здравоохранения наблюдается дефицит квалифицированных кадров, задействованных в оказании амбулаторной паллиативной помощи. Получить квалифицированную ПМП, психологическую помощь, рекомендации по уходу на этапе амбулаторной помощи можно лишь у специалистов выездной патронажной бригады. В Саратовской области работает три бригады для взрослых и одна - для детей (в городе Саратове - одна и одна соответственно), что явно недостаточно для обеспечения качественной и доступной ПМП. Часть специалистов, оказывающих помощь пациентам паллиативного статуса, не прошли обучение по ПМП и оказывают помощь эмпирическим путем, основываясь на личном опыте. Для повышения качества ПМП на амбулаторно-поликлиническом этапе вопросы ее оказания введены в сертификационные циклы для участковых терапевтов, врачей общей практики / семейных врачей, медицинских сестер. В Саратовском государственном медицинском университете разработаны циклы «Паллиативная медицинская помощь» в рамках непрерывного медицинского образования. В соответствии с программой обучения рассматриваются вопросы обезболивания в амбулаторных условиях, ведения онкологических пациентов в терминальной стадии на дому, оказания паллиативной помощи больным с хроническими неинфекционными заболеваниями (хронической сердечной недостаточностью, дыхательной и печеночной недостаточностью, эндокринной патологией, хронической почечной недостаточностью). Также уделяется большое внимание вопросам организации общего ухода, психологической помощи и коммуникационным навыкам. Следует отметить, что, несмотря на определенные достижения, в последние годы в развитии службы паллиативной помощи взрослому и детскому населению существуют острые проблемы организации и оказания помощи неизлечимо больным пациентам. К основным нерешенным проблемам и трудностям можно отнести отсутствие интеграции и межведомственного взаимодействия при оказании паллиативной помощи, неоднозначное определение показаний к началу паллиативной помощи, недостаточную осведомленность на региональном уровне о реальной потребности населения в паллиативной помощи, дефицит квалифицированных специалистов по паллиативной помощи, в том числе кадров на амбулаторном этапе, недостаточное обеспечение медицинским оборудованием, медицинскими изделиями и лекарственными препаратами, высокую востребованность участия волонтерских организаций, недостаточное привлечение социальных работников для оказания паллиативной помощи взрослым и детям. После утверждения порядка передачи медицинскими организациями медицинских изделий пациенту для поддержания функционирования его организма (приказ Минздрава России от 10.07.2019 № 505н «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи»), позволившего своевременно обеспечивать их функциональными кроватями, противопролежневыми матрасами, осуществлять респираторную поддержку, существенно облегчился уход за пациентами. Для дальнейшего улучшения качества оказания ПМП намечен план мероприятий по оптимизации работы службы паллиативной помощи на федеральном и региональном уровне. Приняты и начата реализация утвержденных федеральных и региональных программ «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи на 2018-2024 годы». В соответствии с программой на период до 2025 г. планируется качественно и количественно улучшить обеспечение ПМП. Так, в Саратовской области предполагается увеличить число посещений с паллиативной целью врачами-специалистами и медицинскими сестрами с 33,2 до 200 на 10 тыс. населения (как и по России), долю посещений патронажными выездными бригадами для оказания помощи паллиативным пациентам от общего количества посещений по ПМП в амбулаторных условиях на 10 тыс. граждан с 25 до 60% (по России - до 60%), обеспеченность паллиативными койками на 10 тыс. населения с 0,6 до 1 (по России - 1,0). Программы призваны повысить качество и доступность ПМП не только в крупных городах, но и для сельского населения. В улучшении оказания паллиативной помощи гражданам большое значение имеют волонтерское движение и гранты, выделяемые правительством Российской Федерации для его поддержки. В 2020 г. благотворительный проект от волонтерского движения Саратовской области «Мы вместе - детям» на конкурсе «Доброволец России - 2020» получил грантовую поддержку, что позволит улучшить качество жизни десяткам детей, нуждающихся в паллиативной помощи. Заключение Несмотря на имеющиеся проблемы и трудности, ПМП развивается с каждым годом, значительно улучшаются качество медицинской помощи и медико-социальное обеспечение пациентов, «имеющих угрожающее жизни или изнуряющее заболевание». Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

G. N. Shemetova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

N. V. Krasnikova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: nv.krasn@yandex.ru

E. M. Shebalova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

M. E. Balashova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics