Abstract

Abstract

The article presents a review of essential approaches of increasing accessibility of medicinal preparations in conditions of need in prevention and treatment of diseases representing danger to immediate neighborhood.

Full Text

Введение Прошел год с объявления Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемии в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19. По состоянию на 30 марта 2021 г. в мире зарегистрировано 128 442 280 случаев заболевания COVID-19, в том числе 2 807 605 случаев летальных исходов [1]. Большинство стран мира в условиях угрозы распространения пандемии объявляли чрезвычайное положение, привлекали к оказанию медицинской помощи военных специалистов, разворачивали и перепрофилировали дополнительные госпитали, предпринимали сдерживающие меры по распространению коронавирусной инфекции (карантин, изоляция). Однако принимаемые меры до настоящего времени не позволяют в полной мере локализовать распространение коронавирусной инфекции. В данных обстоятельствах важнейшим условием становится разработка средств диагностики и профилактики новой коронавирусной инфекции. В рамках реагирования на вспышку ВОЗ активизировала работу программы научных исследований и разработок, в задачи которой входит ускоренная разработка средств диагностики, лекарственных препаратов, предназначенных профилактики коронавирусной инфекции. Разработка, регистрация и применение вакцин являются приоритетными направлениями борьбы с данным заболеванием. С этих позиций разработка стратегии обеспечения населения лекарственными препаратами, в том числе разработка и ускоренная регистрация вакцин, представляет научно-практический интерес. Изучение российского и зарубежного опыта [1-3] по обеспечению населения лекарственной помощью в период пандемии COVID-19 выявило ряд тенденций. Происходит трансформация нормативно-правовых актов и практических аспектов деятельности системы здравоохранения, направленная на повышение физической и экономической доступности населению лекарственных препаратов. В связи с этим цель настоящей работы - выявление основных направлений формирования стратегии обеспечения населения эффективными и безопасными лекарственными препаратами в условиях пандемии коронавируса COVID-19. Материалы и методы Методология базировалась на основных положениях современной теории управления, основах нормативно-правового регулирования здравоохранения и сферы обращения лекарственных средств, трудах отечественных и зарубежных исследователей по организации лекарственного обеспечения. Использовались экономико-статистические, графические научные методы, а также проведены системный, ситуационный, ретроспективный, контент-анализ. Результаты исследования Анализ подходов к повышению доступности населению лекарственных препаратов Сложившаяся в связи с пандемией ситуация в сфере обращения лекарственных средств предопределяет необходимость изыскания подходов к повышению доступности населению лекарственных препаратов с учетом требований ВОЗ и национальной лекарственной политики. Требования ВОЗ Согласно положениям ВОЗ, в основе любых усилий по укреплению систем здравоохранения должна лежать доступность лекарственных препаратов населению. Повышение доступности лекарственных препаратов лежит в основе национальной лекарственной политики. Как известно, ВОЗ выделяет физическую и экономическую доступность лекарственных препаратов. Под физической доступностью понимается реализация населению качественных, эффективных и безопасных лекарственных препаратов - производство в государстве, изготовление, импорт, экспорт и реализация, экономическая доступность - система государственного финансирования путем компенсаций больным, формирование спроса, покупательная способность населения, грамотное распределение государственных ресурсов, назначение и применение лекарственных препаратов. По данным Всемирной таможенной организации [4], порядка 38 стран в ответ на распространение новой коронавирусной инфекции приняли временные ограничения на экспорт предметов первой необходимости, в первую очередь лекарственных средств и медицинских изделий. Одновременно с этим повышение спроса, низкие запасы готовой продукции и зависимость поставок медицинской продукции от зарубежных стран, прежде всего от Китая, привело к снижению доступности населению лекарственных препаратов, в том числе для терапии новой коронавирусной инфекции [5, 6]. Затруднение доступа пациента к лекарственным препаратам означает снижение качества оказания медицинской помощи. Регистрация лекарственных средств в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих Вызовы, предъявляемые пандемией новой коронавирусной инфекции, потребовали адаптации к изменяющимся потребностям в лекарственных средствах, благодаря чему было достигнуто быстрое изменение регуляторных механизмов обеспечения населения лекарственными препаратами. Так был реализован механизм ускоренной регистрации лекарственного препарата на основании ограниченного объема клинических данных по применению препарата. Исследуемые изменения коснулись Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», в соответствии с которым издано постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов», регулирующее правила ускоренной регистрации лекарственных средств. По процедуре ускоренной регистрации с 11 августа 2020 г. зарегистрировано 7 лекарственных препаратов для профилактики коронавирусной инфекции, противовирусные и иммунодепрессанты: «Гам-КОВИД-Вак-Лио, комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2», «Гам-КОВИД-Вак, комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2», «ЭпиВакКорона, вакцина на основе пептидных антигенов для профилактики COVID-19», «Авифавир», «Арепливир», «Коронавир», «Илсира» . Нами проведен сравнительный анализ требований к ускоренной регистрации в условиях необходимости профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих и в условиях, не требующих изменения порядка регистрации (табл. 1). По результатам сравнительного анализа установлено, что временное обращение лекарственных средств предполагает уменьшение сроков, объемов проводимых экспертиз и представляемых документов для регистрации (см. табл. 1). Вместе с тем установлены условия к обращению таких лекарственных препаратов: возможность применения только в условиях медицинской организации, проведение пострегистрационных клинических исследований, уведомление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения о каждом факте применения посредством Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), посерийный выборочный контроль качества лекарственных средств. Проведенный нами анализ данных государственного реестра лекарственных средств по медицинскому применению установил соблюдение производителями вышеуказанных требований к временному обращению лекарственных средств: осуществляется внесение новых данных по безопасности в инструкцию по медицинскому применению по мере их накопления в рамках проводимых клинических исследований и нахождения лекарственного препарата в гражданском обращении. ps202106.4htm00011.jpg Таким образом, одним из путей повышения доступности населению лекарственных препаратов в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, является ускоренная регистрация лекарственных препаратов. Несмотря на то что процедура ускоренной регистрации сокращает сроки регистрации лекарственного препарата, объем экспертиз, процедура не уменьшает объем проводимых исследований в области качества и безопасности лекарственного препарата и устанавливает обязательность дальнейших пострегистрационных исследований, постоянный контроль качества, актуализацию системы управления рисками и оценки профиля безопасности лекарственного препарата. Применение незарегистрированных лекарственных средств и off-label Законодательство Российской Федерации до пандемии допускало применение незарегистрированных лекарственных препаратов исключительно по жизненным показаниям. С принятием постановления Правительства № 441 в условиях угрозы распространения новой коронавирусной инфекции был полностью реализован механизм применения незарегистрированных лекарственных препаратов - ввозился для медицинского применения незарегистрированный лекарственный препарат с международным непатентованным наименованием «Гидроксихлорохин, таблетки, 100 мг», поставленный на безвозмездной основе из Китайской Народной Республики, и «Эноксапарин натрия» (письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 17.02.2021 № 01И-215/21; от 06.05.2020 № 01И-824/20). Министерство здравоохранения Российской Федерации выдает разрешение на временное обращение лекарственного препарата, до истечения срока годности не имеющего зарегистрированных в Российской Федерации аналогов либо имеющего аналоги, зарегистрированные в РФ, с одним действующим веществом и в одной лекарственной форме, прогнозируемые объемы потребления которых в условиях чрезвычайной ситуации превышают прогнозируемые объемы их ввоза или производства в РФ [7]. Стоит разграничивать возможность применения недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных препаратов, в данной ситуации речь идет о лекарственных препаратах, зарегистрированных в стране производителя, качество и безопасность которых подтверждена, но ввоз которых на территорию РФ запрещен. Ввиду отсутствия убедительных данных о существовании этиотропной терапии COVID-19 данные пациенты являются группой риска для назначения препаратов off-label [2]. Применение препаратов off-label в практике лечения COVID-19 требует поиска баланса бесконтрольного применения лекарственных средств, оказания качественной медицинской помощи и ущемления прав граждан. Применение лекарственного препарата «Гидроксихлорохин» для лечения COVID-19 при невозможности для производителей резко нарастить темп выпуска в оборот привело к его дефициту для применения пациентами по показания (с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом). Изготовление лекарственных средств в аптечных учреждениях Реализация концепции внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов в условиях медицинской организации, по мнению авторов, может решить проблему и частично восполнить перебои с поставками лекарственных средств. Проведенный анализ [8] показал, что основными странами - производителями фармацевтических субстанций, используемых в аптечном изготовлении, являются Российская Федерация (частота встречаемости 51), Китай (частота встречаемости 8), Нидерланды (частота встречаемости 3), Швейцария (частота встречаемости 3). Вместе с тем выявлена потребность в развитии отечественного производства фармацевтических субстанций, не одной из стадий (упаковка, фасовка и маркировка), а всего цикла, как для промышленного производства лекарственных препаратов, так и требуемых для аптечного изготовления. Данные положения необходимо включать в национальную стратегию развития фармацевтической промышленности. Роль фармаконадзора в обеспечении безопасности и эффективности лекарственных средств В условиях принимаемых государством мер по повышению доступности населению лекарственных препаратов для профилактики новой коронавирусной инфекции в рамках ускоренной регистрации лекарственных препаратов на ограниченном объеме клинических данных по применению важнейшим механизмом оценки профиля безопасности и соотношения польза/риск от применения становятся организация и проведение мониторинга безопасности лекарственного препарата (фармаконадзор). В рамках осуществления фармаконадзора осуществляется поиск важных идентифицированных рисков (нежелательные явления, нежелательные реакции), важных потенциальных рисков (оценка взаимодействия лекарственных средств между собой), важной отсутствующей информации (влияние препаратов на таргетную популяцию) [3]. Способами расширения данных по безопасности лекарственных препаратов, зарегистрированных в условиях ускоренной процедуры, является осуществление рутинных и обязательных дополнительных мероприятий по фармаконадзору (табл. 2). ps202106.4htm00013.jpg Важный вклад в сбор данных по безопасности и эффективности лекарственных препаратов вносят медицинские организации, непосредственно осуществляющие выявление и фиксацию возникновения нежелательной реакции после их применения. Данные информационной автоматизированной системы Росздравнадзора свидетельствуют о низкой активности репортирования сигналов по безопасности лекарственных средств, зачастую медицинский персонал не располагает данными об обязательности репортирования данных и не владеет навыками заполнения карт-извещений о возникновении нежелательной реакции [10]. Проблема механизмов совершенствования сообщаемости о возникновении нежелательных реакций и данных по безопасности является предметом дальнейших исследований и в первую очередь связана с повышением информационно-правовой грамотности медицинского персонала, совместным взаимодействием производителей лекарственных препаратов и врачей по вопросам безопасности лекарственных средств, с оказанием ими методической помощи в установлении причинно-следственной связи между применением лекарственных препаратов и возникновением нежелательной реакции. В связи с проведением массовой вакцинации населения в сжатые сроки полагаем необходимым совершенствование методов проведения мониторинга безопасности лекарственных препаратов путем внедрения в повсеместную практику компьютерных и цифровых технологий, искусственного интеллекта, мобильных приложений с возможностью самостоятельного внесения населением данных о возникших поствакцинальных осложнениях, программных продуктов, доступных форм для заполнения в сети Интернет в открытом доступе, для пожилого населения - горячих линий. Обсуждение В условиях угрозы распространения и распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выявлена необходимость трансформации системы здравоохранения, направленной на повышение доступности населению качественной и безопасной медицинской помощи, составляющей которой является лекарственное обеспечение. Выводы 1. Пандемия новой коронавирусной инфекции выявила потребность в совершенствовании структурных и организационных механизмов обеспечения населения лекарственными препаратами. 2. Выявлены основные направления формирования стратегии обеспечения населения эффективными и безопасными лекарственными препаратами в условиях возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих в условиях пандемии коронавируса COVID-19: совершенствование нормативных правовых актов, направленных на упрощение доступа лекарственных препаратов на рынок, особые и ограниченные условия их применения, потребность в реализации концепции внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов, наращивание темпов полного цикла локального производства фармацевтических субстанций. 3. Фармаконадзор является механизмом сбора данных о безопасности и эффективности лекарственных препаратов для профилактики новой коронавирусной инфекции, зарегистрированных в рамках ускоренной регистрации на основании ограниченного объема клинических данных по применению, применяемых вне показаний инструкции по медицинскому применению и незарегистрированных. Обоснована потребность в создании глобальной системы мониторинга безопасности лекарственных средств с использованием передовых методов, с интеграцией всех заинтересованных сторон: регуляторных органов, медицинского и фармацевтического сообщества, медицинских работников и пациентов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.