Full Text

В потоке публикаций о «лихих 90-х» российский фармацевтический рынок представлен весьма скудно. Его историю излагают либо мемуаристы в виде кейсов памяти [1, 2], либо исследователи в виде сводных аналитических отчетов [3-5]. Те и другие убеждают читателей, что после крушения советской системы планового распределения лекарственных средств в России началось строительство рыночной экономики, в том числе фармацевтического рынка. Из такой перспективы новое явление видится в контексте перехода от тоталитаризма к демократии, от застоя к экономическому развитию. Контрастной по отношению к ретроспективным суждениям аналитиков и мемуаристов выглядит пессимистическая оценка, которую в конце 1990-х годов давали российской фармацевтической отрасли опытные бизнесмены и наблюдатели. В аналитической статье 1998 г. президент фонда фармацевтической информации А. А. Ишмухаметов утверждал, что в России сформировался и действует «фармацевтический псевдорынок»: на нем конечный потребитель является жертвой всех - «операторы не соблюдали интересы своего потребителя, а государство - своего гражданина» [6, с. 6]. А пару лет спустя, так же негативно, но с другой стороны, оценил российский фармацевтический рынок владелец крупнейшей фармкомпании «SIA International» И. Ф. Рудинский. Он уверял, что за 10 лет фармацевтический рынок как система взаимодействия, требующая стандартов, планов, унификации и исполнения обязательств, обмена информацией, в России так и не сложился. В его видении, к концу 1990-х годов в этой сфере еще не было стабильных систем снабжения и сбыта. Вследствие этого накопленные капиталы или взятые кредиты вкладывались в ликвидацию лекарственного голода или дефицита, т. е. в улучшение казуальных ситуаций, а не в долгосрочное развитие инфраструктуры. Система и рынок, прогнозировал Рудинский, могут появиться в России лишь через 10-15 лет [7]. И вот прошел этот срок и, кажется, настало время задаться вопросом: какой была система лекарственного обеспечения 1990-х годов, как она отличалась от предшествующей ей советской системы и почему не соответствовала представлению современников о «настоящем» (или идеальном) фармрынке? Такая постановка вопроса позволяет сфокусироваться на истории инфраструктурных изменений в российской фармацевтической отрасли. Данная тема в исследовательской литературе еще не поднималась, хотя и появились публикации, посвященные российской фармацевтической отрасли 1990-х годов. Растущее политическое и экономическое влияние транснациональных фармацевтических гигантов породило поток социальных исследований феномена «фармократии» и «социотехнологического воображения». Российский кейс представлен в книге социолога, доцента кафедры здоровья, этики и общества университета в Маастрихте Ольги Звонаревой [8]. Она считает российскую фарму дитем неолиберальных реформ 1990-х годов, а фармацевтический рынок - продуктом намеренного отказа правительства Бориса Ельцина от управления этой отраслью. Из всего многообразия явлений и агентов рынка автор выбрала для изучения самую понятную, т. е. наиболее организованную и регулируемую, а значит, хорошо задокументированную его часть - производство лекарственных средств. За пределами внимания исследовательницы остались более хаотические и слабо зафиксированные в текстах явления, которые определяли инфраструктуру фармацевтического рынка: закупки, хранение, транспортировка, номенклатура, розничная торговля медикаментами. Это и понятно, учитывая состояние исторических источников. Никто в те времена не побуждал начинающих бизнесменов вести дневники или архивы, никто не собирал их тексты на хранение в государственные архивохранилища, и сейчас историки сталкиваются с проблемой дефицита исторических свидетельств и документов. Предлагаемая публикация представляет собой попытку отчасти заполнить эту лакуну. Мы анализируем инфраструктурную перестройку и представления современников о том, какой она должна быть. Исследование проводится на основе синхронных свидетельств: статей в периодических изданиях 1990-х годов. Это интервью представителей фармацевтической отрасли, сделанные инсайдерами рынка аналитические обзоры, сводные данные социологических опросов, репортажи и материалы журналистских расследований, рекламные и маркетинговые публикации. Основной массив их извлечен из журналов «Ремедиум» и «Фармация» - корпоративных изданий, созданных в 1990-е годы. В определенном смысле они были «текущими архивами» российской фармы. В них публиковались мнения, предсказания, опасения, актуальная информация. Мы принципиально отказались от использования для анализа текстов памяти (мемуаров и взятых спустя годы интервью - рассказов о пережитом), чтобы избежать соблазна модернизировать прошлое, подменять представления участников их последующей рефлексией случившегося. Если очертить круг исторических свидетелей или «говорящих» игроков российского фармацевтического рынка 1990-х годов, то он оказывается довольно узким. И это удивляет, потому что тогда управляющий Олимп фармотрасли напоминал отель с постоянно меняющимися жильцами. За 6 лет с 1992 по 1998 г. его возглавляли шесть министров: А. И. Воробьев (1991-1992), Э. А. Нечаев (1992-1995), А. Д. Царегородцев (1995-1996), Т. Б. Дмитриева (1996-1998), О. В. Рутковский (1998) и В. И. Стародубов (1998-1999). Частые кадровые перемены в министерстве соответствовали сменам правительственных команд в ельцинское правление. Если судить по составу комиссий, формировавшихся Министерством здравоохранения по проблемам лекарственного обеспечения (лицензирование, государственные закупки и др.), то видно, что политику на фармацевтическом рынке также определяли одни и те же лица. Это были руководители бывшего Главного аптечного управления МЗ СССР М. А. Клюев, А. Д. Апазов, А. Н. Уздеников, бессменный руководитель Департамента государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ Р. У. Хабриев, директор НИИ фармации МЗ РФ Л. В. Мошкова, президент Ассоциации «ФармАсК» Б. И. Шпигель, президент Ассоциации «Росмедпром» Ю. Г. Калинин. В круг правительственных экспертов входили также заместители министров здравоохранения А. И. Москвичев, Б. А. Денисенко, М. М. Саповский, А. Е. Вилькен и руководители минздравовского Управления обеспечения лекарственными средствами и медицинской техникой (Управления организации обеспечения лекарствами и медицинской техникой) - уже упоминавшийся М. М. Саповский, Т. Г. Кирсанова, Т. В. Долгополова, А. В. Катлинский. Рейтинги влиятельности, составлявшиеся ведущими фармацевтическими изданиями 1990-х годов - журналом «Ремедиум» и еженедельником «Фармацевтический вестник»,- включали в число политиков фармацевтического рынка руководителей Москвы и московского здравоохранения Ю. М. Лужкова, А. П. Сельцовского, Е. А. Тельнову, а также владельцев двух крупнейших российских дистрибьютеров - В. С. Якунина (ЦВ Протек) и И. Ф. Рудинского (SIA International). Для анализа совокупности публикаций в прессе и свидетельств этих агентов российской фармы мы применяли методы неоинституционализма - комбинации экономических теорий (Рональд Коуз, Оливер Уильямсон, Дуглас Норт), позволяющих выявлять не только замыслы и строительные конструкции, но и сбои в построении систем, в том числе рынков. Предметом изучения сторонников неоинституционализма являются социальные институты, оформленные законом и традицией, те, что устанавливают правила и нормы, направляющие поведение людей. Важным постулатом этих теорий является признание, что институты - это результат процессов, происходивших в прошлом, и потому они не вполне соответствуют реалиям настоящего. В неоинституционализме экономика рассматривается они не как анонимная система, а как совокупность экономических агентов. Их представления и действия образуют поведенческую экономику, создают институты, не имеющие аналогов в истории. Именно поэтому нам были так важны мысли и суждения агентов российского фармрынка для понимания того, как и из чего он делался, и условий жизни в нем. Хроника деконструкции В условиях государственной собственности и командно-административного режима в СССР действовала распределительная система лекарственного обеспечения. Взаимоотношения между производителями лекарств и их потребителями строились на основе годовых заявок-заказов, которые собирали и формировали территориальные аптечные управления. Они несли ответственность за определение и достоверность показателей потребности в лекарственных средствах, а промышленность была обязана обеспечить их выпуск в объеме сделанных заказов. При этом территориальные аптечные управления должны были составлять заказы по всей номенклатуре фактически на 2 года вперед [9]. На основе таких заявок Министерство медицинской промышленности составляло план производства и распределяло фонды. По выделенным фондам химико-фармацевтическими заводами заключались договоры с аптечными управлениями («Фармациями»). Они оформлялись в соответствии с планами прикрепления конкретных предприятий к конкретным потребителям, которые формировали Госплан и Госснаб. Цены на лекарства определялись единым утвержденным оптовым прейскурантом, а жесткая система распределения продукции гарантировала предприятиям ее сбыт. Территориальные аптечные управления («Фармации»), подчинявшиеся Главному аптечному управлению (с 1988 г. - Всесоюзное объединение «Союзфармация»), совмещали в себе функции административного управления аптечными учреждениями с функциями централизованного снабжения их лекарственными средствами. Эти функции включали в себя оперативный контроль выполнения договоров с химико-фармацевтическими заводами (торговые отделы), работу с товарной массой лекарственных средств по их приемке от заводов, хранению, комплектованию заказов, отправке в аптеки и оформлению документации (специализированные аптечные склады и базы). Таким образом, территориальные аптечные управления («Фармации») в системе лекарственного обеспечения фактически играли роль оптово-торговых структур. Оплата поступавших на аптечные склады и базы лекарственных средств производилась за счет оборотных средств аптечных управлений или по их распоряжению за счет средств аптечных складов, имевших статус юридического лица 34. Структура оборотных средств для аптечной сети была установлена государством и характеризовалась соотношением собственных и заемных средств 50 на 50 на сумму утвержденного товарного запаса, который достигал размера 180-190 дней оборота. Заемная часть средств выделялась банком под 2-4% годовых [9]. Потребителям фармпродукция предоставлялась по розничным ценам единого прейскуранта [10]. Около 30% лекарственных средств, поступавших в систему здравоохранения, не производилось в СССР и закупалось за рубежом. Для этого заказы Министерства здравоохранения на импортные препараты передавались Министерству внешней торговли. Масштаб закупок определялся объемом выделенных Госпланом валютных средств. Договоры с иностранными фирмами заключались специализированным внешнеторговым объединением «Медэкспорт». В конце 1970-х - первой половине 1980-х годов основная часть закупок на сумму 1,1-1,2 млрд американских долларов осуществлялась в странах СЭВ, в Югославии, Финляндии и Индии. Это делалось либо по стабильным ценам в переводных рублях, либо путем бартерного обмена. В эти закупки (поставки) входили не только средства местных производителей, но и препараты «не-социалистической» фармпромышленности. В частности, ряд западных компаний поставляли свою продукцию в СССР через индийские филиалы [11]. Такая схема позволяла чиновникам СССР экономить конвертируемую валюту. Прямой импорт лекарств из стран Западной Европы и Америки был скромным и составлял не более 5-7% от общей суммы валютных ассигнований на закупку лекарственных средств [10]. По свидетельству директора Московского представительства фирмы «Сандоз» Тууре Лахти, западные производители стремились расширить торговлю с советскими ведомствами и были счастливы, если удавалось во время выставок «попасть хотя бы в поле зрения» представителей Министерства здравоохранения, Главного аптечного управления или «Медэкспорта» [11]. Однако СССР не хотел увеличивать прямые поставки из Западной Европы и США. Только в конце 1980-х годов, по мере того как отечественная фармацевтическая промышленность не стала справляться с выполнением заказов, объем импорта начал расти. Из западноевропейских стран он составлял почти 500 млн долларов [11] 35. В контексте перестройки, т. е. в конце 1980-х - начале 1990-х годов, существовавшая в СССР система лекарственного обеспечения подверглась жесткой критике. Ее ругали за то, что производственные мощности не в состоянии удовлетворить растущие потребности в лекарствах, что по-настоящему эффективные западные лекарства доступны только партийно-номенклатурной верхушке, а остальные жители вынуждены лечиться морально устаревшими дженериками. Значительные средства, выделявшиеся на совершенствование фармацевтической отрасли, уходили на развитие соответствующих производств не в России, а в союзных республиках и странах СЭВ. Аптечная сеть с каждым годом все хуже справлялась со своими задачами в силу падения уровня профессионализма провизоров и фармацевтов, чрезмерной зарегулированности работы и очень низкой рентабельности [12, 13]. У перестроечных критиков были основания для обвинений. В 1980-х годах Советский Союз страдал от дефицита лекарств. Многие препараты, в том числе относительно старые дженерики, было невозможно получить в больнице или купить в аптеках. Пациентам и их родственникам приходилось их искать («доставать», в терминах советского времени). Дефицит породил теневой, или «черный», рынок лекарственных средств с ценами, превышающими аптечные. С каждым годом снижался уровень удовлетворения потребностей здравоохранения в продукции отечественных фармпроизводителей, а аптечной системе становилось все труднее отвечать на запросы потребителей. Здесь критика 1990-х годов в адрес советской экономики была вполне уместна [12, 13]. А вот рассуждения идеологов перестройки о территориальной асимметрии фармпредприятий носят явный отпечаток трудностей, с которыми Россия столкнулась в 1990-е годы. В СССР региональное рассредоточение фармструктуры было вполне эффективным. Советская система лекарственного обеспечения была выстроена под реалии планово-распределительной системы хозяйствования и организацию экономического пространства СЭВ. В нем было вполне целесообразно сконцентрировать крупнотоннажное химическое и химико-фармацевтическое производство в России, а выпуск готовых лекарственных средств сделать специализацией разных социалистических стран, например Венгрии. Не было ничего критичного и в объемах импорта лекарственных средств. Он расширялся по мере роста спроса внутри страны и успехов западных фармацевтических гигантов. Ретроспективно мы знаем, что, вне зависимости от обоснованности и рациональности, нараставшая критика советской системы лекарственного обеспечения привела к ее деконструкции, а не усовершенствованию. Советская система лекарственного обеспечения была приговорена силою политической воли. Кажется, принимая решения о разрушении, никто из политиков тогда не думал, как будет осуществляться обеспечение россиян лекарствами. Реформаторы были заняты другими вопросами: 28 июня 1991 г. прекратил свое существование СЭВ, 26 декабря 1991 г. окончательно распался СССР, 1 января 1992 г. была объявлена либерализация цен, а в июне 1992 г. началась приватизация государственной собственности. Для фармацевтической отрасли последствия этих решений были катастрофическими. Ликвидация СЭВ и распад СССР привели к разрыву производственных цепочек и потере гарантированных рынков сбыта. В результате упал выпуск лекарств, образовались затоваренные склады, заводы несли перманентные и значительные убытки. Либерализация цен с последующим их стремительным ростом обанкротила аптеки и уронила покупательную способность россиян. Приватизация фармацевтических производств привела к появлению множества неэффективных собственников. А сохранение масштабных социальных льгот в условиях экономического кризиса создало черные дыры, в которые безвозвратно канули миллиарды бюджетных рублей. Начало 1990-х годов большинство современников вспоминают и оценивают одинаково - как чрезвычайно трудные времена с лекарственным голодом 1993 г. Рождение хаоса В 1992 г. голода удалось избежать благодаря действиям федерального центра, у которого на тот момент еще были административные инструменты и финансовые ресурсы. Три крупные государственные структуры - «Фармимэкс» 36, «Росфармация» 37 и «Медэкспорт» 38, обладавшие опытом лекарственного обеспечения, складскими и логистическими возможностями, связями с иностранными партнерами, смогли привезти в страну лекарства и распределить их по регионам. Им помогали первые коммерческие фармкомпании - Торговый дом «Лекарства России», «Сибфарм», «Фармпрогресс». Согласно данным Росстата, на импорт тогда было потрачено более 1 млрд долларов [14]. Благодаря этим вложениям удалось покрыть потребности здравоохранения на 68,7% [15]. А вот в 1993 г. из-за усугубившегося финансово-экономического кризиса повторить такую операцию не получилось. Тогда смогли закупить за границей лекарств только на 299 млн долларов [16], из которых государственные закупки составили 175 млн [15]. Фармацевтический рынок РФ в ценах производителей сократился до рекордно низких значений в 0,6 млрд долларов [3]. Показатели удовлетворения потребности здравоохранения в лекарственных средствах в 1993 г. упали до 60% (28% составляла доля российских препаратов и около 32% - импортные поставки). Все это, по оценке авторов Государственного доклада, указывало на кризис и лекарственный голод [15]. Особенно сильно дефицит лекарств ощущался в стационарах (30% от минимальной потребности) [17]. Врачи оказались в условиях, когда им было нечем оказывать помощь. В тот год из аптек и лечебных учреждений стремительно исчезали группы лекарственных средств, которые до 1992 г. либо вовсе не производились на территории РСФСР, либо выпускались в малых количествах. Возник острейший дефицит инсулинов, наркотических анальгетиков, средств для неингаляционного наркоза, препаратов для лечения фенилкетонурии, противоастматических аэрозольных препаратов, большинства средств для лечения онкологических заболеваний, медикаментов, использовавшихся в трансплантологии, рентгеноконтрастных и многих других диагностических средств. Пропали препараты для лечения трихомониаза и грибковых заболеваний, противоглистные средства, средства, применяемые при родовспоможении [15]. По счастью, голод продолжался недолго. Со второй половины 1994 г. началось его удовлетворение. Делалось это также посредством импорта. По данным Росстата, в 1994 г. общий объем поставок лекарств и фармацевтических субстанций на российский рынок составил без малого 1,2 млрд долларов 39 [18]. Только на этот раз ключевую роль в спасении россиян играл не федеральный центр. Закупки за счет средств государственного бюджета были сделаны только на 180 млн долларов 40. Остальные лекарственные средства были импортированы за счет местных бюджетов и частного бизнеса. Региональные власти обеспечивали свое население лекарствами через систему доставшихся от СССР «Фармаций». В 1995 г. по совокупному объему импорта региональные «Фармации» заняли шестое место в национальном рейтинге [19]. В отличие от унаследованных «Фармаций», частные фармкомпании были абсолютно новым явлением в российской экономике. Они стали появляться в начале 1990-х годов, и к 1994 г. в стране работали уже несколько десятков крупных дистрибьюторов. Среди них были как оптовики общероссийского уровня (закрытые и открытые акционерные общества «ЦВ Протек», «Фарма Инвакорп», «Экохелп», «Интерлизинг», «СИА Интернешнл», «Фармимэкс», «Биотэк» и др.), так и региональные фирмы («Фармакор» и «Фарм Тамда 77» в Петербурге, «Лекарства Кубани» в Краснодаре, «Панацея» в Нижнем Новгороде и др.). Все они на собственные средства или на кредиты закупали и доставляли в страну импортные лекарственные препараты. Важную роль в ликвидации дефицита сыграли и пришедшие в Россию дочерние предприятия иностранных компаний-производителей. Наиболее сильными тогда были Rhone-Poulenc, Sanofi, Nycomed, F. Hoffmann-La Roche, Servier, Johnson & Johnson, Pfizer, Gedeon Richter, Lek, Glaxo. Правительство не мешало росту рынка, а иногда даже оказывало помощь. Например, ради борьбы с лекарственным голодом государство упростило оформление операций с импортом, облегчило получение разрешений на применение зарубежных лекарственных средств. Если раньше для этого требовались длительные клинические испытания и прохождение процедур согласования в российских учреждениях, то теперь было достаточно предоставить разрешение на применение того или иного лекарства, выданного европейскими или американскими регуляторами. Был отменен и ошибочно установленный в 1992 г. потолок рентабельности для аптек и «первых поставщиков» импортных медикаментов 41, что устранило искусственное сдерживание реализации лекарственных средств. Итогом всего этого стало сравнительно быстрое насыщение отечественного фармацевтического рынка лекарствами, главным образом зарубежного производства. Так, если в 1990-1991 гг. соотношение отечественных и импортных лекарств на российском рынке оценивалось как 6:4, то с 1994 г. это соотношение на долгие годы изменилось до показателей 3:7. В середине 1990-х годов началось и оживление российских заводов. На ряде ведущих предприятий («Акрихин», «Нижфарм», «Мосхимфармпрепараты», «Татхимфармпрепараты», «Дальхимфарм», «Феррейн», «Органика», «Пурин», «Белгородвитамины», «Фармакон») были осуществлены реформы производства, достигнута положительная рентабельность, увеличился выпуск продукции, стал налаживаться сбыт. Окрепла торговая сеть. Аптеки также смогли выйти из кризиса. Казалось бы, процессы восстановления фармотрасли из хаоса должны были породить общую позитивную реакцию современников. Однако анализ прессы 1990-х годов показал наличие широкого разброса мнений и оценок. Мы предположили, что они зависят от того, какой исследовательской оптикой пользовался наблюдатель, какова его «точка входа» в тему обсуждения. Полагали, что чем более высокую позицию в административной вертикали занимал высказывающийся, тем более позитивной окажется его оценка ситуации. Логика подсказывала, что в этом случае бюрократ оценивает результативность собственных (личных или ведомственных) политических решений. И наоборот, чем глубже высказывающийся погружен в технологические процессы, тем очевиднее для него инфраструктурные дефициты, конфликты интересов и трудности процесса. Соответственно, мы ожидали от инсайдеров негативных суждений. Заранее признаемся, что в ходе исследования эта гипотеза не подтвердилась. Зато мы убедились в том, что оценки ситуации участниками рынка влияли на их экономическое поведение. Сейчас выяснить позиции игроков важно потому, что от ответа на вопрос, для кого и почему хаос начала 1990-х годов был временем возможностей, а для кого и почему он был катастрофой лекарственного обеспечения, зависит современное понимание особенностей российской фармотрасли. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. N. Zatravkin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The National Research University “Higher School of Economics”

Email: zatravkine@mail.ru

E. A. Vishlenkova

The National Research University “Higher School of Economics”

V. G. Ignatiev

References

Statistics