Full Text

Язвенный колит (ЯК) - хроническое аутовоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, распространяющимся от прямой кишки в проксимальном направлении и внекишечными (системными) проявлениями. ЯК относится к тяжелым заболеваниям терапевтического профиля по причине рецидивирующего или непрерывного течения, частых осложнений, иногда требующих хирургического вмешательства и сомнительного прогноза [1, 2]. ЯК - это одно из самых древних заболеваний человека, однако до сих пор остающихся одним из трудно прогнозируемых и трудно контролируемых, несмотря на достижения современной медицинской науки. Ранее использовались следующие синонимы болезни: язвенно-геморрагический ректоколит, слизисто-геморрагический ректоколит, пшенный проктоколит. Кроме этих названий употребляют и следующие: криптогенный язвенный ректоколит, тяжелый острый колит, тяжелый ЯК, идиопатический ЯК, хронический тромбоязвенный колит, универсальный (диффузный) ЯК, париетальный колит, хронический гнойный колит, экзема прямой кишки, васкулит кишечной стенки, ЯК неизвестной этиологии [3, 4]. В 1913 г. российский хирург А. С. Казаченко из клиники В. А. Оппеля впервые предложил термин «неспецифический язвенный колит», противопоставив его терминам «дизентерия», «амебиаз» и «туберкулез толстой кишки», который использовался до недавнего прошлого, но в настоящее время является устаревшим [4]. Многое меняется в нашем понимании ЯК - этиологические факторы, патогенез, подходы к терапии, расширяется список лекарственных препаратов, но ключевой симптом заболевания - «кровавая диарея», остается неизменным. Древний мир Самые ранние описания хронической кровавой диареи относятся к временам древней китайской медицины. В 722 г. до н.э. в «Каноне Желтого императора о внутреннем» - основополагающем трактате традиционной китайской медицины - были описаны симптомы (боль в животе, диарея, ректальное кровотечение), напоминающие ЯК [5]. ps2021s2.4htm00062.jpg Многие врачи Римского античного общества, включая Гиппократа (460-377 гг.), Аретея (ок. 80-около 138 г.; рис. 1) и Сорана Эффеского (170 г.; рис. 2) описывали различные варианты хронической диареи с прожилками крови и язвами в кишке [6]. В IV в. до н.э. великий греческий врач Гиппократ дал описание кровавого стула с прожилками слизи [7], а в I в. н. э. Аретей из Кападокии [8] отметил особый тип «гнилой эвакуации», встречающийся чаще у женщин, чем у мужчин. Даже если оба врача распознали разные формы диареи, они не могли в то время различить инфекционные и неинфекционные причины заболевания. Первые сообщения о случаях язвенного колита ps2021s2.4htm00064.jpg В 1669 г. во время эпидемии дизентерии в Америке английский врач Thomas Sydenham (рис. 3) подробно описал случаи «кровавого поноса», характеризующегося наличием крови, смешанной с жидким водянистым стулом. Этиология этих симптомов с большей вероятностью была инфекционной, хотя, возможно, среди описанных случаев были случаи ЯК [9]. В 1756 г. английский врач Burch описал клинический случай «кровянистой диареи» у 40-летнего мужчины, который отметил появление частого жидкого стула с кровью, а 5 лет спустя у него развились желтуха, лихорадка и эпизодические боли в животе. В последующие годы пациент предъявлял жалобы на боли в глазах и суставах, что могло свидетельствовать о внекишечных проявлениях ЯК. Симптомы продолжались с перерывами, пока пациент не умер в 1774 г. [10]. В 1793 г. британский врач и патологоанатом Matthew Baillie (рис. 4) опубликовал труд «Патологическая анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела», в котором предположил, основываясь на результатах вскрытий, что люди умирали от ЯК [11]. В 1859 г. врач Samuel Wilks первым использовал термин «язвенный колит» в описании болезни 42-летней пациентки с диареей и лихорадкой «Патологическое состояние кишок мисс Бенкс», которые первоначально были расценены как отравление мышьяком. Вскрытие показало трансмуральное язвенное воспаление всей толстой и подвздошной кишки, первоначально обозначенное как простой ЯК, но позже выяснилось, что это случай болезни Крона. В 1862 г. Habershon впервые описал наличие псевдополипов у пациента с ЯК в труде «Болезни брюшной полости» [6, 12]. ps2021s2.4htm00066.jpg Примерно в то же время аналогичные сообщения все шире распространялись в Европе. В 1885 г. в Лондоне английский врач и преподаватель сравнительной анатомии, физиологии, патологии и медицины Henry William Alchin сообщил о распространенном язвенном поражении толстой кишки у молодой женщины, умершей после 6 нед острой диареи и продемонстрировал секционный препарат толстой кишки, пораженной язвенным процессом. Он считал данный случай ЯК самостоятельной нозологической формой [7]. ps2021s2.4htm00068.jpg К 1893 г. многие врачи Гарвейского Лондонского общества и врачи из стран Европы (Германия, Италия и Франция) уже могли дифференцировать диарею, возникающую при ЯК от диареи, обусловленной инфекцией и бушующей в то время эпидемии дизентерии [6]. Английский врач сэр William Hale-White опубликовал серию клинических случаев «язвенного колита» и именно из этого отчета термин «язвенный колит» вошел в общий медицинский словарь. В 1885 г. Allchin и While в 1888 г. в Лондонском обществе патологов сообщили об 11-наблюдениях неспецифического ЯК, подчеркнув при этом неясность этиологии заболевания и обратив внимание на вовлечение в патологический процесс дистального сегмента подвздошной кишки. Первое описание морфологической картины ЯК принадлежит венскому патологоанатому Карлу Рокитанскому, которое он представил в 1842 г. в докладе «О катаральном воспалении кишечника» [13]. Первые сообщения о неспецифическом ЯК в отечественной литературе принадлежат хирургам. В. А. Оппель (рис. 5) в 1907 г. на заседании Общества русских врачей сделал доклад на тему «К вопросу о хирургическом лечении хронических язвенных колитов» [14]; Р. X. Ванах (1911) указал на большую смертность при этом заболевании и сообщил об удачном хирургическом лечении 2 больных [15]. Лечение ЯК ps2021s2.4htm00070.jpg Попытки хирургического лечения ЯК начали появляться примерно в последнем десятилетии XIX в. Самой популярной операцией в то время была аппендикостомия или, если аппендикс был удален, клапанная цекостомия с последующим орошением толстой кишки. В 1893 г. английский хирург Arthur William Mayo-Robson (рис. 6), профессор хирургии Йоркширского колледжа Университета Виктории, провел оперативное вмешательство у 37-летней пациентки с воспалением кишечника и кровавой диареей с помощью временной паховой колостомы. Благодаря этому обеспечивались ежедневные орошения настойками ипекакуаны и гамамелиса, а затем и раствором борной кислоты, позволяющие закрыть колостому [16]. В 1902 г. Robert Fulton Weir из Нью-Йорка первым выполнил аппендикостомию пациенту с ЯК, чтобы обеспечить орошение толстой кишки антимикробными растворами (5% раствором метиленового синего и 5% раствором нитрата серебра или висмута). На протяжении многих лет аппендикостомия по Weir оставалась стандартом лечения тяжелого ЯК [17]. В 1907 г. John Percy Lockhart-Mummery был первым врачом, продемонстрировавшим, что недавно разработанный проктосигмоидоскоп с подсветкой является безопасным и бесценным инструментом для оценки и диагностики слизистой оболочки толстой кишки [18]. В 1907 г., как мы уже указывали, В. А. Оппель сделал первое сообщение в отечественной литературе о хирургическом лечении ЯК. Прорыв в изучении язвенного колита (1910-1950 гг.) В течение десятилетий после 1909 г. сообщения о клинических наблюдениях ЯК начали поступать со всего мира. В 1913 г. это заболевание было одной из основных обсуждаемых тем на Парижском медицинском конгрессе. В том же году первые рентгенологические признаки ЯК были независимо описаны Стерлином и Кинбоком, а первое сообщение о клиническом случае ЯК в Америке было опубликовано Басслером из Нью-Йорка [19]. Crohn и Rosenberg в 1925 г. впервые описали ректороманоскопическую картину ЯК. К 1930-м гг. начали появляться первые описания ЯК у детей, такие как отчет Гельмгольца из клиники Мейо в 1923 г. о клинических особенностях болезни у 5 детей в возрасте 8-15 лет [20] и отчет клиники Мейо в 1940 г. о 95 детей с ЯК [21]. Также было признано влияние ЯК на рост и половое развитие детей. В 1939 г. Дэвидсон из Мемориальной больницы Бронкса сообщил о нарушении роста у детей, страдающих ЯК, а в 1937 г. Welch и соавт. пытались объяснить дефицит питательных веществ при ЯК, демонстрируя значительные потери белков и электролитов с калом [22]. Впервые Сприггс в 1934 г. и Мольтке в 1937 г. продемонстрировали семейную предрасположенность к ЯК: 5 семей с множественными случаями заболевания в семье (мать/дочь в 2 семьях; брат/сестра в 2 семьях и отец/дочь в 1 семье) [23]. В 1915 г. была достигнута еще одна важная веха: Хьюитт показал связь между длительным течением ЯК и полипами [24], а затем в 1948 г. Венгенстин признал, что ЯК является предвестником рака толстой кишки [25]. Лечение язвенного колита За последние 70-80 лет терапия ЯК претерпела существенные изменения, что привело к снижению смертности и улучшению качества жизни больных ЯК. Медицинские вмешательства включали несколько экспериментальных методов лечения, таких как «органотерапия», которая заключалась в кормлении пациентов сырой свиной тонкой кишкой в надежде восполнить недостаток гипотетического фактора [26]. Другим предложенным вариантом лечения была «ионизирующая терапия», которая заключалась в орошении кишечника раствором цинка и затем пропускании электрического тока через раствор [27]. Более того, в 1923 г. в своей статье о ЯК H.-Strauß из Берлина предположил, что щадящая диета и переливание крови могут быть полезны при лечении ЯК [28]. Murray и Sullivan были впечатлены хронологической взаимосвязью между эмоциональными расстройствами и появлением кишечных симптомов у мужчин и женщин со значительными эмоциональными нарушениями, связанными с их браком, семейной жизнью и межличностными отношениями, что послужило причиной возникновения сообщений о взаимосвязи психогенных факторов и ЯК [29, 30]. В очерках психиатров в 1930-х и 1940-х гг. были описаны такие черты характера больного, страдающего ЯК, как «незрелость пациента, нерешительность, чрезмерная зависимость и сложные межличностные отношения, связанные с критическими эмоциональными событиями, включая потерю любимого человека, чувство социального отторжения и материнского доминирования». В 1930-1950-е гг. психотерапия была важной частью лечения ЯК. Grace, Pinsky и Wolff сообщили о снижении частоты оперативных вмешательств, меньшем количестве серьезных осложнений и более низких показателях смертности у 34 пациентов с ЯК, получавших психотерапию для контроля стресса. Спустя годы Feldman и соавт. в контролируемом исследовании 34 пациентов с ЯК не обнаружили доказательств психогенной причины возникновения ЯК [31]. Хирургическое лечение Изначально случаи хирургического лечения ЯК были редкими и в основном экспериментальными; однако после 1930 г. хирургические вмешательства постепенно стали стандартизироваться. Позднее от некоторых из этих техник отказались, но есть оперативные вмешательства, которые используются до сих пор. Экспериментальные хирургические методы лечения включали использование пневмоперитонеума Неймана и ваготомии Денниса как простых и эффективных терапевтических процедур в явно трудноизлечимых случаях ЯК. В 1943 г. Neumann описал 7 случаев ЯК с положительным исходом в результате наложения пневмоперитонеума. Техника заключалась во введении иглы в левую подвздошную ямку на расстоянии одного дюйма от пупка и введении кислорода или воздуха под давлением 2-3 см вод. ст. с помощью того же аппарата, который уже используется при пневмотораксе; процедуру повторяли 1 или 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев до тех пор, пока у пациента не наступало улучшение клинических симптомов [32]. В 1947 г. Dennis и соавт. сообщили о результатах ваготомии, выполненной пациентам с ЯК. Техника заключалась в разделении блуждающих нервов посредством их разреза в переднем межреберье; пациенты наблюдались в течение нескольких месяцев [33]. Хирургические вмешательства, которые проводятся до сих пор, включают илеостомию, а также субтотальную или тотальную колэктомию [34]. Илеостомия ps2021s2.4htm00072.jpg Первым хирургом, предложившим илеостомию для лечения ЯК, был John Young Brown (1865-1919), который в 1913 г. предположил, что для лечения воспалительного заболевания кишечника толстая кишка должна находиться в состоянии полного физиологического покоя. Метод Брауна заключался в полном разделении подвздошной кишки рядом с илеоцекальным клапаном и формированием промывной терминальной илеостомы [35]. Также было отмечено, что даже после длительного отключения толстой кишки от пассажа кишечного содержимого закрытие илеостомы часто сопровождалось обострением ЯК. Однако илеостомия по Брауну была сопряжена с такими осложнениями, как дегидратация, водно-электролитные расстройства в краткосрочной перспективе, а также механические проблемы в долгосрочной перспективе (ретракция, стеноз, пролапс, парастомальная грыжа). Более того, поскольку эта операция проводилась главным образом пациентам в критическом состоянии, она была связана с высокой летальностью [36]. Bryan Nicholas Brooke (1915-1998) (рис. 7), профессор хирургии в больнице Королевы Елизаветы в Бирмингеме, описал новую технику формирования илеостомы с целью минимизировать раздражение кожи; эта методика была принята во всем мире и продолжает использоваться в настоящее время. Процедура заключалась в частичной инвагинации наружной части подвздошного сегмента стомы, что позволяло защитить серозную оболочку и уменьшить стеноз и чрезмерный выброс кишечного содержимого [37]. Более того, в конце 1950-х гг. в клинике Кливленда, штат Огайо, впервые появились средства для ухода за стомой [38]. Данное направление в хирургии продолжало развиваться. Так, в России в начале 2000-х гг. группой ученых из Государственного научного центра колопроктологии был разработан способ формирования двуствольной илеостомы с использованием лапароскопических технологий и в 2007 г. был получен патент на изобретение [39]. Илеоректальный анастомоз Тотальная колэктомия с илео-сигмоидным анастомозом при ЯК была впервые описана в 1903 г. Howard Lilienthal (1861-1946) из Нью-Йорка, который был по большей части известен своим интересом к торакальной хирурги [40]. В 1943 г. сэр Hugh Berchmans Devine (1878-1959) сообщил о многоэтапной операции частичной колэктомии с формированием илео-ректального анастомоза для пациентов в критическом состоянии [41]. Доктор Alfred Adolph Strauss (1881-1971) был одним из первых сторонников тотальной проктоколэктомии и концевой илеостомии как окончательного лечения ЯК. После того, как Штраус представил свои результаты в 1944 г., стало ясно, что многоэтапное оперативное вмешательство, состоящее из полного удаления толстой и прямой кишки, является эффективным и безопасным методом при лечении ЯК [42]. ps2021s2.4htm00074.jpg В 1948 г. Richard Cattell (1900-1964) (рис. 8) описал трехэтапный хирургический подход: илеостомию, субтотальную колэктомию и, наконец, брюшноанальную резекцию прямой кишки. В 1949 г. Миллер рекомендовал двухэтапную илеостомию и проктоколэктомию, а в 1951 г. M. M. Ravitch (1910-1989), ведущий детский хирург и первый хирург в США, использующий механические скобы в хирургии, выполнил эту операцию одноэтапно. В 1951 г. Campbell Gardner (1908-1963) и Gavin Miller (1893-1964) представили отчет лечения 69 пациентов, которым была проведена одноэтапная колэктомия, состоящая из илеостомии и колэктомии одновременно. Летальность составляла 15% случаев, вероятно, в связи с тяжестью больных в наблюдаемой популяции [43]. В Австралии профессор Devine выполнял в основном тотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом [44], а в 1950-х гг. Stanley Osborn Aylett (1911-2003) в Англии также восстанавливал целостность кишечника с помощью илеоректального анастомоза без формирования илеостомы. Aylett сообщал об оперативной летальности 5%, при этом у 90% больных послеоперационный период прошел без осложнений [45]. С-другой стороны, учитывая высокую летальность, необходимость дополнительных оперативных вмешательств и риска рака, многие хирурги оставались скептичными и неохотно выполняли подобную операцию [46]. Удерживающая илеостомия Кока Удерживающая илеостомия (известная как резервуар Кока) была предложена Nils Kock в 1969 г. в качестве альтернативы традиционной концевой илеостомии с целью улучшения качества жизни у пациентов, которые, несмотря на значительные улучшения, достигнутые с помощью илеостомии по Бруку, испытывали физические и психологические трудности. Илеостомия Кока представляла собой формирование внутреннего резервуара из подвздошной кишки, илеостома сдавливается с помощью мышечной манжетки, а для опорожнения резервуара используют катетер. Долгосрочные осложнения резервуара Кока были в основном связаны с клапанным механизмом: скольжение клапана, образование свища, частичное или полное выпадение клапана, некроз клапана или выходного отверстия, стриктура стомы, а также частые воспалительные изменения в резервуаре (резервуарит) [47]. Илеоанальный анастомоз и илеоанальный резервуарный анастомоз Илеоанальный анастомоз естественным образом развился как метод для устранения воспаления кишечника при ЯК, при этом сохраняя целостность кишечника и функцию анального удержания. Еще в 1900 г. пытались наложить своего рода илеоанальный анастомоз, но результат был очень плохим [48]. Первая официальная попытка подобного оперативного вмешательства была предпринята доктором Rudolph Nissen (1896-1981), хирургом, которого сегодня помнят благодаря достижениями в хирургии пищевода (лапароскопическая фундопликация Ниссена). В 1933 г. Ниссен выполнил тотальную проктоколэктомию с илеоанальным анастомозом 10-летнему пациенту с полипозом и сообщил о прекрасных послеоперационных результатах [49]. В 1947 г. Mark Ravitch (1910-1989) и David Sabiston в госпитале Джона Хопкинса выполнили «анальную илеостомию» сначала у собак, а затем у 2 пациентов с ЯК, описав очень успешные результаты. Mark Ravitch был новатором, внедрив мукозэктомию в хирургическое лечение ЯК. Он выполнил удаление слизистой из культи прямой кишки, оставив ректальную мышечную манжету длиной 2-3 дюйма [50]. В начале 1960-х гг. он был одним из первых американских хирургов, который представил механические сшивающие устройства, впервые разработанные в Европе, для использования при оперативных вмешательствах в США. В 1951 г. John Cedric Goligher (1912-1998) из Лидса разработал петлевую илеостомию для защиты заживающего илеоанального анастомоза [46]. В статье журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA) в 1952 г. доктор Russell Best проанализировал литературные данные пациентов, перенесших колэктомию с илеоанальным анастомозом, и сообщил, что, несмотря на техническую осуществимость операции, имелись многочисленные осложнения, в частности сепсис и несостоятельность анастомоза [51]. В 1955 г., чтобы уменьшить частоту стула и избежать нарушения водно-электролитного баланса, Miguel A. Valiente и Harry E. Bacon выполнили формирование резервуара из подвздошной кишки в сочетании с илеоанальным анастомозом на 7 собаках. Пять собак умерли, но у 2 были получены хорошие результаты, сохранена работа сфинктера, отмечался нечастый стул оформленной консистенции и минимальное раздражение промежности [52]. В 1970-1980-е гг. сэр Alan Guyatt Parks (1920-1982) и Ralph John Nicholls (род. 1943) из клиники Св. Марка сообщили о своем опыте лечения 21 пациента с ЯК и семейным полипозом, которым наложили подвздошно-резервуарный анастомоз. Частота осложнений составляла 70%, однако вскоре снизилась примерно до 20% [53]. Примерно в то же время J. Utsunomiya из Токийского медицинского и стоматологического университета описал различные типы анастомозов, каждый из которых имел временную петлевую илеостомию. Однако J-образный резервуар быстро завоевал популярность благодаря своей более простой конструкции и благоприятному функциональному результату, включая спонтанное опорожнение неоректума [54]. Благодаря лучшему пониманию анатомии прямой кишки и усовершенствованию хирургических степлеров был достигнут большой прогресс в лечении ЯК. В частности, хирургические степлеры позволили сделать трансанальный анастомоз проще и быстрее (метод двойного сшивания), что позволило избежать мукозэктомии; процедура стала более доступной для опытных хирургов и начала распространяться по всему миру. Важной вехой в реконструктивной проктоколэктомии с формированием тонкокишечного резервуара стало описание доктором Victor Warren Fazio (1940-2015) из клиники Кливленда 1005 пациентов, которым была выполнена операция с формированием степлерного резервуара. В 1995 г. Victor Warren Fazio и его команда обнаружили, что, хотя ранние осложнения (например, непроходимость тонкой кишки, раневая инфекция, абсцесс резервуара и кровотечение) и поздние (например, резервуарит и анальная стриктура) были обычным явлением, восстановительная проктоколэктомия с формированием тонкокишечного резервуара была безопасной процедурой с низкой летальностью. Таким образом, операция считалась успешной и безопасной для большинства пациентов и представляла собой золотой стандарт хирургического лечения ЯК [55-58]. Биологическая терапия: прошлое, настоящее, будущее Важнейшим этапом развития медицины за последние 20 лет стало внедрение достижений молекулярной биологии и генетики в диагностику и лечение ЯК. Огромный объем данных свидетельствует о сложности патогенеза ЯК. Молекулярные методы исследования показали, что такой цитокин, как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), играет важную роль в воспалительном процессе в кишечнике, что послужило основной для разработки моноклональных антител против для ингибирования действия ФНО-α. В 1990-х гг. были проведены исследования, в которых обнаружили высокую концентрацию ФНО-α в крови, кале и биоптатах слизистой оболочки толстой кишки, что привело к применению анти-ФНО препаратов при лечении больных ЯК [59-62]. Несмотря на множество генно-инженерных биологических препаратов, используемых для лечения ЯК, до 15-20% больных нуждаются в проведении иных методов терапии. В свете этого необходим поиск новых методов для лечения ЯК. Комплекс патологических процессов, возникающих при воспалительных заболеваниях кишечника, требует восстановления нарушенного дисбаланса иммунной системы, нормализацию баланса микробиоты кишечника и регенерации поврежденной слизистой оболочки кишки. Одновременно осуществлять процесс восстановления поврежденных тканей кишки и коррекцию иммунологических нарушений может на данном этапе медицинской науки только клеточная терапия. Контролируемая дифференцировка соматических стволовых клеток имеет большой терапевтический потенциал для регенерации тканей и лечения многих дегенеративных и аутоиммунных заболеваний. Достижения в изучении иммуносупрессивного и регенеративного эффекта мезенхимальных стромальных клеток позволили в конечном итоге привести к разработке новых методов лечения больных ЯК [63]. Заключение ЯК был впервые описан в медицинской литературе много веков назад. Но со времен применения сульфасалазина и стероидов на протяжении последних 50-60 лет наши знания о патогенезе ЯК существенно изменились, что повлияло на терапию ЯК. Применение современных методов лечения, в том числе биологической терапии, уменьшили показатели смертности, частоту обострений и повысили качество жизни больных ЯК. В настоящее время наступила эпоха биологической терапии, которая стала более доступной в связи с появлением биосимиляров. Тем не менее, несмотря на достижения в лечении ЯК, некоторые пациенты все же нуждаются в альтернативных генно-инженерных препаратах, новых методах и подходах к терапии ЯК [63], что способствует более детальному изучению патогенеза воспалительных заболеваний кишечника и новых мишеней для воздействия биологических препаратов. Несмотря на все достижения современной фармакологии, частота хирургического лечения не уменьшается с течением времени. Более того, происходит лечебный патоморфоз со стороны слизистой оболочки толстой кишки, меняя вектор терапии и подходов к установлению показаний к операции. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению количества пациентов с тяжелой и сверхтяжелой атакой, что требует более бдительного внимания к данной когорте больных [64]. Благодаря длительному, многовековому изучению проблем хирургического лечения ЯК, на сегодняшний день мы имеем надежный способ полного излечения путем удаления всей толстой кишки, используя лапароскопическую технологию, а также возможности реконструктивно-пластической хирургии с созданием резервуарной конструкции из тонкой кишки и формированием илеоректального анастомоза. Данная методика позволяет реабилитировать пациентов в отношении анальной дефекации с хорошими функциональными результатами при правильном отборе пациентов. История развития лечения ЯК доказывает сложность проблемы, которая до сих пор не решена. Наша задача - максимально профессионально определять тактику лечения пациентов с ЯК, работая в мультидисциплинарной команде. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. V. Knyazev

Moscow Clinical Scientific Center named after A. S. Loginov; State Scientific Centre of Coloproctology named after A. N. Ryzhih; Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

T. V. Shkurko

State Scientific Centre of Coloproctology named after A. N. Ryzhih; Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: shkurkotania@yandex.ru

A. V. Vardanyan

State Scientific Centre of Coloproctology named after A. N. Ryzhih

R. I. Romanov

State Scientific Centre of Coloproctology named after A. N. Ryzhih; Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

References

Statistics