Full Text

Введение Проблема элиминации рака шейки матки (РШМ) - одна из ведущих международных проблем общественного здоровья. При этом РШМ является одной из немногих форм онкологических заболеваний, которая может быть полностью элиминирована в популяции за счет профилактических мер (вакцинации, скрининга), а также своевременного выявления и лечения. В связи с этим своевременность и правильность диагностики РШМ являются важнейшим ресурсом решения данной проблемы общественного здоровья. В Российской Федерации в 2018 г. более чем у 17,5 тыс. женщин выявлены злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки, более 6 тыс. умерли от данной патологии [1]. По данным GLOBOCAN, заболеваемость ЗНО шейки матки в 2020 г. в Российской Федерации составила 14,1, а смертность 6,1 случая (стандартизованные показатели на 100 тыс. населения), аналогичные показатели в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) составили 10,1 и 3,8 соответственно (стандартизованные показатели на 100 тыс. населения). Российская Федерация занимает 36-е место по показателю заболеваемости и 40-е место по показателю смертности из 51 страны Европейского региона ВОЗ. В большинстве стран Европейского региона показатели заболеваемости и смертности значительно ниже, чем в Российской Федерации. В Швейцарии заболеваемость ЗНО шейки матки более чем в 4 раза, а смертность от ЗНО более чем в 5 раз (3,4 и 1,0 соответственно, стандартизованные показатели на 100 тыс. населения) превышают аналогичные показатели в Российской Федерации [2]. В 2020 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения была принята «Глобальная стратегия по ускорению элиминации рака шейки матки, как проблемы общественного здравоохранения и установленные в ней цели и задачи на период 2020-2030 гг.». Глобальная стратегия основана на концепции комплексной профилактики РШМ и включает в себя достижение к 2030 г. трех целевых показателей: 90% охват девочек до 15 лет вакцинацией от вируса папилломы человека, 70% охват эффективным скринингом РШМ женщин в возрасте до 35 лет и повторно в возрасте до 45 лет и 90% охват лечением женщин с обнаруженными заболеваниями (предраковые заболевания и рак) шейки матки [3, 4]. Для определения возможностей достижения целей «Глобальной стратегии ВОЗ по элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения» необходима оценка ситуации в отношении своевременной диагностики РШМ, что поможет наметить пути дальнейшего совершенствования профилактических программ. Целью исследования явился сравнительный анализ показателей своевременности диагностики РШМ в Российской Федерации и в субъектах Российской Федерации за 2007-2018 гг. Материалы и методы Проведен сравнительный анализ показателей своевременности диагностики РШМ в Российской Федерации и в 85 ее субъектах за период 2007-2018 гг. В качестве источника информации были использованы следующие формы федерального статистического наблюдения: № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» и № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях», агрегированные в статистические сборники «Состояние онкологической помощи населению России» Московского научно-исследовательского онкологического института имени П. А. Герцена за период 2007-2018 гг. [5-16]. Проведен сравнительный анализ следующих показателей: показателя активного выявления ЗНО шейки матки, показателя выявляемости ЗНО шейки матки в стадии in situ, показателей выявляемости ЗНО шейки матки в I и II стадиях, показателей выявляемости ЗНО шейки матки в III и IV стадиях, летальности на первом году с момента установления диагноза ЗНО, заболеваемости и смертности. Исследование проведено на основании сравнительного анализа 7140 показателей по всем субъектам Российской Федерации и по стране в целом за 12 лет наблюдения (2007-2018). Для обобщения статистических показателей использовались методы описательной статистики и критерий Стьюдента (t) для сравнительного анализа. Принятый уровень значимости p<0,05. Результаты исследования Анализ показателей своевременности диагностики РШМ в Российской Федерации Показатель активного выявления ЗНО «визуальных локализаций» отражает эффективность профилактического обследования. Федеральные и региональные программы профилактики должны включать эффективные методики профилактического обследования женского населения с целью активного выявления ЗНО шейки матки. ps202106.4htm00114.jpg В 2018-г. в Российской Федерации активно выявлялось чуть больше 40% ЗНО шейки матки. За последние 12 лет данный показатель вырос с 29,5% в 2007-г. до 41,8% в 2018-г. (p<0,05; рис. 1) [5-16]. Одним из основных показателей, определяющих эффективность профилактических мероприятий и прогноз онкологического заболевания, является распространенность онкологического процесса на момент постановки диагноза. Показатель выявляемости ЗНО в стадии in situ характеризует состояние раннего выявления заболевания, качество работы смотровых кабинетов, скрининга, цитологической службы и доступность медицинской помощи. По данному показателю можно косвенно судить о выявляемости предраковых заболеваний шейки матки. ps202106.4htm00116.jpg В Российской Федерации выявляемость ЗНО шейки матки в стадии in situ выросла с 17,0 до 25,3 на 100 случаев ЗНО шейки матки (p<0,05; рис. 2). Предполагаем, что заметный рост выявляемости РШМ в стадии in situ с 2013 г. может быть связан с вступлением в силу Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 № 1006н: «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» 19. Обращает на себя внимание снижение активного выявления за последние 3 года, что требует дальнейшего анализа [5-16]. ps202106.4htm00118.jpg Также одним из ключевых показателей диагностики ЗНО шейки матки можно считать показатель раннего выявления заболевания, т. е. выявления на I и II стадиях онкологического процесса. Величина данного показателя определяется состоянием организации раннего выявления заболевания, уровнем диагностики, объемом и качеством профилактических осмотров и скрининга. Из всех ЗНО шейки матки в Российской Федерации в 2018 г. 66,1% выявляют в I и II стадии, причем этот показатель имеет тенденцию к росту на 10% по сравнению с 2007 г. (p<0,05; рис. 3) [5-16]. Критерием оценки неблагоприятных исходов заболевания, а также качества диагностики и скрининговых мероприятий является показатель запущенности. Следует учитывать, что РШМ является новообразованием визуальной локализации, и у онкологических заболеваний визуальной локализации III стадия включена в показатель запущенности. В 2018 г. в Российской Федерации было диагностировано более 5,5 тыс. (32,6%) случаев РШМ запущенных (III-IV) стадий. Безусловно, благоприятной является тенденция к снижению выявляемости РШМ запущенных стадий с почти 40% в 2007 г. до 33% в 2018 г. (p<0,05). Однако нельзя не отметить все еще высокий уровень данного показателя (рис. 4) [5-16]. ps202106.4htm00120.jpg ps202106.4htm00122.jpg Летальность на первом году с момента установления диагноза - один из важнейших показателей оценки эффективности деятельности онкологической службы. Он определяет отношение числа умерших на первом году с момента установления диагноза к соответствующему числу больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО, характеризует уровень позднего выявления, а также состояние специализированной помощи в целом. ps202106.4htm00124.jpg Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза РШМ, в Российской Федерации значительно снизилась с 19% в 2007 г. до 13,8% в 2018 г. (p<0,05; рис. 5) [5-16]. Безусловно важным является тот факт, что с 2014 г. отмечается резкий рост показателя активного выявления, вместе с тем наблюдаются относительно пропорциональное снижение выявления ЗНО шейки матки в запущенных стадиях онкологического процесса и рост выявляемости ЗНО шейки матки в I и II стадиях онкологического процесса (рис. 6), что дополнительно доказывает эффективность профилактических мероприятий в борьбе с РШМ [5-16]. В табл. 1 представлен сравнительный анализ показателей своевременности диагностики РШМ в Российской Федерации за 2007-2018 гг. Наиболее выражен рост показателя активного выявления, по сравнению с 2007 г. он вырос на 12,3% (p<0,05) [5-16]. Данная положительная тенденция может быть связана с повышением доступности и качества профилактического обследования, наличия скрининговых программ, повышения информированности населения о необходимости регулярного обследования на РШМ. С ростом активного выявления растет и выявляемость РШМ на ранних стадиях онкологического процесса. В частности, РШМ в стадии in situ обнаруживается на 8,3 случая на 100 ЗНО шейки матки чаще, а в I и II стадиях - на 7,8% чаще по сравнению с 2007 г. (p<0,05) [5-16]. Однако, учитывая тот факт, что РШМ является онкологическим заболеванием визуальной локализации и при наличии соответствующей квалификации специалиста может быть выявлен уже во время профилактического осмотра, данный рост считаем недостаточным. Обнаружение запущенных стадий ЗНО шейки матки снизилось на 7,2% (p<0,05). Данная тенденция является благоприятной и связана с ростом выявляемости РШМ на ранних стадиях онкологического процесса. ps202106.4htm00126.jpg При снижении распространенности запущенных стадий онкологического процесса закономерно и снижение летальности на первом году с момента установления диагноза. По сравнению с 2007 г. данный показатель снизился на 5,2% (p<0,05) [5-16]. Несомненно, данная тенденция также является положительной и отражает повышение эффективности профилактических мероприятий и качества специализированной помощи. Сравнительный анализ показателей своевременности диагностики РШМ в субъектах Российской Федерации В 2018 г. в 47 (55,3%) субъектах Российской Федерации показатель активного выявления был ниже, а в 38 (44,7%) субъектах - выше, чем в целом по стране. Наиболее высокие показатели активного выявления ЗНО шейки матки в 2018 г. отмечены в Тамбовской области (88,3%), Воронежской области (76,5%), Республике Чувашия (71,3%), Чукотском автономном округе (66,7%) и Липецкой области (63,1%). Самые низкие показатели отмечены в Республике Тыва (10,5%), Республике Алтай (11,8%), Самарской области (14,6%), Республике Северная Осетия-Алания (18%) и Республике Адыгея (18,5%) [16]. ps202106.4htm00128.jpg В 4 субъектах Российской Федерации (Новгородская, Мурманская, Костромская и Брянская области) показатели активного выявления были не самыми низкими по стране, однако за весь изучаемый период ежегодные показатели были ниже среднероссийского уровня. Следует отметить, что с 2014 г. показатели активного выявления начали стремительно расти и уже к 2018 г. приближались к уровню показателя в Российской Федерации (рис. 7) [5-16]. Только 10 субъектов продемонстрировали стабильно высокие показатели активного выявления за весь изучаемый период без значительных колебаний по годам: Ленинградская, Рязанская области, Алтайский край, Псковская, Курская, Курганская, Оренбургская области, Забайкальский край, Республика Чувашия и Воронежская область [5-16]. В 2018 г. в 57 (67%) субъектах Российской Федерации показатели выявления РШМ в стадии in situ были ниже, чем в среднем по стране, только 28 (32,9%) субъектов имели показатели выше. Крайне низкие показатели выявления РШМ в стадии in situ на 100 случаев ЗНО шейки матки в 2018 г. зафиксированы в Ростовской области (0,9), Республике Дагестан (2,7), Саратовской области (3,8), Еврейской автономной области (4) и Республике Ингушетия (5) [16]. Самые высокие показатели отмечены в Воронежской области (120,4%), Алтайском крае (95,2%), Иркутской области (77,2%), Забайкальском крае (76,8%) и Республике Чувашия (71,1%) [16]. ps202106.4htm00130.jpg При анализе показателей выявляемости ЗНО шейки матки в стадии in situ за 2007-2018 гг. обращает на себя внимание, что за весь изучаемый период в 33 субъектах данный показатель был ниже и лишь в 15 субъектах выше, чем в среднем по стране, а в некоторых субъектах заболевания на данной стадии вообще не выявлялись. Наиболее тревожная ситуация в Республике Ингушетия, где ЗНО шейки матки в стадии in situ практически не выявлялись в 2007-2014 гг. Похожая неблагоприятная ситуация наблюдалась в Республике Кабардино-Балкария и Тамбовской области. Однако в Тамбовской области с 2015 г. наблюдается резкий подъем выявляемости ЗНО шейки матки в стадии in situ, что может быть связано с повышением эффективности работы диагностической службы (рис. 8) [5-16]. В 2018 г. среди субъектов Российской Федерации вызывают тревогу регионы с самыми низкими показателями выявляемости РШМ в I и II стадиях: Республика Адыгея (42,2%), Республика Кабардино-Балкария (47,1%), Челябинская область (47,2%), Астраханская область (49,6%), Краснодарский край (50%) и Республика Ингушетия (50%). Наиболее высокими показатели были в Пензенской области (87,1%), Республике Марий Эл (87,1%), Вологодской области (86,3%), Тамбовской области (84,8%) и Амурской области (84,3%) [16]. В 6 субъектах Российской Федерации выявляемость ЗНО шейки матки за весь изучаемый период 2007-2018 гг. была ниже, чем в среднем по стране. К этим субъектам относятся г. Санкт-Петербург, Краснодарский край, Пермский край, Челябинская, Иркутская и Омская области [5-16]. Опыт регионов с высокими показателями выявляемости РШМ на стадиях I и II за весь период наблюдения заслуживает внимания и изучения. К ним относятся Костромская, Смоленская, Вологодская, Ростовская, Самарская, Пензенская, Саратовская, Ульяновская области, республики Мордовия, Удмуртия, Чувашия, Курганская, Амурская области, Забайкальский край. Следует особо обратить внимание на Вологодскую область, где отмечены самые высокие показатели выявляемости ЗНО шейки матки на стадиях I и II (от 81,1% до 93,5%) за весь изучаемый период [5-16]. Максимально высокие показатели запущенности (выявляемость ЗНО шейки матки в III и IV стадии) выявлены в Республике Кабардино-Балкария (52,9%), Челябинской области (51,2%), Республике Ингушетия (50%), Краснодарском крае (49,9%) и Астраханской области (49,6%). Самые низкие показатели - в Пензенской области (10,6%), Республике Марий Эл (13%), Вологодской (13,7%), Амурской (14,9%) и Тамбовской областях (15,2%) [16]. В 6 субъектах Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, Краснодарский край, Республика Кабардино-Балкария, Пермский край, Республика Башкортостан и Челябинская область) данный показатель за 2007-2018 гг. был выше, чем в целом по стране. Однако показатель запущенности во всех перечисленных субъектах имеет тенденцию к снижению, кроме Краснодарского края, где он растет [5-16]. ps202106.4htm00132.jpg Традиционно низкие показатели запущенности за изучаемый период были выявлены в: Смоленской, Тамбовской, Вологодской областях, Республике Коми, Самарской, Пензенской, Саратовской, Ульяновской областях, республиках Мордовии, Татарстане, Удмуртии, Чувашии, Курганской и Амурской областях. Следует также особо отметить Вологодскую область, где за весь изучаемый период показатели запущенности были более чем в 2-3 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации [5-16]. Обращает на себя внимание, что в Республике Кабардино-Балкарии и Челябинской области ЗНО шейки матки в запущенных стадиях диагностируются чаще, чем I и II стадии [16]. Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза РШМ, варьировала в зависимости от субъекта Российской Федерации от 2,8% в Тамбовской области до 60% в Чукотском автономном округе. Наиболее высокие показатели одногодичной летальности отмечены в Чукотском автономном округе (60%), Республике Калмыкии (35,5%), Республике Ингушетии (29,4%), Псковской области (21,8)% и Республике Башкортостан (20,8%) [16]. Минимальные показатели одногодичной летальности регистрировались в Тамбовской области (2,8%), Чеченской Республике (3,7%), Липецкой области (4,3%), Республике Алтай (4,3%) и Магаданской области (4,3%)[16]. Соотношение показателей одногодичной летальности отчетного года и запущенности (III и IV стадии) предыдущего отчетного года может свидетельствовать о частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса, недостатках учета. Если показатель больше единицы, то ситуация расценивается как неблагоприятная. В 2018 г. данный показатель превышал единицу в трех субъектах Российской Федерации: Чукотском автономном округе (3,0), Волгоградской области (1,37) и Республике Марий Эл (1,26). Среднероссийский показатель в 2018 г. составил 0,43 [15, 16]. При обобщении результатов сравнительного анализа показателей своевременности диагностика РШМ в Российской Федерации и в ее субъектах в 2018 г. были выделены две группы (табл. 2). В 1-ю группу вошли субъекты Российской Федерации с неблагоприятной ситуацией по всем показателям своевременной диагностики РШМ (показатель активного выявления, показатели выявления ЗНО шейки матки на ранних стадиях онкологического процесса, показатель запущенности, летальность на первом году момента установления диагноза), которая требует более детального анализа и разработки программ профилактики РШМ с учетом региональных особенностей. К данным субъектам относятся Мурманская, Челябинская области и Республика Хакасия. Причем в Мурманской области показатель активного выявления был стабильно низким, а летальность на первом году с момента установления диагноза была стабильно высокой за весь изучаемый период (2007-2018) [1, 5-16]. Это позволяет сделать вывод о низкой доступности профилактической и специализированной медицинской помощи в данном субъекте. Крайне тревожная ситуация сложилась в Челябинской области, где в дополнение к худшим показателям за 2018 г. были стабильно низкими показатели in situ, I, II стадии и стабильно высокие III и IV стадии за весь изучаемый период. Причем, как говорилось ранее, в 2018 г. в этом субъекте чаще диагностировались запущенные стадии онкологического процесса (51,2%) [1, 5-16]. Данная ситуация может быть вызвана крайне низким качеством диагностики РШМ, что связано с квалификацией медицинских кадров (врачей-цитологов, врачей-акушеров-гинекологов) и с доступностью профилактических и скрининговых программ для женщин в данном субъекте. Во 2-ю группу вошли субъекты Российской Федерации с благоприятной ситуацией по всем показателям своевременной диагностики РШМ в 2018 г.: Вологодская область, Республика Чувашия и Алтайский край. Их опыт необходимо изучать при разработке регионально-ориентированных программ профилактики РШМ как примеры лучших практик. Особо следует отметить Республику Чувашия, где все показатели своевременной диагностики РШМ были лучше, чем в среднем по стране, не только за 2018 г., но и за весь период 2007-2018 гг. Причем данная благоприятная тенденция подтверждается низкими уровнями заболеваемости и смертности от ЗНО шейки матки (9,06 и 4,34 соответственно, стандартизованные показатели на 100 тыс. населения) [1, 5-16]. Интерес представляет Вологодская область, где за период наблюдения отмечена высокая выявляемость ЗНО шейки матки на ранних стадиях и низкая выявляемость запущенных стадий онкологического процесса, что объясняет низкий уровень смертности от ЗНО данной локализации (3,34, стандартизованный показатель на 100 тыс. населения). Однако наблюдается высокий уровень заболеваемости (22,35, стандартизованный показатель на 100 тыс. населения) РШМ в Вологодской области. По всей вероятности, это может быть связано с проблемами выявляемости и лечения предраковых заболеваний шейки матки, что указывает на низкое качество цитологического скрининга [1, 5-16]. Обсуждение Несмотря на относительный прогресс в диагностике, наличие регламентированного скрининга, в настоящее время в Российской Федерации в рамках профилактических осмотров или в рамках программы диспансеризации выявляется немногим больше 40% ЗНО шейки матки. Причем в большинстве субъектов Российской Федерации данный показатель еще ниже. Однако следует отметить положительную динамику активного выявления ЗНО шейки матки в Российской Федерации и в ряде субъектов с 2014 г., когда показатели активного выявления начали стремительно расти и уже к 2018 г. приближались к аналогичному показателю в Российской Федерации. Вероятно, положительная динамика связана с вступлением в силу приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», в котором впервые были заложены принципы регламентированного скрининга из двух этапов: 1-й этап - осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование, цитологическое исследование проводилось с 21 года 1 раз в 3 года; 2-й этап - осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки) 20. Однако при росте активного выявления ЗНО шейки матки, выявляемость РШМ в стадии in situ составляет лишь 25,3 случая на 100 ЗНО шейки матки. Причем в большинстве субъектов данный показатель был еще ниже, а в некоторых вообще равнялся нулю. Следует дополнительно отметить негативную картину в ряде субъектов, где запущенные стадии РШМ выявляются чаще, чем I и II стадии. Также при анализе отношения показателей одногодичной летальности отчетного года и запущенности предыдущего отчетного года в 2018 г. были выявлены субъекты Российской Федерации (Чукотский автономный округ, Волгоградская область и Республика Марий Эл), где данный показатель превышал единицу, что может свидетельствовать о наличии ошибок в оценке распространенности опухолевого процесса. Данные тенденции могут быть связаны как с положительными, так и с негативными факторами организации и качества оказания профилактической помощи женщинам. К благоприятным факторам относится регламентация скрининга РШМ, в том числе повышение качества цитологического исследования (окрашивание цитологического мазка по Папаниколау). К негативным факторам можно отнести отсутствие вакцинации от вируса папилломы человека в национальном календаре профилактических прививок, недостаточной охват скринингом РШМ, отсутствие онкологической настороженности врачей, низкую осведомленность женщин о профилактических мероприятиях. Заключение РШМ является предотвратимым заболеванием, которое при достижении целевых показателей «Глобальной стратегии ВОЗ по ускорению элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения» может быть элиминировано. В Российской Федерации с 2014 г. происходит заметный рост показателя активного выявления, вместе с тем наблюдается относительно пропорциональное снижение выявления ЗНО шейки матки в запущенных стадиях (III и IV) онкологического процесса и рост выявляемости в I и II стадиях онкологического процесса, что приводит к снижению летальности на первом году с момента установления диагноза и доказывает эффективность профилактических мероприятий в борьбе с РШМ. Субъекты Российской Федерации с наиболее неблагоприятной ситуацией по всем показателям своевременной диагностики РШМ (Мурманская область, Челябинская область и Республика Хакасия) требуют более детального анализа с целью определения ресурсов для разработки программ профилактики РШМ с учетом региональных особенностей. Необходимо изучать опыт субъектов Российской Федерации, имеющих наиболее благоприятную ситуацию по своевременной диагностике РШМ (Вологодская область, Республика Чувашия и Алтайский край) при разработке регионально ориентированных программ профилактики РШМ. Проведение сравнительного анализа динамики показателей диагностики РШМ в Российской Федерации и в ее субъектах на регулярной основе позволит создать систему мониторинга эффективности профилактических программ РШМ на страновом и региональном уровнях. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

T. A. Tatarinova

The Institute of Leadership and Health Care Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

Email: tatarinova_t_a@staff.sechenov.ru

I. I. Kosagovskaya

The Institute of Leadership and Health Care Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

References

Statistics