Full Text

Введение Первые случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19 были зарегистрированы в декабре 2019 г. в Китае. Новая инфекция стала быстро распространяться по миру. Всемирная организация здравоохранения в марте 2020 г. признала, что распространение COVID-19 можно охарактеризовать как пандемию. Первые завозные случаи были зафиксированы в Москве в марте 2020 г. Готовность медицинских организаций является ключевым компонентом ответных мер на пандемию COVID-19, и крайне важно обеспечить достаточное количество мест (коек) для госпитализации, подготовить необходимые запасы лекарственных препаратов, расставить приоритеты для оказания помощи, активировать процедуры сортировки и обучить персонал профилактике инфекций, контролю и клиническому ведению пациентов 28. По данным литературы, новая коронавирусная инфекция у большинства детей протекает в легкой и среднетяжелой форме, однако у части пациентов COVID-19 может иметь тяжелое течение, в том числе с развитием мультисистемного воспалительного синдрома, требующего госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии [1-4]. Большое внимание уделяется ведению новорожденных (НР), рожденных от матерей с COVID-19. Неонатальные осложнения зафиксированы в виде респираторного дистресса или пневмонии (18%), диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (3%), асфиксии (2%) и 2 перинатальных смерти [5]. В статье представлен опыт организации стационарной помощи детям с COVID-19. Такие данные необходимы для обмена опытом и лучшего понимания заболевания в этой возрастной группе. Материалы и методы Организационно-методический отдел по педиатрии ДГКБ им. З. А. Башляевой собирает данные обо всех детях и подростках, госпитализированных для лечения COVID-19 с марта 2020 г. При госпитализации в стационар с подозрением/подтверждением COVID-19 оформляется информированное согласие родителя/опекуна, данные о возрасте, клинических симптомах, сопутствующих заболеваниях, лечении и исходе заносятся в реестр. План исследования был одобрен этическим комитетом ДГКБ им. З. А. Башляевой. Результаты В марте 2020 г. в Москве были организованы COVID-центры для лечения детей с COVID-19 на базе 4 детских стационаров, врачи всех специальностей в короткие сроки были обучены основам диагностики и терапии новой коронавирусной инфекции по программам повышения квалификации (18, 36 ч), разработанным согласно действующим нормативно-правовым документам с учетом опыта зарубежных коллег [6-9]. С апреля 2020 г. по настоящее время проводится ежедневный мониторинг поступлений и состояния здоровья детей с COVID-19, находящихся на лечении в стационарах Москвы. Организация оказания медицинской помощи детям с COVID-19 Первая встреча с пациентами с подозрением/наличием COVID-19 чаще всего происходит в приемном отделении стационара. На основании постановления главного государственного санитарного врача РФ 29 и соответствующего приказа Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) 30 в ДГКБ им. З. А. Башляевой, являющейся основным COVID-19-центром города Москвы для детей, были разработаны план мероприятий по предупреждению распространения COVID-19 в приемном отделении, алгоритм действий при выявлении больных COVID-19 в приемном отделении, алгоритм действий по недопущению заноса и распространения COVID-19 в многопрофильном стационаре, памятка для населения. В приемном отделении ДГКБ им. З. А. Башляевой функционируют 30 боксов, из них 5 - мельцеровских. Каждый бокс имеет отдельный вход с улицы, что позволяет обеспечить эпидемиологическую безопасность пациентам с различной патологией. Сбор эпиданамнеза начинается с диспетчерской по видеодомофону. Пациенты, поступившие по «103» с диагнозами: ОРВИ, COVID-19, контакт по COVID-19, а также обратившиеся самотеком с жалобами на повышение температуры и (или) с катаральными проявлениями, контактировавшие с больными COVID-19, направляются в мельцеровские боксы. «Чистые» пациенты ожидают осмотра врача в «зеленой зоне» приемного отделения. Нахождение пациента в мельцеровском боксе исключает его контакты с другими пациентами. Непосредственно в боксе («красная зона») бригада «103» передает пациента врачу приемного отделения. С целью минимизации контактов в бокс заходит один врач, который при необходимости выполняет все манипуляции. После осмотра, оформления истории болезни на санитарном транспорте больницы ребенка доставляет в инфекционное отделение этот же врач. С 9 марта по 30 ноября 2020 г. в COVID-центр ДГКБ им. З. А. Башляевой было госпитализировано 2837 детей. У 1587 детей (55,9%) был подтвержден диагноз COVID-19. На рис. 1 представлена двухволновая кривая графика госпитализированных в COVID-центр ДГКБ им. З. А. Башляевой. Первый пик пришелся на середину мая 2020 г., второй - на конец декабря 2020 г. ps2021s2.4htm00044.jpg ps2021s2.4htm00046.jpg В период повышенной заболеваемости населения COVID-19 до 25.05.2020 была прекращена плановая госпитализация в соматические отделения стационара. С 25.05.2020 утвержден временный алгоритм плановой госпитализации пациентов в период повышенной заболеваемости населения COVID-19 с выделением обсервационных отделений для инфекционных и соматических больных 31. В инфекционном корпусе ДГКБ им. З. А. Башляевой имеется 5 инфекционных отделений. Их работу курирует кафедра детских инфекционных болезней педиатрического факультета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ (зав. кафедрой - проф., д. м. н. Л. Н. Мазанкова). Наибольшее количество детей, поступивших в стационар в течение 2020 г. с диагнозом COVID-19, были в возрасте 7-14 лет (580 человек; 30,9%) и 15-17 лет (536 человек; 28,6%, рис. 2). Значимой разницы в возрастном аспекте между 1-й и 2-й волнами заболеваемости COVID-19 не зафиксировано. ps2021s2.4htm00048.jpg Наибольшее количество пациентов при поступлении предъявляли жалобы на кашель, боль в горле, насморк (более 50%), лихорадку (43%), слабость (28%; рис. 3). Для определения объема и характера поражения легочной паренхимы, наличия гидроторакса в мае 2020 г. стало активно применяться ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей [10, 11]. ps2021s2.4htm00050.jpg У подавляющего большинства детей в стационаре заболевание протекало в среднетяжелой форме, из 1876 детей с COVID-19 за 2020 г. в тяжелом состоянии в отделении реанимации находилось 58 (3%) детей, из них дети 11-18 лет составили 25% (рис. 4). Тяжелые случаи заболевания у детей развивались, в основном, у подростков или протекали на фоне тяжелой сопутствующей патологии (врожденные пороки развития, иммунодефицитные состояния и др.). Мультисистемный воспалительный синдром был диагностирован в 2020-2021 гг. у 72 детей, перенесших коронавирусную инфекцию преимущественно в легкой и бессимптомной форме и имеющих достаточно высокие титры иммуноглобулинов к SARS-СoV-2 в крови, поступивших в ДГКБ им. З. А. Башляевой в связи с острым развитием фебрильной лихорадки, сопровождавшейся симптомами системного воспаления, органной дисфункцией, поражением глаз, слизистых и экзантемой, потребовавшими проведения дифференциального диагноза с синдромом Кавасаки. С целью разработки тактики ведения детей с тяжелым течением COVID-19 в COVID-19-центрах Москвы главным педиатром ДЗМ И. М. Османовым были организованы консилиумы, телемедицинские консультации с привлечением главных внештатных детских специалистов ДЗМ: инфекциониста профессора Л. Н. Мазанковой, анестезиолога-реаниматолога доцента И. И. Афукова, ревматолога профессора Е. С. Жолобовой, пульмонолога профессора А. Б. Малахова, детского кардиолога профессора И. И. Труниной, профессоров И. Н. Захаровой, А. Л. Заплатникова, Н. П. Котлуковой. Десяти пациентам с тяжелым течением COVID-19 и признаками «цитокинового шторма» применяли антицитокиновую терапию (тоцилизумаб) с положительным эффектом. Летальных исходов у детей с COVID-19 не было. Опыт работы неонатального центра COVID-19 На базе ДГКБ им. З. А. Башляевой в период с 6 апреля по 28 августа 2020 г. был развернут неонатальный центр COVID-19, включавший в себя два неонатальных отделения по 20 коек и 6 неонатальных реанимационных коек. НР от матерей с подтвержденным COVID-19 или подозрением на эту инфекцию поступали как из роддомов, так и из домашних очагов (рис. 5). За время работы центра пролечено 215 НР: от матерей с подтвержденным COVID-19-56; от матерей, подозрительных на COVID-19, - 159 НР (рис. 6). Распределение по сроку гестации и весу при рождении показано на рис. 7, 8. Среди госпитализированных НР подавляющее большинство составили доношенные НР (63%), 34% НР были преждевременно рожденными со сроком гестации 30-37 нед. По результатам тестирования методом ПЦР назофарингеального мазка на COVID-19 при поступлении: отрицательный результат - у 197 пациентов; положительный - у 18, из которых 8 детей поступили из домашних очагов COVID-19. Тяжесть состояния детей была обусловлена в подавляющем большинстве случаев сопутствующей перинатальной патологией, не связанной с течением COVID-19. Тактика ведения НР от COVID-19-положительных матерей основывалась на рекомендациях Консенсуса китайских экспертов по лечению и профилактике COVID-19 в перинатальном и неонатальном периодах, а также на разработанных в апреле 2020 г. методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции у детей Минздрава России, Всемирной организации здравоохранения, Союза педиатров России и др. 32, 33 [12, 13]. Основными подходами к терапии у НР с COVID-19 были изоляция, режим кувеза; динамический мониторинг витальных показателей (пульсоксиметрия, температура, ЭКГ); респираторная поддержка; поддержание водно-электролитного баланса и нутритивного статуса; симптоматическая и посиндромная терапия; противовирусная и иммуномодулирующая терапия препаратами интерферона-альфа-2b. Наблюдение за детьми, родившимися с очень низкой и экстремально низкой массой тела и перенесшими COVID-19 На базе ДГКБ им. З. А. Башляевой с 2012 г. функционирует Центр восстановительного лечения (ЦВЛ) для детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Наблюдение за детьми осуществляется до 3-летнего возраста. В ЦВЛ за период с марта по декабрь 2020 г. состояло на учете 350 детей, рожденных с весом менее 1500 г и сроком гестации менее 32 нед. Среди этой категории детей новая коронавирусная инфекция встречалась в 12,8% случаев (45 детей). COVID-19 у пациентов ЦВЛ протекала на фоне сопутствующей патологии: у 38 (84,4%) детей - бронхолегочная дисплазия (БЛД); у 7 (15,5%) детей-- врожденные пороки сердца (ВПС), в том числе 1 ребенок был оперирован по поводу ВПС; 40 (88,8%) детей имели последствия перинатального поражения ЦНС; у 1 ребенка диагностирован врожденный порок развития головного мозга (агенезия полости прозрачной перегородки); дефицит веса и нарушения функции желудочно-кишечного тракта встречались в 11 (24,4%) случаев; анемия на момент заболевания COVID-19 выявлена у 13 (28,9%) пациентов; 8 (17,8%) пациентов состояли на учете у офтальмолога в связи с ретинопатией недоношенных; 41 (91,1%) ребенок был вакцинирован в прошедший эпидемиологический сезон вакциной паливизумаб, что не утяжелило течение COVID-19. Госпитализация потребовалась 5 (11,1%) пациентам с COVID-19 по причине развития пневмония и/или тяжелого эксикоза вследствие рвоты и диареи, отказа от еды. У остальных младенцев заболевание протекало без осложнений, с умеренными катаральными явлениями, длительность заболевания составила не более 7-10 дней. После окончания периода заболевания дети ежемесячно осматривались педиатром, проводилось обследование: общий анализ крови, коагулограмма, ЭКГ и ЭхоКГ согласно Временному регламенту оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта при оказании амбулаторной медицинской помощи в г. Москве 34. Осложнений после перенесенной коронавирусной инфекции на сегодняшний момент у данной группы детей не выявлено. Заключение Москва стала эпицентром борьбы с новой коронавирусной инфекцией. Основными задачами системы здравоохранения Москвы являлись оказание медицинской помощи заболевшим и внедрение профилактических мероприятий по сдерживанию распространения COVID-19, в том числе в медицинских организациях. В Москве были оперативно организованы COVID-19-центры как для взрослых, так и для детей. Основной детский COVID-19-центр развернут на базе инфекционных отделений ДГКБ им. З. А. Башляевой. При анализе работы COVID-19-центра за 2020 г. выявлено, что дети переносят COVID-19 преимущественно в легкой форме, но возможно тяжелое течение с развитием полиорганной недостаточности на фоне цитокинового шторма, коагулопатии. Среди клинических проявлений COVID-19 у детей преобладают катаральные явления, симптомы интоксикации, гастроинтестинальные симптомы. Частота развития тяжелых форм COVID-19 у детей составляет 3% среди госпитализированных. Течение COVID-19 у НР было преимущественно бессимптомное или легкое. В основном наблюдалось постнатальное заражение, в том числе во внутрисемейных очагах COVID-19. Однако существует незначительный риск внутриутробного заражения плода COVID-19 от COVID-19-положительных в-III-триместре беременных женщин. Поэтому крайне важно проводить скрининг беременных женщин и осуществлять строгие меры инфекционного контроля и тщательный мониторинг НР с риском развития COVID-19. Обобщив накопленный опыт ведения детей с COVID-19 в COVID-19-центрах Москвы, главные внештатные детские специалисты ДЗМ во главе с профессором И. М. Османовым, члены Клинического комитета ДЗМ разработали «Клинический протокол лечения детей с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся на стационарном лечении» [14]. Полисистемный характер поражения органов при COVID-19 требует комплексного подхода как к лечению пациентов с новой инфекцией, так и к диспансерному наблюдению за переболевшими. Среди наблюдаемых в ЦВЛ детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, COVID-19 протекала в основном в легкой форме. Госпитализация потребовалась в 11% случаев. Осложнений после перенесенной коронавирусной инфекции на сегодняшний момент у данной группы детей не выявлено. Благодарность. Авторы выражают благодарность руководству ДГКБ им. З. А. Башляевой, предоставившему возможность и оказавшему содействие в проведении исследования, в частности главному врачу И. М. Османову, заместителю главного врача по инфекциям Э. Р. Самитовой, заместителю по медицинской части И. Д. Майковой. Также авторы выражают благодарность проректору по учебной работе РМАНПО профессору А. Л. Заплатникову, участвовавшему в первичном анализе данных исследования и обсуждении. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. M. Osmanov

Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department; Pirogov Russian National Research Medical University

L. N. Mazankova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

E. R. Samitova

Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. K. Mironova

Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department; Pirogov Russian National Research Medical University

S. N. Borzakova

Pirogov Russian National Research Medical University; Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: borzakovasn@zdrav.mos.ru

A. E. Yudina

Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department

N. F. Dubovets

Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department

M. A. Ansupova

Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department

A. A. Nedostoev

Children's City Clinical Hospital named after Z. A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department

References

Statistics