Abstract

Abstract

The article presents and analyzes functional results of intravitreal application of two angiogenesis inhibitors of Ranibizumab and Aflibercept in treatment of diabetic macular edema. The positive results were obtained after triple administration of preparation with monthly intervals.

Full Text

Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современного мира. В структуре эндокринных заболеваний СД считается самой распространенной патологией. Количество больных с каждым годом неуклонно возрастает, что связано с более ранним выявлением заболевания и с общим увеличением средней продолжительности жизни. Рост числа больных СД в Российской Федерации отражает общемировые тенденции. На сегодняшний день в мире насчитывается почти 425 млн больных СД, а к 2045 г. ожидается увеличение их численности до 629 млн человек. В Российской Федерации, по данным Государственного регистра СД на 2015 г., количество больных (зарегистрированных по обращаемости) составило 4,094 млн, реальная же численность превышает 10 млн [1, 2]. Распространенность СД увеличивает количество осложнений, связанных с ним, в частности поражений глаз диабетического характера. Диабетическая ретинопатия (ДР) - одно из наиболее тяжелых осложнений СД - проявление диабетической микроангиопатии, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдаемое у 90% пациентов. Анализ общей инвалидности по зрению в РФ показывает, что заболевания сетчатки занимают второе место и составляют 1/4 всей патологии глаза. Наиболее часто ДР развивается при длительном течении СД, однако своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить ее развитие на ранней стадии. Ведущим звеном являются расстройства микроциркуляции, связанные с наследственными особенностями строения сосудов сетчатки и метаболическими сдвигами, сопровождающими СД [3]. Диабетический макулярный отек (ДМО) - хроническое прогрессирующее дистрофическое заболевание макулярной области сетчатки, приводящее к постепенной потере центрального зрения. По обобщенным данным, ДМО развивается у 7% больных [4, 5]. Нарушение зрения, вызванное ДМО и ДР, приводит к выраженному снижению качества жизни пациента, в том числе затруднению в ведении домашнего хозяйства, досрочному прекращению профессиональной деятельности. Кроме того, ДМО ведет к тяжелым экономическим последствиям. По данным ряда исследователей, медицинские затраты на лечение пациентов с ДМО были в 1,3 раза выше затрат на лечение пациентов с непролиферативной формой ДР. При оценке бремени ДМО в 13 странах выявлено, что только 17,9% всех затрат приходится на лечение заболевания, а большую их часть составляют непрямые затраты, которые образуются вследствие потери трудоспособности пациентами с СД по причине ДМО. Имеет значение и тот факт, что затрагивается большая доля трудоспособных пациентов. В настоящее время доступны методы терапии, позволяющие не только остановить прогрессирующее снижение остроты зрения у пациентов с ДМО, но и значительно улучшить ее, способствовать уменьшению инвалидизации вследствие ДР и ДМО, а также повышению экономической и социальной эффективности лечения [6]. Поскольку в патогенезе диабетических поражений сетчатки одну из ключевых ролей играет сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF), ингибиторы ангиогенеза стали препаратами выбора при лечении ДМО. Фармакологическая терапия интравитреальным введением ингибиторов VEGF стала золотым стандартом в лечении ДМО, оттеснив на второй план лазерную коагуляцию сетчатки [7]. Ранибизумаб (Луцентис) является антигенсвязывающим фрагментом гомонизированного моноклонального антитела к эндотелиальному фактору роста А (VEGF-А) и предотвращает взаимодействие всех изоформ VEGF-А с его рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению пролиферации сосудов, к неоваскуляризации и патологическому просачиванию. Афлиберцепт (Эйлеа) - это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGFR-1 и VEGFR-2, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G (IgG1). Афлиберцепт действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF-A, VEGF-В и PlGF с более высокой аффинностью, чем их естественные рецепторы, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию этих родственных VEGF-рецепторов [4]. Такой механизм и объясняет его высокую эффективность в плане подавления сосудистой пролиферации и макулярного отека. В настоящее время используются различные режимы введения ингибиторов ангиогенеза. Наиболее популярны две конкурирующие стратегии. Введение препарата рro re nata (PRN, по необходимости) осуществляют при выявлении отрицательной динамики в зрительных функциях и/или толщине сетчатки после выполнения от трех до пяти последовательных «загрузочных» инъекций с фиксированным промежутком времени между ними (1 мес). Данная схема предполагает фиксированную кратность посещения пациентом специалиста, контрольные осмотры каждые 4 нед. Введение по схеме treat and extend предполагает выполнение последовательных инъекций через фиксированный промежуток времени вплоть до достижения максимального эффекта, после чего пациент наблюдается с индивидуальной частотой в зависимости от динамики зрительных функций и толщины сетчатки. При отсутствии отрицательной динамики интервал между осмотрами увеличивают, при выявлении прогрессирования - уменьшают. Такая схема дает возможность уменьшить частоту осмотров, увеличить комплаентность пациентов и повысить экономическую эффективность лечения [1]. Цель исследования: •оценить эффективность ингибиторов VEGF в лечении ДМО в зависимости от количества введений; •проанализировать динамику изменения остроты зрения; •учитывая высокую стоимость лечения, определить оптимальную кратность введения для повышения и стабилизации зрения. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 28 пациентов (54 глаза), среди которых 20 женщин (средний возраст 63±0,85 года) и 8 мужчин (средний возраст 67±0,87 года), с пролиферативной формой ДМО. Длительность течения пролиферативной формы ДМО до момента постановки диагноза в среднем составляла 6 мес. Больным с ДМО проводилось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия, бесконтактная тонометрия). Диагноз ДМО был подтвержден оптической когерентной томографией (ОКТ), которая относится к обязательным методам диагностики данной патологии, согласно клиническим рекомендациям. Следует отметить, что не во всех медицинских организациях первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе стационарной, медицинской помощи в РФ есть возможность проведения ОКТ. Это может быть связано с высокой стоимостью оборудования и отсутствием специалистов по расшифровке полученных данных. К тому же проведение ОКТ не входит в текущие критерии качества оказания медицинской помощи пациентам с ДР и ДМО, что может негативно сказываться на уровне диагностики ДМО в нашей стране [6]. В нашем исследовании ОКТ осуществлялась на томографе OPTOVUE iSCAN. Были проведены интравитреальные инъекции в асептических условиях от 1 до 5 раз с интервалом в 1 мес. Инъекции выполнялись по традиционной методике, в 3,5 мм от лимба в нижненаружном квадранте. Семь пациентов (7 глаз) интравитреально получили Афлиберцепт, остальные (47 глаз) - Ранибизумаб. Результаты исследования анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ Microsoft Excel с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ. Результаты исследования До введения ингибиторов VEGF острота зрения пораженного глаза составила 0,21±0,02, после первого введения ингибиторов VEGF она повысилась до 0,26±0,03 (p≥0,05), после второго введения осталась прежней - 0,26±0,04 (p≥0,05). Значимое повышение остроты зрения было достигнуто после третьей и четвертой инъекций и составило 0,36±0,06, 0,39±0,07 соответственно (p≤0,05), после пятого введения она достигла максимального значения - 0,57±0,1 (p≤0,001). В послеоперационный период воспалительных осложнений и повышения внутриглазного давления не наблюдалось. Повышение зрительных функций имело место уже после однократного введения ингибиторов VEGF, однако наивысшего достоверного значения функциональные показатели достигли после 5 инъекций. ОКТ позволяет объективно оценить динамику прогресса или регресса ДМО, определить необходимость в последующей инъекции, ориентируясь на увеличение ДМО, не дожидаясь снижения зрения. Увеличение интервала между 3-й и 4-й инъекциями привело к незначительному увеличению ДМО на 21 мкм, без падения остроты зрения. Возобновление интравитреального введения ингибиторов VEGF привело к дальнейшему уменьшению ДМО и повышению зрительных функций. На наш взгляд, схема введения treat and extend наиболее оптимальна, так как позволяет сделать лечение экономически более эффективным и комплаентным. Выводы 1.Ингибиторы ангиогенеза дают достоверное повышение остроты зрения. 2.Острота зрения после 5 инъекций увеличилась примерно в 3 раза. 3.Лекарственные средства «Эйлеа» и «Луцентис» эффективны в лечении ДМО. 4.Для стабилизации процесса нужно сделать не менее трех инъекций. 5.Успех лечения также зависит от регулярности: инъекции необходимо делать без длительных перерывов. 6.ОКТ-исследование позволяет оценить эффективность и регулировать кратность и частоту инъекций. 7.Поскольку в РФ по сравнению с европейскими странами отмечается один из самых низких уровней обеспеченности ингибиторами ангиогенеза, представляется необходимым приведение в соответствие объемов медицинской помощи и способов оплаты из средств ОМС с современными достижениями офтальмологии с целью повышения частоты применения этой технологии в России. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.