Full Text

Введение Медицинская реабилитация является важным звеном организации оказания медицинской помощи. На фоне роста общей заболеваемости населения вопросы планирования этого вида помощи и определения численности должностей будут востребованы в ближайшей и отдаленной перспективе в связи с процессом хронизации заболеваний, увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста, необходимости реабилитации в период спада заболеваемости коронавирусной инфекцией. Целью исследования явился анализ нормативно-правовых документов, их изменений в отношении планирования численности должностей и объема медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация». Материалы и методы В качестве материалов исследования использовались нормативные правовые документы из компьютерной справочной правовой системы «КонсультантПлюс», источники литературы по изучаемой проблеме. Были применены методы исследования: аналитический, статистический, изучения и обобщение опыта. Результаты исследования Планирование общего объема медицинской помощи осуществляется в последние годы на основе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на тот или иной год и последующий финансовый период, а определенная дифференциация этих данных приводится в соответствующих письмах Минздрава России по формированию и экономическому обоснованию территориальной программы. Такие документы на 2021 г. и плановый период 2022 и 2023 гг. утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 11 (далее - постановление Правительства) и письмом Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 12 (далее - Территориальная программа). В постановлении Правительства для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2021-2023 гг. планируется 0,005 случая госпитализации на одно застрахованное лицо (в том числе не менее 25% для медицинской реабилитации детей в возрасте 0-17 лет с учетом реальной потребности), в том числе для медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, - 0,00056 случая госпитализации на одно застрахованное лицо; медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) - 0,00444 случая госпитализации на одно застрахованное лицо (п. 4.2.2 раздела VI. Средние нормативы объема медицинской помощи). Однако в территориальной программе приводятся другие, значительно заниженные, цифры: 2,8 случая госпитализации, а не 5,0, как указано в постановлении Правительства. ps202203.4htm00031.jpg Динамика планово-нормативных данных по медицинской реабилитации, указываемых в территориальных программах на плановый период с 2014 по 2021 г., представлена в табл. 1. Впервые медицинская реабилитация в качестве профиля медицинской помощи была включена в территориальную программу в 2014 г. без дифференциации числа койко-дней на взрослых и детей. В табл. 1, составленной путем выкопировки данных из соответствующих территориальных программ, имеются математические (вернее, арифметические) ошибки. Так, 35,89 койко-дня для взрослых и 11,96 койко-дня для детей, указанные в территориальной программе на 2019 г., в сумме составляют 47,85, а не 66,0. В то же время расчетные данные, полученные путем умножения числа госпитализированных на среднюю длительность, подтверждают указанные 66,0 койко-дней (4,00 · 16,5 = 66). Другая ошибка обнаружена в плановом показателе числа койко-дней на 2021 г.: расчетное число койко-дней составляет 46,2 на 1 тыс. жителей в год (2,8 · 16,5 = 46,2), а не 46,13, как указано в территориальной программе. Следует заметить, что в территориальной программе на 2021 г. и по другим профилям медицинской помощи по подавляющему числу позиций содержатся аналогичные арифметические ошибки. Данные о числе койко-дней медицинской реабилитации на фоне общего числа койко-дней в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) представлены на рис. 1. На рис. 1, представленном на полулогарифмической масштабной сетке, позволяющей наглядно представить динамику величин, значительно отличающихся друг от друга, видно, что динамика планового показателя общего числа койко-дней по базовой программе ОМС коррелирует с таковой по медицинской реабилитации с 2015 г.: планируемый уровень госпитализации по медицинской реабилитации неуклонно возрастал до 2020 г. и совершенно неожиданным образом в планах на 2021 г. он снизился с 5 случаев (на 1 тыс. населения), планируемых на 2020 г., до 2,8 случая. Такое резкое уменьшение показателя определяет необходимость анализа динамики этих данных и сопоставления их с фактическим развитием коечного фонда. Для таких сравнений целесообразно плановое число койко-дней перевести в число коек. Механизм расчета представлен в Методических рекомендациях Минздрава СССР 13, в настоящее время алгоритм расчета указывается в территориальных программах. Предлагаемая нами схема расчета несколько отличается от указаний территориальных программ (рис. 2). Первоначально определяется плановый оборот койки в году с использованием средней длительности пребывания пациента в стационаре, указанной в территориальной программе, а в дальнейшем рассчитывается число коек на основании оборота койки и числа койко-дней, рекомендованного территориальной программой. Плановый оборот койки в году (F) рассчитывается по формуле: F = (365 - t1):(T - t0), (1) где t1 - среднее время простоя койки на ремонт (10-15 дней), tо - простой койки в связи с оборотом, т. е. время, необходимое для санации койки после выписки больного и приема больного, время ожидания госпитализации, T - средняя длительность пребывания больного на койке. Расчеты планового оборота койки по профилю «медицинская реабилитация» представлены в табл. 2. При расчетах принято среднее время простоя койки из-за ремонта, равное 12,5 дня, как среднее из рекомендуемых величин (10-15 дней). Плановый оборот койки в разные годы, как это видно из данных табл. 2, составляет 19,5-20,2. На основании планового оборота койки и числа койко-дней, указанного в территориальной программе, определяется планово-нормативное число коек (К) на 10,0 тыс. населения по формуле: K = (A · 10):(365 - 12,5 - t · F), (2) где А - число койко-дней на 1 тыс. населения, t - время простоя койки в связи с ее оборотом, F - оборот койки в году. ps202203.4htm00033.jpg Планово-нормативный показатель числа койко-дней, устанавливаемый в территориальных программах, рассчитан на 1 тыс. населения, а число коек в статистических сборниках и в практике здравоохранения определяется на 10 тыс. населения. В связи с этим в числитель формулы вводится показатель, равный 10. Фактическая обеспеченность койками 14 и расчеты планово-нормативного числа коек по профилю «медицинская реабилитация» приведены в табл. 3. Динамика изменения планового числа коек по профилю «медицинская реабилитация» пропорциональна данным числа койко-дней, отображенным в табл. 1 и на рис. 1. Такие соотношения установились в связи с тем, что средняя длительность пребывания одного пациента в стационаре, один из сомножителей в расчетах числа койко-дней, практически оставалась неизменной с 2015 г. и составляла 16,5-16,6 дня. Динамика увеличения планового числа коек по профилю «медицинская реабилитация» в сопоставлении с фактическими изменениями отражена на рис. 3. Фактическое число коек до 2018 г. опережало плановые показатели, что свидетельствует о востребованности этого вида помощи. В 2018 г. эти показатели сравнялись, в планах на 2019 г. и на 2020-е годы предусматривалось дальнейшее развитие коечного фонда, но запланированная территориальной программой обеспеченность коечным фондом на 2021 г. может заблокировать это развитие и сравнять эти данные с фактическими показателями 2016-2017 гг. ps202203.4htm00035.jpg Таким образом, нами не выявлено никаких логических объяснений для существенного уменьшения объема больничной помощи по профилю «медицинская реабилитация», указанного территориальной программой на 2021 г. Нормативная численность персонала, предназначенного для оказания реабилитационной медицинской помощи, определена в настоящее время приказами о Порядках оказания медицинской помощи 15, 16. Характерной чертой новых приказов и отличием от ранее действующего документа 17 является определение этапов в оказании медицинской помощи и соответствующих этим этапам штатных нормативов. Так, приказ о медицинской реабилитации детей выделяет три этапа в оказании медицинской помощи в зависимости от стадии течения заболевания, а приказ о медицинской реабилитации взрослых распределяет всех пациентов по шкале реабилитационной маршрутизации по четырем группам медицинских организаций. Медицинская реабилитация взрослых на всех этапах осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК). До 1 сентября 2023 г. в состав МДРК могут входить врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по рефлексотерапии, инструктор по лечебной физкультуре. В тексте документа определено рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на первом этапе в медицинских организациях второй, третьей и четвертой групп: -не менее одной МДРК на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»; -не менее одной МДРК на 15 пациентов в отделениях, оказывающих медицинскую помощь по соответствующим профилям. Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на втором этапе медицинской реабилитации в медицинских организациях второй, третьей и четвертой групп составляет не менее одной МДРК на 15 коек стационарного отделения медицинской реабилитации (стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями). Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на третьем этапе медицинской реабилитации составляет: -в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, первой и второй групп при осуществлении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях из расчета одна МДРК на 50 тыс. прикрепленного населения; -в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп при осуществлении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях из расчета одна МДРК на 100 тыс. прикрепленного населения; -в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, первой, второй, третьей и четвертой групп при осуществлении медицинской реабилитации в условиях дневного стационара из расчета одна МДРК на 15 пациентов. Наряду с этими рекомендациями в приложениях к приказу приводятся рекомендуемые штатные нормативы. Отличия нового приказа от действующего приказа № 1705н в части норм труда состоят в следующем: -изменен перечень подразделений для проведения медицинской реабилитации; -указаны нормы труда по вновь введенным должностям и изменены величины норм труда по ряду должностей. Изменения в наборе подразделений для проведения медицинской реабилитации и их штатного обеспечения весьма существенны. Впервые определены штатные нормативы отделения ранней медицинской реабилитации, дневного стационара. Вместо трех центров медицинской реабилитации пациентов (с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, с нарушением функции центральной нервной системы и с соматическими заболеваниями) создается единый центр медицинской реабилитации. Штатные нормативы медицинских работников вновь создаваемых отделений ранней медицинской реабилитации можно разделить на две группы: отделения, оказывающие медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», и отделения по профилю оказываемой помощи. В первом случае, т. е. в отделении, оказывающем медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», врач по медицинской реабилитации, а также медицинский психолог предполагаются на 12 коек, остальные специалисты - на 6 коек. В профильных отделениях должность каждого из указанных в соответствующем приложении специалистов устанавливается на 12 коек. В дневном стационаре часть должностей устанавливается на 10 койко-мест, а часть - на отделение. Установление нормативной численности должностей в дневном стационаре независимо от его мощности может привести к неравной нагрузке этих должностей. Например, должность врача-невролога устанавливается как одна должность на отделение, следовательно, и в отделении на 20 коек, и в отделении на 30 коек можно установить одну должность, что, совершенно очевидно, не будет соответствовать их объему работы и нагрузке. Сравнения штатных нормативов конкретных отделений медицинской реабилитации пациентов, устанавливаемых приказами № 1705н и № 788н, затруднены по двум причинам. Во-первых, новым приказом Минздрава России от № 788н устанавливается норматив должности, обозначенный следующим образом: врач физической и реабилитационной медицины / врач по медицинской реабилитации (врач-специалист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт 18), который отсутствует в приказе № 1705н. Во-вторых, значительная часть врачебных должностей по приказу № 1705н устанавливалась в порядке и по нормативам соответствующих структурных подразделений медицинской организации, при этом нормативы не указывались. Тем не менее можно отметить тенденцию к увеличению нормативной численности должностей. Так, по ранее действующему приказу в отделениях по оказанию больничной помощи предполагалась круглосуточная работа не врачей, а лишь среднего и младшего медицинского персонала. Теперь по приказу № 788н в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы рекомендуется круглосуточная работа врача. В приказах по медицинской реабилитации, как и в подавляющем большинстве приказов о Порядках оказания медицинской помощи, для круглосуточной работы устанавливаются два показателя: число коек на один круглосуточный пост и число должностей для обеспечения такого режима работы. Рекомендуемое число должностей для круглосуточной работы в приказах по медицинской реабилитации различно и составляет 4,75 должности по приказу № 1705н, 5,0 должностей по приказу № 878н (для детей) и 5,2 должности по приказу № 788н (для взрослых). Правомерность использования такого двойного норматива для круглосуточной работы в современных нормативно-правовых документах подробно рассматривается в специальной литературе последних лет [1-3]. В указанных публикациях убедительно, с примерами расчетов доказано, что в штатных нормативах должен приводиться только один показатель для круглосуточной работы: число коек на один круглосуточный пост. Расчеты численности должностей для круглосуточной работы должны выполняться в каждой медицинской организации ежегодно по специально разработанной методике. Следовательно, в приказах по медицинской реабилитации ошибочными являются не только разная величина должностей для круглосуточной работы, приводимая в разных приказах, но и само указание на эту величину. Одним из недостатков подавляющего большинства приказов о Порядках является нарушение номенклатур должностей медицинских работников. Приказ № 788н дифференцировал ряд должностей по срокам их введения в штатное расписание: до 1 сентября 2013 г. и после этого срока. Наименования должностей медицинских работников приведены в приказах Минздрава России 19, 20 и в приказах Минтруда России по профессиональным стандартам. Между этими документами нет полного соответствия. Так, наименование должностей врачей, являющихся основным звеном в оказании реабилитационной помощи, обозначено в профессиональном стандарте как «врач физической и реабилитационной медицины» 21, а в приказе Минздрава № 541н эта должность по-прежнему называется «врач по медицинской реабилитации». Такие несовпадения в наименованиях должностей, приводимых в указанных нормативно-правовых документах, характерны и для других специальностей. По-видимому, такая ситуация складывается потому, что оказалась забытой практика внесения изменений в действующий документ в связи с выходом нового нормативно-правового акта. В частности, после выхода приказа о профессиональном стандарте необходимо внесение изменений в приказ Минздрава России № 1183н. Ряд наименований должностей среднего и младшего медицинского персонала, приведенных в приказе № 788н, не соответствует действующей номенклатуре должностей9. Так, вместо должности медицинской сестры по реабилитации указана должность медицинской сестры по медицинской реабилитации, вместо должности младшей медицинской сестры по уходу за больными - должность младшей медицинской сестры по уходу за пациентами. В приказе № 788н приводятся должности, вообще отсутствующие в номенклатуре должностей: нейропсихолог, медицинский логопед. В качестве медико-экономической оценки любого нового приказа по штатным нормативам обычно приводятся сопоставления фактических данных о численности того или иного персонала и предлагаемых расчетных данных по новому документу. Такие сравнения по медицинской реабилитации нами не проводятся, так как в приказе Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н норматив должности врача по медицинской реабилитации отсутствовал, следовательно, в штатные расписания медицинских организаций эта должность, хотя и указанная в номенклатуре, вводилась крайне редко, и в стране в настоящее время всего 37 врачей по медицинской реабилитации (физических лиц). Заключение Несмотря на указанные недостатки нового приказа по медицинской реабилитации, в целом его применение должно привести к улучшению качества медицинской реабилитации за счет проведения ее в ранние сроки и расширения возможности реабилитации без госпитализации в связи с организацией дневного стационара. При этом нормативная численность должностей для оказания медицинской реабилитации по сравнению с ранее действующим нормативно-правовым документом увеличена. Однако эти позитивные положения нового приказа вряд ли могут быть реализованы из-за ошибок в планировании объема медицинской помощи, указанном в территориальной программе. Противоречия в плановом объеме медицинской помощи по реабилитации в таких основополагающих документах, как постановление Правительства и территориальная программа, свидетельствуют о глубоких проблемах в планировании здравоохранения и в управлении этим процессом. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. M. Schipova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

O. V. Mirgorodskaya

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: omirgorodskaya@mail.ru

V. O. Shchepin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics