Full Text

Введение Одним из наиболее реальных и перспективных направлений улучшения демографической ситуации в РФ является охрана и восстановление репродуктивного здоровья населения, что отражено в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» [1]. Ухудшение состояния репродуктивного здоровья населения, увеличение числа бесплодных браков, рост процента невынашивания и недонашивания беременности, числа детей, родившихся с низкой массой тела, что одновременно ведет к ухудшению состояния здоровья новорожденных детей и росту младенческой смертности, диктуют необходимость поиска новых путей для решения данной проблемы. Невынашивание беременности - одна из наиболее сложных проблем репродуктологии, которая в настоящее время приобретает все большее медицинское и социально-экономическое значение на фоне настоящей демографической ситуации в Российской Федерации (РФ). «Среди всех желанных беременностей частота ее невынашивания составляет 15-20% (частота привычного невынашивания составляет 5-15%). До 85% выкидышей приходятся на первый триместр беременности, остальные 15% - на второй и третий» [2]. Как правило, привычное невынашивание беременности (ПНБ) во второй ее половине ведет к рождению недоношенных детей. Проблема недоношенности является одной из важнейших в неонатологии и педиатрии в целом. Доля недоношенных детей составляет 6-12% всех новорожденных. Данная группа является самой сложной в прогнозировании инвалидизации и ухудшения качества жизни. В структуре ранней детской смертности доля недоношенных новорожденных составляет 60-70%, из них более чем у половины впоследствии выявляют неврологическую патологию. «Одним из основных показателей, характеризующих состояние службы родовспоможения, является материнская и перинатальная смертность. Они наиболее полно определяют уровень социально-экономического благополучия в обществе, а также репродуктивно-демографический процесс восстановления и сохранения трудовых ресурсов» [3]. При этом следует отметить, что ПНБ вследствие экстрагенитальной патологии в анамнезе является одной из значимых причин перинатальной и материнской смертности. Несмотря на то что в России были созданы принципиальные основы системы оказания специализированной амбулаторной и стационарной помощи беременным женщинам, разработана нормативная правовая база, регламентирующая показатели для оценки ее деятельности, в системе информационного обеспечения управления организацией и оказанием помощи женщинам с ПНБ не сделан акцент на использование показателей, отражающих профилактику и факторы риска возникновения данной патологии. Целью данного исследования являлось совершенствование действующей системы информационного обеспечения управления организацией и оказанием помощи женщинам с диагнозом ПНБ на основе изучения факторов риска возникновения данной патологии в современных условиях. Материалы и методы На основании анализа научных публикаций, нормативно-правовой базы, медицинской документации и показателей, рекомендованных Минздравом России, а также результатов специально проведенного нами исследования, в частности опроса всех женщин в базовой медицинской организации (родильный комплекс ГБУЗ «ГКБ им. М. П. Кончаловского ДЗМ»), имеющих в анамнезе диагноз невынашивание беременности, были выявлены факторы, которые могли влиять на исход беременности пациенток. Также учитывалось мнение экспертов при определении этих факторов риска. В роли экспертов выступили главные врачи, заместители главных врачей и заведующие отделениями медицинских организаций, оказывающих помощь женщинам с диагнозом ПНБ. В результате нами был дополнен и составлен перечень факторов риска ПНБ в современных условия. ps202201.4htm00022.jpg Отдельным этапом исследования явилось проведение экспертной оценки этих факторов в зависимости от степени значимости их влияния на риск развития ПНБ по 5-балльной шкале от 1 (фактор риска имеет минимальное значение) до 5 баллов (фактор риска имеет максимальное значение; табл. 1). Результаты исследования Все факторы риска ПНБ были распределены на две основные группы по возможности управления ими, т. е. поддающиеся и не поддающиеся профилактике (табл. 2). Так, по мнению экспертов, при оценке факторов риска, воздействующих на привычное невынашивание беременности, наибольший интерес представляла группа факторов риска, поддающихся управлению. Первое ранговое место по значимости в данной группе занимают организационные факторы риска (средний балл 4,46): наличие высококвалифицированных специалистов, ведущих данную группу пациенток (4,50), обеспеченность мультидисциплинарного подхода при ведении беременности у данной группы пациенток (4,50), возможность детального дообследования и выявления дополнительных медицинских факторов риска ведения данной группы пациенток (4,50), оснащенность лабораторно-инструментальными методами для проведения дополнительных исследований, необходимых данной категории пациенток (4,50). Второе ранговое место среди управляемых факторов риска ПНБ принадлежит медицинским факторам (средний балл 3,51), среди которых наиболее значимыми являются: 1 и более случаев невынашивания беременности в анамнезе, цервико-вагинальная инфекция, эндокринные нарушения в организме женщины. На третьем ранговом месте среди поддающихся профилактике - факторы, отражающие психологические аспекты (средний балл 3,37). В их числе: алкогольная/никотиновая/лекарственная зависимость, стрессовая ситуация на работе и/или в семье, психоэмоциональное состояние беременной (2,30). Последнее место среди управляемых факторов, влияющих на невынашивание беременности, по оценкам экспертов, занимают социальные факторы (средний балл 3,00), в том числе условия труда, условия быта, 2 и более медицинских абортов. В группе факторов риска, не поддающихся профилактике, наиболее значимыми, по мнению экспертов, являются генетические (средний балл 4,30): генетические «поломки», тяжелая экстрагенитальная патология, гематология (3,90). Наименее значимыми факторами риска ПНБ среди неуправляемых причин являются социальные (средний балл 2,70): условия быта, воздействие экологии на вынашивание беременность. Распределение по значимости групп факторов (причин), обусловливающих риск возникновения ПНБ, представлено на рисунке. Большое внимание авторов при проведении исследования было направлено на изучение и выявление факторов риска возникновения ПНБ в современных условиях, что во многом способствовало созданию более действенной системы информационного обеспечения управления процессом организации и оказания медицинской помощи женщинам с данным диагнозом. ps202201.4htm00024.jpg Для правильного управления службой родовспоможения необходимо получать информацию с различных этапов оказания медицинской помощи этой категории беременных. На практике такую информацию можно получать в ходе анализа целого ряда показателей, характерных для данного вида помощи и учитывающих особенности ее оказания при такой патологии. В частности, как показал проведенный анализ факторов риска, необходимо делать акцент на профилактику ПНБ. В то же время нормативные документы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2013 № 421 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников» и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.09.2014 № 503 «Об организации работы по формированию рейтингов государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения», в частности Приложение № 11 к данному приказу «Показатели оценки деятельности акушерских стационаров (перинатальных центров, родильных домов (отделений))», регламентирующие использование критериев и показателей для оценки деятельности родовспомогательной службы, не отражают таковую при осложнениях беременности, в том числе при ПНБ [4, 5]. Для оценки организации и оказания медицинской помощи женщинам с диагнозом ПНБ нами на основании результатов изучения мнения экспертов был дополнен перечень утвержденных показателей и предложен расширенный перечень с учетом факторов риска возникновения ПНБ. Все показатели были нами распределены на три группы: характеризующие структуру оказания медицинской помощи, характеризующие процесс оказания медицинской помощи, характеризующие результат оказания медицинской помощи (табл. 3). Обсуждение ПНБ занимает одно из ведущих мест в акушерстве. Так, «преждевременные роды, приводящие к рождению недоношенного ребенка, являются одной из наиболее серьезных причин перинатальной заболеваемости. Летальный исход новорожденных при преждевременных родах в 20 раз выше, чем смертность детей, родившихся в срок; невынашивание беременности наблюдается у 8-20% беременных» [6]. Поэтому особое внимание необходимо уделять раннему выявлению проблем гинекологического здоровья женщин с целью своевременного назначения лечения и предотвращения потерь с экономической точки зрения. Однако обращает на себя внимание, что созданная в России родовспомогательная система помощи женщинам, страдающим ПНБ, и показатели для оценки ее деятельности не ориентированы на раннее выявление и лечение женщин группы риска по невынашиванию. Информационное обеспечение управления процессом организации и оказания помощи женщинам с диагнозом ПНБ, основанное на мониторинге системы показателей, дополненной разработанными показателями, ориентированными на профилактику осложнений беременности с учетом факторов риска, во многом будет способствовать предотвращению ПНБ и повышению эффективности деятельности как родовспомогательной службы в целом, так и каждого из ее этапов. Заключение Рекомендованный авторами перечень достоверных и надежных показателей, разработанный на основе консенсуса в процессе экспертных оценок специалистов, может быть использован как для мониторинга и оценки эффективного оказания помощи и улучшения здоровья матерей и их новорожденных детей, так и для формирования доказательно обоснованной государственной демографической политики. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Olga Rafael'evna Grigoryan

Endocrinology Research Centre, Moscow

Author for correspondence.
Email: iceberg1995@mail.ru

Russian Federation

д.м.н., гл.н.с. отделения эндокринной гинекологии, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

O. V. Gridnev

The Ministry of Health Care of the Russian Federation

N. K. Grishina

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

N. B. Solovyova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: otdel-77@mail.ru

E. A. Vartanyan

The State Budget Institution of Health Care “The M. P. Konchalovsky Municipal Clinical Hospital of the Moscow Health Care Department”

References

Statistics