Full Text

Введение В современной клинической медицине недостаточное внимание уделено вопросу прогнозирования исходов хронических неинфекционных заболеваний и факторам, обусловливающим прогноз. Так, стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации не содержат дифференцированного подхода к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов в зависимости от степени вероятности прогрессирования имеющегося или возникновения нового, связанного с ним, заболевания. В первую очередь интерес для клинициста представляют трудноуправляемые хронические заболевания, лечение которых не во всех случаях оказания качественной медицинской помощи может привести к запланированному результату. Одним из примеров трудноуправляемых хронических заболеваний является бронхиальная астма, распространенность которой составляет около 6,9% взрослого населения России, что выше, чем для любого другого хронического неинфекционного заболевания дыхательной системы [1]. Прогноз на ближайший и среднеотдаленный периоды бронхиальной астмы определяет тактику ведения пациента, необходимость изменения схем обследования и ступеней лечения, наличие показаний для госпитализации или динамического наблюдения в амбулаторных условиях [2]. Для улучшения запланированного результата лечения бронхиальной астмы лечащему врачу необходимо придерживаться научно обоснованной стратегии - алгоритма принятия решения, основанного на определении вероятности тяжелых обострений заболевания и астматического статуса с учетом основных предикторов, достоверно влияющих на его течение [3]. Цель исследования - разработать методику прогнозирования тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса при оказании терапевтической помощи амбулаторно. Задачи: 1.Выявить факторы, являющиеся предикторами тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. 2.Оценить силу влияния предикторов на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. 3.Оценить силу влияния совокупности предикторов на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. 4.Разработать алгоритм прогнозирования тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса при оказании терапевтической помощи амбулаторно. Материалы и методы Настоящая работа организована в рамках дизайна когортного ретроспективного исследования. Группа случаев для проведения исследования сформирована с использованием критериев включения и исключения. Критерии включения: -наличие клинически обоснованного диагноза бронхиальной астмы любой степени тяжести и любого уровня контроля; -возраст пациента от 18 до 74 лет; -пол любой; -не менее одного случая оказания медицинской помощи по профилю «терапия» амбулаторно и не менее одного случая оказания медицинской помощи стационарно по поводу тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса в течение 180 дней за любой период 2019-2020 гг., принятый на оплату по обязательному медицинскому страхованию; -благоприятный или неблагоприятный исход заболевания; -проживание пациентов в умеренном климатическом поясе, в том числе в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, и в районах Крайнего Севера. Критериями исключения явились: -беременность и кормление грудью; психические заболевания, травмы и отравления; -ВИЧ-инфекция, туберкулез, орфанные заболевания с поражением легких в период наблюдения; -изменение страховой принадлежности по обязательному медицинскому страхованию; -значимые нарушения при оказании медицинской помощи 21 [4]. В исследование включены 3034 случая оказания медицинской помощи по поводу бронхиальной астмы 800 пациентам (из них 50% с состоявшимся тяжелым осложнением бронхиальной астмы или астматического статуса в конечной точке исследования). Период начала оказания медицинской помощи в начальной точке исследования - 2019-2020 гг. Средний период наблюдения составил 92 дня (от 14 до 180 дней) от периода оказания пациенту медицинской помощи по профилю «терапия» амбулаторно до периода оказания медицинской помощи стационарно по поводу тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса в отделениях терапии, пульмонологии и анестезиологии-реаниматологии. Начальной точкой исследования явился случай оказания пациенту медицинской помощи по профилю «терапия» амбулаторно. Конечной точкой исследования явились: -при наличии обострения бронхиальной астмы в период наблюдения - случай оказания медицинской помощи по поводу обострения бронхиальной астмы; -при отсутствии обострения бронхиальной астмы в период наблюдения - случай оказания медицинской помощи в крайней точке исследования. К промежуточным точкам исследования относились случаи оказания медицинской помощи в период между начальной и конечной точками исследования. Минимальный объем выборки определялся методом номограмм Алтмана. По всем изучаемым параметрам в группах не было нормального распределения, поэтому нами использованы методы непараметрической статистики (χ2) [5]. Для обоснования силы влияния отдельных факторов (предикторов) на формирование тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса мы использовали показатели диагностического коэффициента (ДК) по А. Вальду и информативности (J) по С. Кульбаку [6]. Показатель информативности поименованных факторов прямо пропорционален степени их влияния на тяжелое обострение бронхиальной астмы и астматический статус. Для оценки совокупного (сочетанного) влияния нескольких предикторов на исход бронхиальной астмы мы рассчитывали показатель накопленной информативности (Jн) путем сложения показателей информативности каждого из них. Результаты исследования Исследование проведено в четыре этапа, соответствующих поставленным задачам. Первый этап - выявление факторов, являющихся предикторами тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. На формирование исхода любого заболевания влияют четыре группы факторов: исходное состояние организма больного (фоновые и сопутствующие заболевания), тяжесть течения основного заболевания, качество медицинской помощи, факторы внешней среды [7]. Возникновение тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса относится к неблагоприятному исходу (ухудшению) бронхиальной астмы по смыслу классификации неблагоприятных исходов ФОМС 22. При этом оценка влияния качества медицинской помощи (в том числе наличие значимых нарушений при ее оказании) на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса не относится к цели настоящего исследования и является одним из критериев исключения. ps202106.4htm00134.jpg На основании анализа клинических рекомендаций по бронхиальной астме [1] мы выявили 27 факторов, которые потенциально могут повлиять на тяжелое обострение бронхиальной астмы и астматический статус (табл. 1). На втором этапе исследования мы произвели оценку силы влияния отобранных факторов на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса (далее - неблагоприятный исход). Оценка производилась на основании изучения данных первичной медицинской документации по случаям оказания медицинской помощи в начальной, промежуточной и конечной точках исследования, в том числе на основании данных жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни, результатов проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Кроме этого, для ретроспективной оценки отдельных анамнестических факторов изучались случаи оказания медицинской помощи глубиной 1 год до начальной точки исследования. К анамнестическим факторам мы относили изменение факторов внешней среды, особенности течения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний. Информация о случаях оказания медицинской помощи пациентам предоставлена страховой медицинской организацией ООО «АльфаСтрахование - ОМС» в виде индивидуальной истории обращений пациентов за медицинской помощью. Таким образом, на втором этапе исследования мы имели два показателя: -исход бронхиальной астмы у пациента в конечной точке исследования (наличие или отсутствие тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса); -наличие или отсутствие у пациента факторов, отобранных на первом этапе исследования. По признаку возникновения тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса мы разделили пациентов на две группы: -группа 1 - в конечной точке исследования тяжелое обострение бронхиальной астмы и астматического статуса не состоялось; -группа 2 - в конечной точке исследования тяжелое обострение бронхиальной астмы и астматического статуса состоялось. В отношении каждой из групп исследования мы последовательно произвели оценку наличия или отсутствия отобранных факторов в отношении пациентов, расчет показателя диагностического коэффициента и информативности каждого из отобранных факторов, расчет статистической значимости каждого из отобранных факторов. Факторы, которые статистически значимо влияют на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса, мы отнесли к предикторам (см. табл. 1). В клинической практике такие факторы (предикторы) не всегда встречаются изолированно: у 78% пациентов имело место сочетание нескольких из них, что еще больше увеличивало риск развития тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. При этом различные сочетания факторов в разной степени влияют на течение бронхиальной астмы и достижение запланированного результата лечения (в том числе развития тяжелого обострения или астматического статуса). На третьем этапе исследования мы произвели оценку силы совокупного влияния нескольких предикторов (c уровнем статистической значимости p<0,05) на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. Определение влияния совокупности предикторов важно для обоснования причинно-следственных связей как для определения дальнейшей тактики ведения пациентов, так и при проведении экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи для обоснования ведущего фактора в развитии неблагоприятного исхода [8]. ps202106.4htm00136.jpg Для этого мы использовали показатель накопленной информативности как алгебраическую сумму информативности каждого из изучаемых предикторов в отдельности. Таким образом, для каждого случая оказания медицинской помощи определены два ключевых показателя: накопленная информативность предикторов и исход бронхиальной астмы (наличие или отсутствие тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса) за период наблюдения. В табл. 2 представлены интервалы показателей накопленной информативности предикторов, которые определяют различную вероятность возникновения тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса (т. е. определяют прогноз заболевания). Расчет границ показателей накопленной информативности произведен методом бинарной логистической регрессии для определения границ неблагоприятных исходов с вероятностью 95%. Следует отметить, что оценку степени влияния совокупности предикторов на возникновение тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса в соответствии с табл. 2 следует производить только в случае отсутствия значимых нарушений при оказании медицинской помощи, поскольку такие случаи не изучались нами в целях настоящего исследования. На четвертом этапе мы предложили алгоритм прогнозирования тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса при оказании терапевтической помощи амбулаторно, представляющий собой описание последовательности определения вероятности возникновения тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса на основе числовой оценки наличествующих у пациента предикторов. Алгоритм включает в себя следующие этапы: 1.Оценку соответствия пациента дизайну настоящего исследования, в том числе оценку качества медицинской помощи, произведенную в соответствии с методикой определения причинно-следственных связей нарушений на исход заболеваний, предложенной нами ранее [9]. 2.Оценку наличия у пациентов предикторов тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса в соответствии с табл. 1 и расчет показателей информативности каждого из них. 3.Расчет показателей накопленной информативности всех наличествующих у пациентов предикторов тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. 4.Оценку влияния совокупности предикторов на возникновение тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса и определение вероятности их возникновения в соответствии с табл. 2. ps202106.4htm00138.jpg В рамках исследования мы провели апробацию предложенной методики прогнозирования тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса путем оценки частоты совпадения прогноза с фактическим исходом заболевания. Исход определялся путем анализа последующих случаев оказания медицинской помощи при подаче на оплату медицинскими организациями реестров счетов в ООО «АльфаСтрахование - ОМС». Для каждого из интервалов вероятности развития тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса мы отобрали по 50 пациентов и проверили, с какой частотой реализовывался неблагоприятный исход в действительности спустя 3-6 мес (табл. 3). В каждом из четырех интервалов вероятности частота развития тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса совпала с установленной на 3-м этапе исследования. Обсуждение Наиболее значимыми предикторами тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса, изолированно влияющими на риск их возникновения, являются необоснованный отказ от приема противоастматических препаратов (J=0,21), отсутствие применения при приеме противоастматических препаратов пациентом специальных форм для их высвобождения (J=0,16), неконтролируемая бронхиальная астма (в соответствии с тестом по контролю над астмой АСТ и/или ACQ-5; J=0,13), фиксированная бронхиальная обструкция (ремоделирование бронхов; J=0,12), сердечная недостаточность с застоем по малому кругу кровообращения, в том числе с легочной гипертензией (J=0,12), курение (J=0,11), воздушные ловушки и слизистые пробки, обтурирующие мелкие бронхи (J=0,10), нарушения комплаенса - пропуск в применении противоастматических препаратов, нарушения техники проведении пациентом ингаляций (J=0,09), хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое или среднетяжелое течение) (J=0,09), чрезмерное использование пациентом КДБА - 12 и более ингаляторов в год (J=0,09). При этом необоснованный отказ от приема противоастматических препаратов оказывает изолированное влияние также на тяжелое обострение бронхиальной астмы или возникновение астматического статуса, а не только на риск их возникновения (J=0,21>0,21). Это означает, что вероятность возникновения тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса составляет >80% в течение 3 мес после возникновения настоящего предиктора. Остановимся на примере, в котором лечащему врачу необходимо оценить вероятность возникновения тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса в 3-месячный период. Пациент А., 23 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 8 лет, находится на приеме у участкового терапевта в поликлинике. Пациенту установлен диагноз: «Бронхиальная астма аллергической формы средней степени тяжести. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья). Ожирение II степени. Хронический гастрит легкой степени тяжести, ремиссия». По поводу бронхиальной астмы пациент А. постоянно получает лечение комбинацией низких доз ингаляционных глюкокортикоидов и длительнодействующих B2-агонистов как поддерживающую терапию и КДБА по потребности через небулайзер. В соответствии с тестом по контролю над астмой АСТ бронхиальная астма - частично контролируемая. При проведении экспертиз качества медицинской помощи нарушений при оказании амбулаторной помощи не установлено. Решение задачи в соответствии с предложенным алгоритмом следующее. 1.Пациент соответствует дизайну настоящего исследования, так как соответствует критериям включения и не соответствует критериям исключения. В соответствии с оценкой качества медицинской помощи (в рамках экспертизы качества медицинской помощи) нарушений при ее оказании не установлено, следовательно, медицинская помощь не оказывает негативного влияния на формирование неблагоприятного исхода. 2. ps202106.4htm00140.jpg Оценка наличия у пациента предикторов тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса произведена в табл. 4. 3.Расчет показателей накопленной информативности всех наличествующих у пациента предикторов тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса в соответствии с табл. 3 включает только факторы «частично контролируемая бронхиальная астма в соответствии с тестом по контролю над астмой АСТ» (J=0,08), «ожирение II степени» (J=0,07), поскольку остальные факторы не являются предикторами по причине недостаточной статистической значимости (p>0,05). 4.Оценка влияния совокупности предикторов на возникновение тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса и определение вероятности их возникновения произведены в соответствии с табл. 2. Так, накопленная информативность (Jн = 0,08 + 0,07 = 0,15) соответствует интервалу от 0,09 до 0,16, следовательно, вероятность тяжелого обострения бронхиальной астмы или астматического статуса в период 3 мес умеренная и составляет от 20 до 59%, т. е. имеется взаимосвязь с риском возникновения тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. Предложенный способ оценки степени влияния предикторов на возникновение тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса может быть использован в клинической практике в качестве инструмента прогнозирования при оказании амбулаторной помощи пациентам с бронхиальной астмой. Заключение Произведена оценка степени значимости предикторов на возникновение тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. К наиболее значимым предикторам, изолированно создающим риск неблагоприятного исхода, относятся необоснованный отказ от приема противоастматических препаратов, отсутствие применения при приеме противоастматических препаратов пациентом специальных форм для их высвобождения, неконтролируемая бронхиальная астма, фиксированная бронхиальная обструкция (ремоделирование бронхов), сердечная недостаточность с застоем по малому кругу кровообращения, в том числе с легочной гипертензией, курение, воздушные ловушки и слизистые пробки, обтурирующие мелкие бронхи, нарушения комплаенса (пропуск в применении противоастматических препаратов, нарушения техники проведении пациентом ингаляций), хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое или среднетяжелое течение), чрезмерное использование пациентом КДБА - 12 и более ингаляторов в год. Предложена методика достоверного прогнозирования тяжелого обострения бронхиальной астмы и астматического статуса, основанная на оценке показателя информативности предикторов и накопленной информативности совокупности предикторов заболевания. Предложенная нами методика может быть использована в клинической практике в качестве инструмента прогнозирования при оказании амбулаторной помощи пациентам с бронхиальной астмой. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. O. Shkitin

The Society with Limited Liability “The Alfa-Strahovanie-OMS”

Email: ishkitin@gmail.com

A. V. Bereznikov

The Institute of Medical Social Technologies of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Moscow State University of Food Productions”

E. A. Berseneva

The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration; N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Yu. O. Onufriychuk

The Institute of Medical Social Technologies of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Moscow State University of Food Productions”

References

Statistics