Full Text

Введение В 1960-е годы отечественные ученые под руководством И. Д. Богатырева провели масштабную работу по изучению потребности городского и сельского населения в медицинской помощи путем экспертной оценки данных об обращаемости, госпитализации, посещаемости и комплексных медицинских осмотров населения в 9 возрастных группах, в том числе по профилю «фтизиатрия» [1, 2]. При переходе к бюджетно-страховой модели здравоохранения разрабатывались показатели объемов медицинской помощи (госпитализация, посещения) сначала для трех 26, затем для двух возрастных групп (дети, взрослые), но в последние годы дифференцировка частоты госпитализации по возрасту утрачена и утверждается показатель на общее население. Тем не менее в некоторых научных разработках приводятся возрастные показатели, которые в основном базируются на уточнении старых нормативов по фактически складывающимся объемам помощи и динамике заболеваемости (в некоторых случаях с экспертной оценкой случаев госпитализации) [3-6]. Одним из малоизученных вопросов является методика адаптации федеральных нормативов к территориям, которая найдена нами лишь в одном источнике 27, хотя на ее необходимость указывается в постановлениях Правительства, утверждающих Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) и разъясняющих ее письмах. Актуальность развития нормативной базы, регламентирующей объемы медицинской помощи, поднимается в ряде публикаций, в которых в числе прочего указывается на отсутствие специальных углубленных исследований по проблеме [3, 7-9]. Авторы также указывают на избыточность планируемых объемов медицинской помощи по рассматриваемому профилю [7]. В России на конец 2017 г. функционировали три федеральных туберкулезных санатория для детей, 59 туберкулезных санаториев для детей в субъектах РФ [10], но эффективность их использования остается неизученной [7]. В Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 г. говорится о недостаточно развитой инфраструктуре детского здравоохранения с долей детских больниц на региональном уровне, не отвечающих современным требованиям, составляющей 31,5%, а также об оказании медицинской помощи детям по ряду профилей в непрофильных стационарах для взрослых 28, что подчеркивает актуальность уточнения и обновления нормативов потребности в медицинской помощи, на базе которых планируются ресурсы. Изучение потребности в медицинской помощи начинают с анализа уровня и структуры заболеваемости, что в отношении заболеваемости туберкулезом исчерпывающе описано в других публикациях, содержащих повозрастные показатели заболеваемости и демонстрирующих их стойкую положительную динамику; там же отмечаются отличия возрастной группы 15-17 лет, которая по клиническому течению, локализации процесса, методам диагностики приближена к взрослому населению, но в настоящей работе дети и подростки в соответствии с действующими границами детского возраста рассматриваются в одной группе. Отдельно отмечена роль субъективных факторов в диагностике туберкулеза у детей, приводящих как к гипер-, так и к гиподиагностике в ряде субъектов России [11], что может вносить искажения в нормативные территориальные показатели, рассчитываемые с учетом регистрируемой заболеваемости детей. Учитывая наблюдаемое снижение заболеваемости туберкулезом, прогноз по ее снижению до 2024 г. 29 и в рамках глобальных целей до 2030 г. [12], при определении потребности в медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в стационарных условиях для детского населения (МПФТКСД) рассматриваются текущие и перспективные показатели. Цель исследования - сравнить нормативную, фактическую и расчетную частоту госпитализации при оказании МПФТКС детскому населению в России и ее субъектах, а также некоторые факторы, влияющие на показатели. Материалы и методы Изучены статистические данные по заболеваемости и распространенности туберкулеза отчетной формы ФСН № 33, по работе туберкулезных коек для взрослых, включая фактические объемы МПФТКС отчетной формы ФСН № 30, в медицинских организациях, подведомственных Минздраву России (регионального и федерального уровня) в разрезе субъектов РФ в 2019 г. Субъектом медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в данном исследовании принят контингент лиц в возрасте до 18 лет (далее - дети), состоящий на учете в медицинских организациях противотуберкулезной службы, а также лица, направляемые на госпитализацию с диагностической целью и по другим поводам. Рекомендуемые (утвержденные в ПГГ 2020 г.) нормативы МПФТКС использованы для расчета планируемых (нормативных) объемов (далее - нормативный вариант), а численность контингентов, состоящих на учете с диагнозом активного туберкулеза (форма ФСН № 33), для определения расчетной (моделированной) потребности в рассматриваемом профиле медицинской помощи (расчетный вариант) и в соответствии с группами диспансерного учета, действующими в 2019 г. 30. Использованы нормативный и аналитический методы, метод соотношений и пропорций, моделирование по методу компонентов, корреляционный анализ (с применением программы Portable_PASW_ Statistics_18). Результаты исследования Расчетный вариант Основой для разработки показателя расчетной потребности в МПФТКСД послужила численность состоящих на диспансерном учете больных активным туберкулезом детского возраста в России на конец 2019 г.: 2332 детей и 883 подростков, из них больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза (ВВ больных) за 2019 г. было 1915 детей и 684 подростка. Численность бактериовыделителей, состоящих на учете на конец отчетного года, составила 85 детей и 166 подростков, из них с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) 36 детей и 79 подростков (форма ФСН № 33, 2019 г.). Численность некоторых групп получена расчетным путем: например, в отчетных формах отсутствуют данные о числе ВВ «бактериовыделителей» в разрезе возрастных групп, и более точные данные можно получить в регистре пациентов. ps202201.4htm00027.jpg Далее расчет ведется по группам больных, при этом численность группы пациентов с внелегочным процессом (табл. 1, группы 8-14) приводится по данным состоящих на конец отчетного года (контингенты), т. е. ВВ больные не выделяются. При разработке территориальных расчетных объемов медицинской помощи (МП) в рамках данной работы в качестве исходного норматива используется частота госпитализации на краткосрочную перспективу без дифференциации по группам пациентов (последняя строка в табл. 1). В 2019 г. по некоторым группам пациенты не зарегистрированы, но в перспективе они могут стать столь малочисленными, что не повлияют на значение показателя. Детализация расчетного показателя по группам пациентов вызвана необходимостью дифференциации объемов медицинской помощи для дальнейшей работы по нормативной тематике: по виду медицинской помощи (специализированная, с учетом реабилитации, паллиативная), профилю медицинской помощи (фтизиатрический, инфекционный и др.), типу отделений (в соответствии с Порядками), врачебных должностей (в разрезе специальностей), а также с учетом клинических особенностей заболевания (тип пациента - ВВ больной; пациенты, регистрируемые на повторное или на симптоматическое лечение); фазе туберкулезного процесса и особенностям бактериовыделения. Для каждой из выделенных групп пациентов получена расчетная (моделированная) потребность в МПФТКСД (частота госпитализации на 1 тыс. детского населения) как произведение частоты заболевания и доли отобранных на госпитализацию, дифференцированно по 14 группам пациентов, которая на краткосрочную перспективу составила 0,2 случая госпитализации на 1 тыс. детского населения (см. табл. 1). Кроме основных групп пациентов, образована 14-я группа «прочих» пациентов, равная по размеру сумме остальных 13 групп и подлежащая 100% госпитализации. Учитывая прогноз заболеваемости туберкулезом, приводится прогнозируемая частота госпитализации на кратко-, средне- и долгосрочную перспективу, однако все последующие расчеты относятся к краткосрочной перспективе. Из общего расчетного числа пациентов, подлежащих госпитализации для оказания МПФТКСД, не более 8% представляют эпидемическую опасность и требуют помещения в условия инфекционного отделения (2-я, 5-я и 7-я группы). Нормативный вариант Как было отмечено выше, федеральный норматив ПГГ (2019 г., 2020 г.) в части МПФТКСД отсутствует, а имеется норматив на общее население - 1,5 случая госпитализации на 1 тыс. населения 31. Последний был пересчитан на детское население путем деления нормативного числа койко-дней для детей (15,3 дня) на среднюю длительность пребывания в стационаре (92,9 дня), что составило 0,16 случая госпитализации детей на 1 тыс. населения, или 0,8 случая на 1 тыс. детей (доля детского населения в 2019 г. - 0,21, округлено до 0,2), или 24 172 случая госпитализации. Полученный показатель использован для расчета территориальных нормативов (нормативный вариант) путем его корректировки на отклонение территориальной заболеваемости туберкулезом детей от среднероссийского показателя. Таким образом, нормативный вариант территориальных объемов тесно связан с базовым уровнем (федеральным нормативом) и находится в функциональной связи с территориальной заболеваемостью туберкулезом. Фактический вариант и группы сравнения В 2019 г. в целом по стране фактическое число госпитализаций на туберкулезные койки для детей составило 19 290 случаев (0,6 на 1 тыс. детей), что на 20% (4882 случая) меньше нормативного числа госпитализаций (24 172 случая; 0,8 на 1 тыс. детей). Расчетный вариант частоты госпитализации - 5741 случаев госпитализации (0,2 на 1 тыс. детей) - в 4 раза меньше нормативного показателя и в 3 раза меньше фактического. Частота фактической госпитализации в разрезе субъектов РФ колеблется в диапазоне 0-5,4 на 1 тыс. детского населения, что вызывает необходимость объяснения имеющихся различий. ps202201.4htm00029.jpg Для оценки влияния заболеваемости на фактический уровень госпитализации сформированы группы субъектов РФ (далее - группы сравнения), а в основу группировки положена заболеваемость туберкулезом детей (табл. 2), а распределение значений - на диаграммах размаха (рис. 1). Пятая и шестая группы укрупнены в связи с малым числом наблюдений, и между ними имеется «пустой» интервал. На диаграммах размаха можно отметить лишь очень незначительный и неустойчивый рост медианы частоты госпитализации по мере роста группового значения заболеваемости. Обращает на себя внимание крайне выраженная внутригрупповая вариабельность частоты госпитализации. В табл. 2 показано, что среднее арифметическое частоты госпитализации с 1-й по 5-ю группу мало различается (от 0,6 до 1,0), а кратность отклонения от среднего также колеблется в очень узком диапазоне (от 0,9 до 1,6), что особенно разнится с ростом группового показателя заболеваемости, который находится в диапазоне 3,4-58,9, а кратность отклонения от среднероссийского значения - 0,4-6,5. Отношение отклонений от среднероссийских значений двух показателей убывает по мере роста группового значения заболеваемости, хотя при рациональном подходе к планированию оно должно стремиться к единице. В той же таблице показано снижение среднего числа госпитализаций всех групп пациентов на круглосуточные туберкулезные койки для детей в расчете на ВВ больного с 16,9 до 1,7 госпитализации по мере снижения группового показателя заболеваемости (в среднем по РФ - 7,1 случая). ps202201.4htm00031.jpg В связи с вышеупомянутой вариабельностью частоты госпитализации в группах сравнения из следующего этапа анализа исключен ряд субъектов, которые затрудняют оценку фактической обеспеченности МПФТКСД в связи со следующими признаками: отсутствием круглосуточных туберкулезных коек для детей, наличием санаторных туберкулезных коек для детей, экстремальными значениями заболеваемости и частоты госпитализации (Ненецкий и Чукотский автономные округа, Республика Тыва). На данной выборке территорий (n=41) наблюдается очень слабая корреляция между фактическими объемами МПФТКСД и заболеваемостью (Kendall's tau_b=0,187; р=0,120). Полученные данные еще раз демонстрируют показанное ранее методом отношений (см. табл. 2) отсутствие зависимости между заболеваемостью и частотой госпитализации в группах сравнения. ps202201.4htm00033.jpg После исключения «нетипичных» субъектов показанная выше в целом по совокупности субъектов РФ тенденция не изменилась. Так, по-прежнему, отмечен очень умеренный рост частоты госпитализации в группах сравнения по мере увеличения в значительно большей степени группового показателя заболеваемости (рис. 2), частота заболеваемости колеблется в диапазоне 0,4-1,7, а заболеваемость - от 0,4 до 2,6. Одновременно показано снижение среднего числа госпитализаций на ВВ больного с 1-й по 3-ю группы и практически равное значение показателя с 3-й по 5-ю группы, т. е. тенденция, аналогичная таковой в целом по совокупности субъектов РФ (см. табл. 2). ps202201.4htm00035.jpg В разрезе субъектов России (n=85) получена разность фактических и нормативных объемов МПФТКСД, которая зарегистрирована до уровня групп сравнения и пересчитана на одного жителя детского возраста. Показано, что по мере роста группового показателя заболеваемости нарастает отрицательный баланс между фактическими и нормативными объемами, а также увеличивается доля ВВ больных в общей структуре госпитализации с 6 до 15%; последнее косвенным образом свидетельствует о некотором снижении доли непрофильных пациентов (рис. 3). Далее рассмотрено влияние «дефицита» фактических объемов МПФТКСД, представленного как отношение фактических и нормативных объемов МПФТКСД, на занятость койки. Методом ранговой корреляции Кендалла показана очень слабая степень корреляции между двумя показателями (на выборке из 77 субъектов Kendall's tau_b = 0,184; р=0,11), а на выборке из 41 субъекта - отсутствие таковой (Kendall's tau_b=0,046; р=0,70). В случае действительного дефицита фактических объемов можно было бы ожидать более высокую занятость койки в субъектах РФ с дефицитом предоставляемой помощи. На выборке из 77 субъектов РФ, имеющих круглосуточные туберкулезные койки для детей, показано, что доля субъектов с занятостью койки меньше нормативной (в настоящей работе принято 338 дней, по нормативу 32 - 344 дня), 72% (56 из 77 субъектов) более чем в 2 раза превышает долю субъектов с занятостью койки выше нормативной (28% субъектов; 21 из 77 субъектов), а значение показателя в целом по совокупности колеблется в диапазоне от 39 до 455 дней (в среднем 306 дней). Доля субъектов с отношением фактической и нормативной частоты госпитализации меньше 1 составляет 65% (50 из 77 субъектов), а больше 1 - 35% (27 из 77 субъектов), т. е. субъекты с «дефицитом» фактических объемов преобладают над субъектами с профицитом фактических объемов. Значение показателя в целом по совокупности колеблется в диапазоне 0,11-4,62, т. е. от 90% дефицита до 460% профицита. На рис. 4 левый нижний квадрант представляет субъекты РФ с отношением фактической и нормативной частоты госпитализации меньше 1 («дефицитом» фактических объемов по сравнению с нормативными) и занятостью койки меньше нормативной, а правый верхний квадрант - субъекты с профицитом фактических объемов и большей занятостью койки. Левый верхний квадрант показывает субъекты с дефицитом фактических объемов и высокой занятостью, что представляется логичным, а правый нижний - профицит фактических объемов и низкую занятость койки. Возможно, последнее связано с высокой обеспеченностью туберкулезными койками и можно констатировать профицит и фактических объемов, и развернутых коек. Ситуация в регионах из левого нижнего квадранта с дефицитом фактических объемов (по сравнению с нормативом) и низкой занятостью койки ставит под сомнение наличие дефицита объемов помощи в данной достаточно представленной группе субъектов в связи с тем, что субоптимальная занятость койки маловероятна при более высокой потребности в медицинской помощи, чем обеспечено по плану. Обсуждение Анализ статистических данных за 2019 г. показал диспропорции в обеспеченности МПФТКСД в разрезе субъектов РФ и отсутствие ее зависимости от уровня заболеваемости туберкулезом детей. Возможно, что в ряде субъектов России, где круглосуточные туберкулезные койки для детей отсутствуют либо обеспеченность ими низкая, лечение, требующее условий круглосуточного стационара, проводится либо на круглосуточных туберкулезных койках для взрослых, либо на санаторных туберкулезных койках для детей. В субъектах РФ, не имеющих туберкулезных коек для детей (Костромская, Московская, Рязанская области, Еврейская автономная область, Чеченская Республика, Республика Карелия, Республика Алтай), не было и госпитализаций на эти койки. В Костромской области и Чеченской Республике дети были госпитализированы на туберкулезные койки для взрослых. В Московской и Рязанской областях и Чеченской Республике имеются санаторные койки, но выделить долю госпитализированных на санаторные койки для проведения лечения, требующего пребывания в условиях круглосуточного стационара, равно как и долю поступающих на санаторные койки из других субъектов, по статистическим данным, поступающим на федеральный уровень, не представляется возможным. В связи с этим ряд этапов анализа проведен на выборке субъектов РФ после исключения «нестандартных» территорий. Фактическая частота госпитализации на туберкулезные койки для детей и взрослых в 2019 г. составила 0,6 случая на 1 тыс. детского населения, что соответствует нормативу 1999 г. 33, когда заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет была в 2 раза меньше, чем в 2019 г. [11]. Относительная близость значений нормативного (0,8) и фактического (0,6) показателей создает впечатление мнимого благополучия в отношении соответствии спроса и предложения, что подтверждается очень слабой корреляцией между частотой госпитализации и заболеваемостью в целом по совокупности субъектов РФ, однако в группах сравнения зависимость показателей не подтверждается вплоть до обратной зависимости. Сравнение фактических и нормативных показателей в разрезе субъектов страны показало существенные отклонения в сторону как положительного, так и отрицательного баланса, с преобладанием отрицательного баланса в субъектах с высокой заболеваемостью, т. е. дефицита фактических объемов по сравнению с нормативными, теоретически отражающими потребность в медицинской помощи. Выявленный дефицит фактических объемов в группах сравнения с более высокой заболеваемостью как проявление неудовлетворенного спроса на медицинскую помощь опровергается рядом косвенных данных: -отсутствием соответствия между отклонением от средних значений частоты госпитализации и заболеваемости в разрезе групп сравнения, что свидетельствует об отставании роста первого показателя от второго (отношение отклонения частоты госпитализации к отклонению заболеваемости убывает от 2,4 в 1-й группе до 0,2 в 6-й группе), что также проявляется в уменьшении среднего числа госпитализаций на ВВ больного (см. табл. 2); -небольшим ростом доли ВВ больных в структуре госпитализации по мере увеличения группового показателя заболеваемости, т. е. увеличение доли профильных пациентов (см. рис. 3); -преобладанием субъектов РФ с субоптимальной занятостью койки, часть из которых формально имеют дефицит фактических объемов, хотя следовало бы предполагать обратное - левый нижний квадрант (см. рис. 4). Таким образом, можно говорить об избыточности федерального норматива, на основе которого формируются территориальные нормативы, что приводит к профициту фактических объемов в субъектах с низкой заболеваемостью, а «дефицит» фактических объемов в субъектах с высокой заболеваемостью таковым не является. Указанные диспропорции вызвали необходимость получить ориентировочный расчетный показатель потребности в МПФТКСД на основе численности пациентов, состоящих на учете противотуберкулезной службы (14 групп), и процента отбора на госпитализацию, который составил 0,2 на 1 тыс. детского населения (на краткосрочную перспективу). Полученный показатель в 4 раза ниже нормативного и в 3 раза ниже фактического показателя частоты госпитализации для оказания МПФТКСД. При этом в расчетный показатель добавлена гипотетическая группа пациентов, госпитализированных с дифференциально-диагностической целью, составившая половину показателя (допущение), т. е. предложенный показатель, вероятнее всего, также завышен. Соотношение ВВ больных и «прочих» больных в фактической структуре госпитализации составляет 1:6, поэтому в перспективе следует изучить, с какой целью госпитализируются 6 из 7 пациентов на круглосуточные туберкулезные койки, предназначенные для лечения пациентов с активным туберкулезом в течение периода интенсивного лечения. Заключение Рекомендованные в ПГГ 2019-2020 гг. объемы медицинской помощи по профилю «фтизиатрия», оказываемой в условиях круглосуточного стационара, детскому населению, и методы их адаптации не соответствуют потребности в данном профиле помощи. Частота госпитализации на 1 тыс. детского населения: расчетная (0,2) практически в 4 раза ниже нормативной (0,8) и в 3 раза ниже фактической (0,6). Для подтверждения полученных данных необходимо провести специальное исследование потребности в данном виде помощи. По результатам исследования станет возможным определение планово-нормативного показателя с учетом отдельных групп пациентов, состоящих на диспансерном учете противотуберкулезной службы, определение перспективных организационных форм оказания медицинской помощи, структуры коечного фонда и планирование кадрового потенциала. Благодарность Автор благодарен академику РАН Стародубову В. И., проф. Кобяковой О. С., к. м. .н. Матвееву Э. Н., проф. Сон И. М., проф. Нечаевой О. Б., канд. мед. наук Новожилову А. В. за научно-методическую помощь в подготовке статьи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. B. Khurieva

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

Email: nkhurieva@mail.ru

References

Statistics