Full Text

Введение Расстройства аутистического спектра, пищевого поведения, депрессии, суицидальное поведение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами - все эти и многие другие проблемы привели к тому, что XXI век стали называть веком психических расстройств. Согласно резолюции Исполнительного комитета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нелеченые психические, нервные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, составляют 13% общего глобального бремени болезней [1]. В Европейском регионе ВОЗ на долю психических расстройств приходится до 20% бремени заболеваний [2]. Для пациентов с психическими расстройствами суммарный риск смерти по сравнению с общим населением повышен в 1,6 раза. Именно они составляют около половины всех бездомных и около 1/3 заключенных. Большинство таких пациентов не получают образования, не овладевают трудовыми навыками, не могут найти работу. По данным ВОЗ, около 90% людей с психическими заболеваниями остаются безработными [1]. Психические расстройства нередко ввергают заболевших и их семьи в нищету и препятствуют экономическому развитию на национальном уровне. По результатам проведенного в 2011 г. анализа, кумулятивный глобальный ущерб в результате психических нарушений в цифрах нереализованного объема производства за период предстоящих 20 лет составит 16 000 000 000 000 $ [3]. Особенно отчетливо бремя болезни и отмеченные тенденции проявляются в детской психиатрии. В этой области раннее выявление ментальных нарушений и своевременное лечение с реабилитационными мероприятиями дают максимальный эффект, в то время как позднее оказание помощи неизбежно приводит к тяжелой инвалидности, суицидальному и/или криминальному поведению, социальной дезадаптации. По данным лонгитудинального исследования, проведенного в Швеции (1420 детей, период наблюдения до 20 лет), каждый четвертый ребенок, попавший в поле зрения врача-психиатра в детстве, нуждался в наблюдении психиатра во взрослом возрасте, у каждого третьего отмечалось криминальное поведение, 1,8% этих пациентов, став взрослыми, совершили самоубийство или погибли при невыясненных обстоятельствах [4]. Психиатрия в целом и детская психиатрия в особенности остаются наиболее проблемной областью современной медицины. Именно в этой сфере общество и специалисты сталкиваются с неуклонным ростом заболеваемости, сложностью применения принципов современной доказательной медицины, неоднозначностью диагностических методов и принципов классификации, полиморфностью клинической картины, возрастными ограничениями при проведении психофармакотерапии. Материалы и методы В работе были использованы материалы статистических сборников, содержащих данные, обеспечивающие всестороннюю характеристику сферы здравоохранения в динамике, представленные Научно-исследовательским институтом организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы (НИИОЗММ ДЗМ), данные статистической отчетности психоневрологических диспансеров г. Москвы, а также результаты обработки медицинских карт амбулаторных и стационарных больных ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы» (НПЦ ПЗДП ДЗМ). Эпидемиология Эпидемиологические исследования в психиатрии в целом, в особенности в детской психиатрии, сталкиваются с большими трудностями. Высокая стигматизированность сферы психического здоровья и стремление подавляющего большинства населения избежать посещения врача-психиатра приводят к низкой выявляемости этой группы расстройств. ps202106.4htm00053.jpg Это хорошо заметно при анализе результатов диспансеризации. Профилактический осмотр ребенка с участием врача-психиатра должен происходить в 2, 6, 14, 15, 16 и 17 лет, что позволяет своевременно выявить возникшие проблемы и предотвратить возникновение тяжелых последствий. Однако, поскольку согласно существующему законодательству осмотр врача-психиатра возможен только при получении информированного добровольного согласия законного представителя или самого ребенка (с 15 лет), большинство родителей стремятся уклониться от консультации врача-психиатра (табл. 1). Лишь 12-15% детей, участвующих в профилактическом осмотре, прошли врача-психиатра. Количество их постепенно растет, но, к сожалению, не из-за повышения психиатрической грамотности населения, а из-за роста психических заболеваний в детском и подростковом возрасте. Вероятно, во время профилактических осмотров к психиатру попадают лишь сироты и дети, страдающие выраженными психическими расстройствами. Это подтверждается тем, что в 2020 г., когда проведение профилактических осмотров было приостановлено, количество детей, обратившихся в рамках диспансеризации к врачу-психиатру, мало изменилось, что и привело к росту удельного веса таких детей в структуре диспансеризации. Несмотря на достаточно низкую обращаемость населения за психиатрической помощью, анализ заболеваемости детского населения г. Москвы соматическими и психическими заболеваниями свидетельствует об улучшении ситуации в соматической медицине и значительном приросте ментальных нарушений (табл. 2). Так, в г. Москве отмечался устойчивый рост общей и первичной заболеваемости детей и подростков психическими расстройствами в период с 2017 по 2019 г. Снижение первичной заболеваемости в 2020 г. было обусловлено пандемией COVID-19, низкой обращаемостью в период самоизоляции, ограничением плановой госпитализации. Тем не менее при анализе общей заболеваемости детского населения за 2019-2020 гг. психические заболевания оказываются едва ли единственной группой болезней с положительной динамикой - 0,1% за 2 года: с 1729,4 в 2019 г. до 1730,6 в 2020 г. [7]. Рост общей заболеваемости (психиатрия) с 2017 по 2019 г. составил 4,6%, за этот же период первичная заболеваемость (психиатрия) выросла на 20,7%, снизившись на фоне пандемии COVID-19 в 2020 г. [5-7]. При сохранении отмеченной тенденции количество детей с психическими расстройствами к 2025 г. может возрасти в 2 раза. Инвалидность Психические заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности, особенно детской. При этом в то время как общее количество детей с инвалидностью остается относительно стабильным и даже несколько снижается, количество детей-инвалидов по психическим заболеваниям постоянно растет. По данным Росстата, в 2018 г. дети-инвалиды с психическими расстройствами и расстройствами поведения составляли 24,29% всех детей-инвалидов в России [8]. В Москве число случаев впервые установленной инвалидности, обусловленной психическими заболеваниями, в 2018 г. составило 1136, в 2019 г. - 1409 и в 2020 г. - 1587. Доля детей с впервые выявленными психическими расстройствами в текущем году от числа впервые признанных инвалидами в текущем году в 2018 г. составила 13,71%, в 2019 г. - 15,96%, в 2020 г. - 18,92% (по данным статистической формы № 36). В 2020 г. психические расстройства и расстройства поведения заняли первое место структуре заболеваний, являющихся причиной инвалидности,- 23,3% (48,2 на 100 тыс.), причем этот показатель быстро растет (на 13,4% в 2020 г.) [7]. Среди множества психических расстройств, встречающихся в детском и подростковом возрасте, два наиболее социально значимых психических нарушения - расстройства аутистического спектра (РАС) и суицидальное поведение - позволяют наглядно продемонстрировать проблемы, стоящие сегодня перед детской психиатрией. Расстройства аутистического спектра РАС, или заболевания из рубрики «Общие расстройства психологического развития» (F84 по МКБ 10), представляют собой быстро растущую группу ментальных нарушений, во многих случаях приводящих к стойкой инвалидности. В отечественных и зарубежных источниках распространенность РАС оценивается по-разному: по одним данным, не менее 1,5% [9], по другим - 1 ребенок с РАС на 160 детей [10]. Однако все авторы сходятся на том, что количество таких детей постоянно растет. В США за 2 года распространенность аутизма возросла на 15% и составила 1 случай на 59 детей [11-13]. По мнению ряда авторов [9-13], за последние 40 лет частота встречаемости РАС в развитых странах возросла в 55 раз. В г. Москве, по официальной статистике, общая и первичная заболеваемость РАС у детей (0-14 лет) за последние 2 года выросла с 253,1 случая в 2019 г. до 304,6 в 2020 г. для общей заболеваемости и с 44,1 до 53,0 (на 100 тыс. населения) для первичной заболеваемости [7]. Как правило, расстройства аутистического спектра диагностируются в дошкольном возрасте (2-6 лет), однако в 2019-2020 гг. произошел существенный рост этих заболеваний среди подростков 15-17 лет с 139,6 в 2019 г. до 184,4 в 2020 г. для общей заболеваемости и с 4,0 до 7,6 для первичной заболеваемости (на 100 тыс. населения) [7]. Эти данные полностью соответствуют статистике ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г. Е. Сухаревой ДЗМ», согласно которой с 2010 г. в Москве резко увеличилось количество детей, обращающихся за стационарной психиатрической помощью в связи с аутистическими проявлениями (рис. 1). Следует учесть, что количество детей, обратившихся за амбулаторной помощью, в несколько раз превышает потребность в госпитализации. Кроме того, многие родители обращаются к неврологам, в частные коррекционные центры, не попадая в поле зрения психиатра или делая это слишком поздно. При сохранении существующей тенденции к 2025 г. приблизительно каждый 40-й ребенок в Москве будет страдать РАС (рис. 2). В структуре детской инвалидности дети с РАС в 2018 г. составили 48,06%, в 2019 г. - 50,1%, а в 2020 г. - 57,66% (по данным статистической формы № 36). Проблемы детей с РАС не исчерпываются поздней выявляемостью. Они возникают на каждом этапе диагностики, психокоррекции, психофармакотерапии и реабилитации этих детей. В 2020 г. Минздрав РФ утвердил клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра у детей» [14], которые в качестве основных методов инструментальной диагностики РАС предлагают «План диагностического обследования при аутизме ADOS-2» и «Интервью для диагностики аутизма - переработанное (ADI-R)», прямо указывая, что оба этих метода требуют «приобретения стандартизированного набора стимульных материалов у правообладателей, а также прохождения специального обучения и опыта проведения», что делает их недоступными для большинства специалистов и организаций, особенно в регионах. Раннее выявление и своевременное начало лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с РАС, по данным мировой литературы, дают хорошие прогнозы. Однако в отсутствие своевременной высококвалифицированной помощи РАС приводит к тяжелой инвалидности. Дети с РАС нуждаются в особых образовательных условиях. В Москве дополнительные расходы на образование каждого ребенка с РАС составляют 205 000 руб. в год. В 2020 г. в г. Москве дополнительная нагрузка на бюджет составила 1 255 625 000 руб. (6125 детей с РАС). При тенденции к позднему выявлению РАС нагрузка на бюджет будет расти (рис. 3). Суицидальное поведение Суицидальное поведение детей и подростков представляет собой одну из наиболее актуальных и наиболее резонансных проблем не только психиатрии, но и всего общества. У подростков в возрасте 15-19 лет самоубийство становится второй (для девушек) и третьей (для юношей) причиной смерти, уступая только дорожно-транспортным происшествиям и убийствам [15]. По данным ВОЗ, Россия относится к странам с наиболее высокими показателями частоты завершенных суицидов у подростков 15-19 лет (19,8 на 100 тыс. лиц данной возрастной группы) [16]. На каждого человека, совершившего самоубийство, приходится 8-25 суицидальных попыток [17]. Суицидальные попытки не только остаются важнейшим фактором риска совершения самоубийства в дальнейшем, но и приводят к госпитализациям, травмам, утрате трудоспособности и инвалидности, ложась на общество тяжелым финансовым бременем. Профилактика суицидального поведения представляет собой глобальный императив для всего мира [18]. По данным ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г. Е. Сухаревой ДЗМ», в Москве дети с суицидальными проявлениями составляли 45 на 100 тыс. детского населения в 2019 г. и 41 - в 2020 г. (рис. 4). ps202106.4htm00055.jpg Представленные данные лишь отчасти отражают ситуацию, так как количественные показатели свидетельствуют только о тех детях, которые попали в поле зрения врача-психиатра. Косвенно количество детей, имеющих прямой суицидальный риск, можно оценить по количеству запросов о способах совершения суицида в интернете. Так, за 2020 г. в Центр им. Г. Е. Сухаревой ДЗМ были госпитализированы 833 ребенка в связи с суицидальными проявлениями, а количество поисковых запросов по Москве в Яндексе, например «убить себя в школе», составило 12 134. Проблемы психофармакотерапии Появление в середине XX в. нейролептиков и антидепрессантов существенно изменило лицо психиатрии, позволив перейти от мер стеснения и удержания больных к их лечению. Большинство новых средств достаточно быстро пополняли арсенал врачей-психиатров, существенно повышая качество жизни пациентов. Совсем иначе обстояло дело в детской психиатрии. Так, из новых антидепрессантов и нейролептиков лишь единицы оказались разрешенными в детском возрасте (рисперидон, инвега и сертралин). Не избежали этой проблемы и традиционные препараты (табл. 3) Таким образом, складывается ситуация, когда для качественного оказания медицинской помощи своим пациентам врач вынужден назначать препараты с нарушением официально утвержденных инструкций («off-label»), т. е. по показаниям, в возрастной популяции, в дозе и путях введения, не утвержденных в соответствующих инструкциях по медицинскому применению. Частота «off-label» назначений у детей достигает 80% [20]. В большинстве случаев, назначая препарат «of-label», врач переносит информацию, полученную на взрослых пациентах, на ребенка. Однако такая тактика представляет немалую опасность, поскольку детский организм существенно отличается от взрослого по целому ряду физиологических параметров, существенно влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов, а также обусловливает возможность возникновения новых побочных реакций [21]. ps202106.4htm00057.jpg Ограниченный диапазон лекарственных средств, одобренных к применению в детской психиатрии, приводит к тому, что применение препаратов «of-label» проникает даже в официальные рекомендации и стандарты помощи. Так, в утвержденных Минздравом РФ в 2020 г. клинических рекомендациях «Расстройства аутистического спектра у детей» [14] нет ни одного препарата, кроме атомоксетина, который соответствовал бы инструкции по применению. В результате ответственность за назначения препарата «of-label» ложится на врача, причем, как показывают исследования, подавляющее большинство родителей (70%) не знают о возможности такого назначения препаратов и считают его незаконным (73%) [22]. Сегодня детский психиатр оказывается перед этической, профессиональной и юридической дилеммой: рискнуть и назначить современный эффективный безопасный препарат, который не разрешен к применению в нашей стране до 18 лет либо не имеет показаний к применению при данной нозологии, или остаться в безопасности, продолжая назначать одни и те же средства из крайне узкого диапазона, к которым у больного уже давно сформировалась резистентность. Заключение Детская психиатрия представляет собой одну из наиболее проблемных областей современной медицины. Это обусловлено ростом ментальных нарушений у детей и подростков, недостаточной и поздней выявляемостью этих расстройств, диагностическими трудностями, невозможностью использовать современные достижения психофармакотерапии, тесной связью психических расстройств с социальными, в первую очередь семейными факторами, а также с высокой стигматизацией сферы душевного здоровья среди представителей родительского сообщества и в обществе в целом. Современные требования к качественному оказанию медицинской помощи, гуманистический подход к больным вступают в прямое противоречие со сложившейся ситуацией. Необходимы интенсификация исследований, направленных на изучение этиопатогенетических факторов и выработку стратегий профилактики психических расстройств в детском и подростковом возрасте, проведение клинических испытаний, направленных на расширение возрастных рамок и показаний, режимов дозирования и путей введения лекарственных препаратов и дестигматизационная и психопросветительская работа на всех уровнях нашего общества. Однако все эти меры окажутся неэффективными без значительной организационной реформы детской психиатрической помощи. Только в таком случае помощь, оказываемая ребенку с психическими расстройствами, будет качественной, эффективной и безопасной. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. A. Bebchuk

The State Budget Institution of Health Care “The G. E. Sukhareva Scientific Practical Center of Mental Health of Children and Adolescents of the Moscow Health Care Department”

A. Ya. Basova

The State Budget Institution of Health Care “The G. E. Sukhareva Scientific Practical Center of Mental Health of Children and Adolescents of the Moscow Health Care Department”; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “N. I. Pirogov Russian National Research Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: dr.anna.basova@gmail.com

E. S. Lyapina

The State Budget Institution of Health Care “The G. E. Sukhareva Scientific Practical Center of Mental Health of Children and Adolescents of the Moscow Health Care Department”

P. V. Bezmenov

The State Budget Institution of Health Care “The G. E. Sukhareva Scientific Practical Center of Mental Health of Children and Adolescents of the Moscow Health Care Department”

O. V. Besschetnova

The State Budget Institution of Moscow “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

References

Statistics