The problems of implementing strategies of prevention in The Russian Federation: The new considerations of old truths (publications review)

Ekaterina Vladimirovna Ivannikova; Иванникова Екатерина Владимировна; S. A. Nikiforov; Никифоров С. А.; A. M. Allenov; Алленов А. М.; Konstantin Vladimirovich Melkozerov; Мелкозеров Константин Владимирович; S. G. Alekhin; Алехин С. Г.; Victor Yur'evich Kalashnikov; Калашников Виктор Юрьевич; D. P. Lvova; Львова Д. П.; Sergey Anatol'evich Terekhin; Терёхин Сергей Анатольевич; A. A. Arestova; Арестова А. А.; Irina Vladimirovna Kononenko; Кононенко Ирина Владимировна; Olga Mikhailovna Smirnova; Смирнова Ольга Михайловна

doi:10.32687/0869-866X-2022-30-1-10-16

The problems of implementing strategies of prevention in The Russian Federation: The new considerations of old truths (publications review)

Authors: Ivannikova E.V.¹, Nikiforov S.A.², Allenov A.M.²^,3, Melkozerov K.V.¹, Alekhin S.G.³, Kalashnikov V.Y.¹, Lvova D.P.², Terekhin S.A.¹, Arestova A.A.²^,3, Kononenko I.V.¹, Smirnova O.M.¹
Affiliations:
1. Endocrinology Research Centre, Moscow
2. The Higher School of Health Care Management of the Institute of Leadership and Health Care Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia
3. The State Budget Institution of Health Care “The Municipal Polyclinic № 210” of the Moscow Health Care Department
Issue: Vol 30, No 1 (2022)
Pages: 10-16
Section: Articles
URL: https://journal-nriph.ru/journal/article/view/819
DOI: https://doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-1-10-16
Cite item

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

Over the last decades, with purpose of increasing efficiency of medical and preventive activities, the search, development, implementation and improvement of new methods and models of health care system functioning and management of medical organizations is carried out.Purpose of the study - to analyze mechanisms of implementing strategies of medical prevention in the Russian Federation.The publications on implementation of strategies of medical prevention in the Russian Federation were analyzed.The data analysis testifies that improvement of preventive activities at the level of ambulatory polyclinic care is initiated in many subjects of the Russian Federation. However, efficiency of these innovations remains relatively low.The conclusion is made that high morbidity and mortality of non-communicable diseases testify the most urgent need in optimizing prevention system.

Keywords

medical prevention, prevention strategies, population strategy, “high risk” strategy, individual strategy, risk factors, personalized medicine.

Full Text

Введение Понятие «профилактика» представляет собой комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление, поиск причин и условий их возникновения и развития, а также устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания [1, 2]. Не вызывает сомнения, что приоритетной задачей медицинской помощи первичного звена здравоохранения является повышение ее доступности, эффективности и качества, поскольку в настоящее время именно сфера здравоохранения играет ключевую роль в сохранении, укреплении и приумножении здоровья граждан РФ [3-6]. Но эффективную реализацию социально значимого направления профилактики (и даже большей ее части) нельзя возложить лишь на систему здравоохранения. Профилактическая медицина невозможна без межсекторального сотрудничества всех отраслей государства, а также структур частного сектора экономики и медиасферы для осуществления единой цели сбережения здоровья населения РФ. Целью исследования стал анализ существующих механизмов реализации стратегий медицинской профилактики в РФ и поиск путей дальнейшего совершенствования данного направления. Материалы и методы Для достижения поставленной цели проанализированы источники литературы по теме реализации стратегий медицинской профилактики в РФ. Результаты исследования В целях повышения эффективности лечебной и профилактической работы на протяжении последних десятилетий ведутся поиск, разработка, внедрение и совершенствование новых методов и моделей деятельности системы здравоохранения и управления медицинскими организациями [7]. Общепринятые показатели общественного здоровья значительно улучшены по многим регионам РФ в результате проведенных реформационных изменений [8]. Также в последние годы отмечена положительная динамика отдельных показателей состояния здоровья населения РФ (снижение материнской и младенческой смертности, числа суицидов) [9]. Тем не менее индикативные показатели, прогнозируемые Стратегией развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу до 2030 г., так и остаются недостижимыми [10]. Новейшие технологии укрепления и сохранения общественного здоровья анонсируются в правительственных постановлениях и федеральных нормативно-правовых документах как наиболее эффективные инструменты стратегического социально ориентированного вектора развития здравоохранения РФ [11]. Популяризация ЗОЖ, профилактика заболеваний, повышение доступности и качества медицинской помощи в целях сохранения и укрепления здоровья населения являются приоритетными направлениями государственной политики РФ [12, 13]. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан определен Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 12). Основной задачей системы здравоохранения РФ в сфере профилактики является работа, направленная на проведение мероприятий по формированию ЗОЖ граждан страны, профилактике развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и индивидуальной профилактике факторов риска развития заболеваний. Основные среди них - популяризация культуры здорового питания и спортивно-оздоровительных программ, профилактика алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака [14]. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения - важное направление государственной социальной политики России. Приоритетность профилактических мер подтверждена Президентом Российской Федерации, подкреплена Национальным проектом «Здоровье». Медицинская профилактика занимает ведущую роль в социальном и экономическом развитии общества и государства в целом. Национальное здоровье является основой трудового потенциала общества, определяющего стабильный рост экономики и оборонной способности страны, а профилактика определяет именно сохранение, преумножение и поддержание (а не только восстановление) здоровья каждого отдельного гражданина. Результаты обзора литературы по проблеме доказывают эффективность научно обоснованных лечебных и профилактических мер в снижении смертности от ХНИЗ более чем в 2 раза. Данное достижение более чем на 50% обусловлено применением менее затратных профилактических технологий. В мировой истории практическим примером реализации эффективного профилактического воздействия является проект Финляндии «Северная Карелия» [15]. В течение 25 лет за счет реализации национальных программ борьбы с факторами риска, а также общинных практик внедрения здорового питания Финляндия на 73% снизила смертность от ишемической болезни сердца [16]. Данный проект является успешной моделью интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний. В соответствии с посланием Президента РФ 2005 г., возрождение профилактической медицинской деятельности является одной из приоритетных стратегий развития здравоохранения в РФ. Реализацию профилактического направления системы здравоохранения создают конституционные гарантии и законы, обеспечивающие эффективную здоровьеукрепляющую и здоровьесохраняющую систему. Все вышесказанное подтверждает необходимость незамедлительных действий по реализации глобальной стратегии профилактики. Тем не менее, несмотря на осознание и принятие на всех уровнях государственной власти и организации здравоохранения приоритетной роли профилактики в формировании общественного здоровья, в вопросе практической реализации стратегий профилактики РФ сохраняются значительные проблемы. Организация профилактики в РФ, как и во всем мире, базируется на реализации популяционной стратегии, стратегии «высокого риска» и стратегии индивидуальной профилактики. В текущей ситуации из трех основных стратегий профилактической работы наиболее полно реализуется стратегия «высокого риска». Вместе с тем на практике компоненты популяционной и индивидуальной профилактики относительно невелики, что не позволяет в полной мере реализовать потенциал профилактической медицинской деятельности в полном объеме. Рост заболеваемости, склонность к хронизации ряда болезней, обилие факторов, негативно влияющих на состояние здоровья в современных неблагоприятных условиях, обусловливают необходимость совершенствования системы профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий на всех этапах медицинского обслуживания с учетом различий в уровнях здоровья, образе и условиях жизни [17] Также ведущие специалисты профилактической медицины утверждают, что борьба с заболеваниями остается приоритетом для российского врача, в то же время являясь «устаревшим» положением отечественной медицины, поскольку профилактике и санологии уделяется недостаточно внимания [18]. Угроза экономическому и социальному развитию стран во всем мире по причине глобального роста заболеваемости и смертности от ХНИЗ сформировала последние дефиниции ВОЗ, отражающие современную концепцию профилактической медицины. Во второй половине ХХ в. произошло принципиальное изменение основных причин смерти: на первый план вышли ХНИЗ. Неинфекционные заболевания имеют общую структуру факторов риска их развития и обусловливают около 80% всех причин смерти в России. Подобно остальным странам мира, в РФ 75% всех смертей инициируют сердечно-сосудистые, хронические заболевания легких, злокачественные новообразования и сахарный диабет [2]. Социальная потребность общества в незамедлительном решении проблемы низкой эффективности первичной профилактики обусловлена колоссальным экономическим ущербом государству от массового роста ХНИЗ. По средним оценкам, ежегодно РФ теряет в пределах 1 трлн руб., что составляет 3% ВВП [1]. Это обусловлено особенностью ХНИЗ, заключающейся в возможности их предотвращения за счет высокой научно доказанной эффективности профилактических мер. По прогнозам ООН, к 2050 г. численность населения старше 60 лет увеличится с 600 млн до 2 млрд во всем мире. Пятая часть мирового населения будет представлена старшим поколением, а в ряде стран, в том числе в России, доля пожилого населения достигнет 35%. Тенденция старения населения с каждым годом становится все более отчетливой глобальной медицинской, социальной и экономической проблемой общества. Последствия развивающегося демографического изменения диктуют необходимость незамедлительной реализации профилактического направления медицины (как возможность удержания баланса системы общественного здравоохранения) с учетом перспективного изменения возрастного состава населения. Данные литературы свидетельствуют об угрозе «болезней цивилизации», или так называемых новых мировых неинфекционных пандемий, которые приводят к общему накоплению неблагоприятного коморбидного фона, что значительно сокращает качество активной жизни человека. В особенности специалисты отмечают когнитивные заболевания и депрессию, остеопороз и эректильную дисфункцию у мужчин, онкологические, сердечно-сосудистые, заболевания мочеполовой системы и сахарный диабет [2]. Целостной характеристикой социальной, психологической, эмоциональной и физической жизнедеятельности человека является качество жизни, основанное на здоровье. В последние годы прослеживается значительный рост научного интереса к данной проблеме [15]. Существует множество подходов к разрешению проблемы сохранения и поддержания общественного здоровья [18]. Среди них на первое место выходят методы, основанные на профилактической работе с популяцией с комплексным равнообъемным внедрением трех основных стратегий профилактики. Синергический эффект многоаспектного подхода к составляющим ЗОЖ, его формирования, риск-подхода к профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения позволит добиться должного результата [19-23]. Рассмотрим значение и возможности каждой из основных стратегий медицинской профилактики в РФ. Популяционная стратегия охватывает все население в целом, представляет собой массовую информационную пропаганду ЗОЖ, формирование в сознании популяции базовой потребности в сохранении и преумножении здоровья как неотъемлемого элемента счастливой полноценной жизни, образовательную работу над повышением уровня медицинской грамотности населения в вопросах ответственного здоровьесбережения. Именно популяционная стратегия определяет ценностно-нормативную роль в профилактике, поскольку значительно влияет на модификацию социальных норм и трансформацию ценностных ориентаций. Популяционная профилактика способна сформировать общественное мнение, социальные аспекты жизни индивида, мотивировать человеческую деятельность, определить ценностные предпочтения, специфику и характер взаимоотношений личности с действительностью на основе психологических установок приоритетной важности собственного здоровья и ценности самой жизни. На протяжении многих десятилетий активно изучаются проблемы организации охраны здоровья и пути совершенствования профилактической помощи населению на популяционном уровне [24]. В научной литературе имеются многочисленные данные о влиянии социально-экономических и социокультурных макрохарактеристик популяции на здоровье населения, самосохранительное поведение, ведение ЗОЖ и безопасной жизнедеятельности [25, 26]. Успешная реализация популяционной стратегии напрямую зависит от вовлечения в процесс общественных, государственных, экономических и законодательных механизмов. Стратегия профилактики на популяционном уровне играет ключевую роль в борьбе с ХНИЗ, суггестивность общественного сознания без затрат на медицинское обслуживание противодействует факторам риска в популяции [27]. К сожалению, на практике популяционный компонент профилактики практически не функционирует. Медико-социальные исследования подтверждают низкую заинтересованность большинства членов общества в заботе о своем здоровье, отсутствие базовых знаний о культуре здоровьесбережения, о важности, эффективности и необходимости профилактических мероприятий для сохранения жизненного ресурса. Это связано как с недостаточным качественным информированием населения по вопросам здоровья, так и с негативным опытом взаимодействия каждого конкретного человека с институтами здоровья - больницами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими структурами. Таким образом, все вышеперечисленное подтверждает отчетливо сформированную потребность государства в разработке действенных мер по преодолению безответственного отношения общества к ЗОЖ за счет модернизации и активного внедрения популяционной стратегии профилактики, причем не только в сфере общественного здоровья и здравоохранения, но и на всех межсекторальных уровнях функционирования государства. Стратегия «высокого риска» заключается в выявлении лиц с повышенным уровнем факторов риска ХНИЗ и проведение мероприятий по их коррекции. Оценка предотвратимости потерь здоровья с позиции воздействия на факторы риска лежит в основе анализа большинства исследований по определению приоритетов здравоохранения на европейском уровне [24]. Стратегия «высокого риска» - единственная из трех стратегий профилактики, наиболее полно реализуемая в РФ на сегодняшний день. Инициатива Правительства РФ (постановление Правительства РФ от 18.05.2009 № 413 «О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака») и Министерства здравоохранения РФ (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака») по созданию новых структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений «Центров здоровья» определялась необходимостью решения задачи первичной профилактики массовых неинфекционных заболеваний [24]. Данные литературы свидетельствуют о серьезной проблеме ранней диагностики факторов риска социально значимых ХНИЗ на этапе первичной медико-санитарной помощи. Требуется нормативно-правовое совершенствование гражданской ответственности за здоровьесбережение, а также научно-методические технологии более эффективной модели организации медицинской и немедицинской профилактики [27, 28]. Зарубежная практика доказывает результативность стратегии раннего выявления факторов риска и своевременной профилактики, за последние два десятилетия значительное снижение заболеваемости и смертности от ХНИЗ зафиксировано в ряде развитых стран мира [29]. Поведенческие и ментальные особенности населения РФ по отношению к здоровью и здоровьесберегающему поведению особенно значимы в вопросе необходимости совершенствования подходов к профилактической медицине. По данным Московской Междисциплинарной конференции 2011 г., ментальное здоровье признано пятым ХНИЗ. Социальное и экономическое давление, связанное с нарушениями психического здоровья и депрессией, растет в глобальных масштабах. В связи с этим Всемирная ассамблея здравоохранения декларировала необходимость введения комплексных координированных мер национального уровня. Изучение влияния этих факторов на население играет ключевую роль в модернизации стратегии «высокого риска». Индивидуальная стратегия - профилактические мероприятия, проводимые с отдельными индивидуумами. Индивидуальная медицинская профилактика - личная гигиена - научно-практическая медицинская деятельность по изучению, разработке и внедрению в повседневную индивидуальную жизнь гигиенических знаний, требований и принципов сохранения и укрепления здоровья [29]. В приказе Минздрава России от 24.04.2018 № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» представлена система взглядов на базовые принципы, приоритетные направления, цели и задачи и основные направления государственной политики РФ по развитию индивидуальных подходов к пациенту, в том числе до развития у него заболеваний. Основные положения Концепции соотносятся с положениями Стратегии научно-технологического развития РФ, утвержденной указом Президента Российской Федерации от 01.12.2016 № 642 «Стратегия научно-технологического развития Российской Федерации» и государственной программы Российской Федерации «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности на 2013-2020 годы» [30]. В основе определения персонализированной медицины лежит анализ характеристик, которые можно объективно измерить и которые могут служить в качестве индикатора физиологических и патологических биологических процессов или фармакологических ответов на проводимое лечение, называемых биомаркерами, а также применение персонализированных методов и способов лечения заболеваний и коррекции состояний. Целью Концепции является обеспечение доступности персонализированной медицинской помощи. Важным фактором в реализации индивидуальных профилактических программ, направленных на минимизацию рисков развития неинфекционных заболеваний, является популяризация среди населения ответственного отношения к собственному здоровью, в том числе важности выявления таких рисков и модифицирующих их факторов, и партисипативность в практическом осуществлении профилактических мер, направленных на минимизацию рисков при выявлении предрасположенности к развитию заболеваний. Концепция партисипативности, т. е. соучастия пациента в процессе лечения и вовлечения пациента в самосохранительное здоровьесберегающее поведение, основана на взаимоотношениях «врач-пациент» и индивидуальном эмпатичном подходе медицинского работника к каждому пациенту с учетом психологических особенностей его личности. Таким образом, индивидуальная стратегия профилактики закреплена на законодательном уровне, тем не менее она является практически неразвитой в современной профилактической медицине РФ. Научные данные говорят о высокой эффективности дистанционного мониторинга физического состояния человека (индивидуальная стратегия профилактики), который в настоящее время крайне низок, а в ряде случаев фактически отсутствует. Помимо этого, персонифицированные базы данных (регистры пациентов), сформированные в соответствии с четко определенными задачами, будут способствовать повышению возможностей объективной оценки эффективности профилактических мероприятий для принятия информированных управленческих решений [31-33]. Кроме того, большинство авторов подчеркивают, что средствами популяционной стратегии и стратегии «высокого риска» не представляется возможным решить проблему профилактики. Требуется активная пенетрация персонифицированной медицины и профилактики [34-36]. Однако явным препятствием к этому в настоящее время являются отсутствие научно-методических технологий индивидуальных методов работы с пациентами, отсутствие работ по экономическому обоснованию их эффективности и сопоставимости с лечебными технологиями, а также разработанных программ подготовки медицинских кадров по вопросам индивидуального профилактического ведения пациентов. Заключение Совершенствование профилактической работы на уровне учреждений амбулаторно-поликлинического звена предпринимается во многих субъектах РФ, но, к сожалению, эффективность данных нововведений остается относительно низкой. Продолжается активная, разобщенная, несистемная профилактическая работа. Отсутствие единой научно обоснованной государственной стратегии профилактики, в том числе в системе первичной медико-санитарной помощи, имеет множественные причинно-следственные связи. Среди проблем особенно выделяется неполноценное образование врачей первичного звена по вопросам первичной профилактики [37]. В текущих условиях проведения социально-экономических реформ особенно остро стоит проблема сохранения трудового потенциала общества и изменения негативной медико-демографической ситуации в стране. Непременным условием для преодоления неблагоприятной демографической ситуации, имеющей место в РФ на протяжении последних десятилетий, наряду с повышением уровня рождаемости является снижение чрезвычайно высокой смертности населения, обусловленной главным образом смертностью от неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистая патология, онкологические заболевания, сахарный диабет, хронические бронхолегочные заболевания). Дезинтеграция системы здравоохранения, отход от основополагающего принципа приоритета профилактики перед лечением, старение материально-технической базы приводят к значительному ухудшению показателей общественного здоровья [38]. Позитивные сдвиги возможны лишь в комплексных переменах в социальном и экономическом секторах, культурном и нравственном воспитании общества, а также положительном изменении экологии окружающей среды. Профилактическая медицина и социальный сектор, борьба за обеспечение качественных условий жизни человека способны оказать существенное влияние на демографические процессы в стране. При этом особой значимостью обладает разработка психолого-социальных технологий формирования мотивации человека к ведению ЗОЖ. Высокая заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний свидетельствуют о серьезнейшей потребности оптимизации системы профилактики. Требуется активное развитие и внедрение трех основных профилактических стратегий, обусловленное недостатком образования населения в вопросах этиологии болезней и факторов риска, низким уровнем культуры самоконтроля факторов риска, дефицитом компетентности и навыков здоровьесбережения, а также не соответствующим современным потребностям уровнем качества профилактической медицинской помощи и отсутствием развитого межотраслевого подхода к профилактике. Все вышеперечисленное определяет актуальность и высокую потребность в совершенствовании медицинской профилактики с учетом популяционной, «высокого риска» и индивидуальной стратегий. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors