Full Text

Введение Основные принципы сложившейся в 1990-е гг. рыночной модели социально-экономического развития России в той или иной степени затронули все отрасли и сферы общественного развития включая здравоохранение. Рост объема платных медицинских услуг (ПМУ) и числа частных медицинских организаций (МО) вследствие либерализации экономики и значительное сокращение государственного финансирования здравоохранения стали рыночным ответом на снижение доступности и качества бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных МО [1-3]. Но и в настоящее время, когда государственные расходы на здравоохранение существенно возросли, а усилия государства по развитию амбулаторно-поликлинического сектора направлены на переход к пациентоориентированной модели, дефицит ресурсов в системе ведет к необходимости участия пациентов в финансировании оказания медицинской помощи. Согласно данным Росстата на конец 2018 г. расходы населения на ПМУ составили 678 млрд руб., продемонстрировав 8% рост по отношению к аналогичному показателю за 2017 г. [2, 4-7]. На сегодняшний день российский рынок платной медицины предлагает потребителю услуги как минимум по 34 основным медицинским специальностям, среди лидеров рынка ПМУ - стоматология, гинекология, диагностика и офтальмология [4, 6]. Региональные особенности рынка способны в ряде случаев серьезно корректировать степень внедрения ПМУ, что в первую очередь связано с неравномерностью социально-экономического развития субъектов РФ. Однако причины обращения за ПМУ имеют общие основы, базисные для всех субъектов РФ, и являются важной характеристикой процессов, происходящих в российском здравоохранении, что обусловливает актуальность темы предлагаемого исследования. [4, 6-9]. Целью настоящего исследования является изучение основных причин обращения населения Москвы, пользующегося услугами государственных МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), за медицинскими услугами, предоставляемыми на возмездной основе, и их сопоставление с причинами обращений за ПМУ в других регионах РФ. Материалы и методы Базой исследования послужили данные проведенного ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в 2020 г. социологического опроса посетителей 6 крупных МО Москвы, оказывающих ПМСП взрослому населению и находящихся в различных административных округах города. Опрос проводился методом личного формализованного интервью. Объем фактически реализованной выборки респондентов для проведения исследования составил 1800 человек взрослого населения разных социальных и половозрастных групп. Социально-демографический портрет респондентов, отобранных для исследования, в полной мере соответствовал параметрам генеральной совокупности - населению, получающему медицинскую помощь в МО государственной системы здравоохранения Москвы, предоставляющих ПМСП взрослому населению. Одновременно проведен целевой отбор публикаций по теме исследования в научной базе данных РИНЦ, поисковых системах Yandex и Googlе, на официальных сайтах Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), Счетной палаты РФ и др. В исследовании использовался комплекс современных общенаучных методов: системно-структурный, аналитический, ретроспективный, реферирования (в рамках заданной тематики) и др. Статистическая обработка полученных данных выполнена на основе пакета программ статистического анализа в «Microsoft Office Excel 2010». Результаты В сентябре-октябре 2020 г. в рамках социологического исследования, проведенного ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», по оценке доступности и качества организации ПМСП, оказываемой взрослому населению МО государственной системы здравоохранения города Москвы, посетителям МО были заданы вопросы об использовании ПМУ. Отвечая на вопрос «Приходилось ли Вам в 2019-2020 годах (до пандемии) обращаться в медицинские организации за платной медицинской помощью?», 27,6% респондентов ответили положительно. Касательно половозрастных характеристик респондентов, утвердительно ответивших на данный вопрос, за оказанием ПМУ обратились 66,7% женщин и 33,3% мужчин (18,4 и 9,2% от числа опрошенных соответственно), достаточно ровно представленные в 3 возрастных группах: 18-39 лет - 28,7%, 40-59 лет - 26,4%, 55-75 лет - 28,8%. Наиболее редко обращались за ПМУ респонденты возрастной группы 75+ (16,1%). ps2021s2.4htm00014.jpg Формулировка ответа на вопрос «Приходилось ли Вам в 2019-2020 годах до пандемии обращаться в медицинские организации за платной медицинской помощью?» допускала возможность нескольких вариантов ответа. Среди утвердительных ответов лидирующие позиции заняли ответы «ходил на консультацию» и «проходил обследование». В варианте ответа «другое», занимающем третью позицию по частоте поводов для обращения за ПМУ, значительную долю заняли обращения за стоматологической помощью. Потребность в компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно уступила группе поводов, объединившей все иные виды обследований (рисунок). Основным поводом для обращения за ПМУ стали консультативные услуги и различные виды обследований (консультация врача-специалиста, рутинные анализы), суммарно составившие 72,8% и, возможно, включенные в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ). При этом на вопрос «Приходилось ли Вам ждать получения от терапевта направления к врачу-специалисту?» 34,5% респондентов из числа посещавших врача-специалиста указали, что им не приходилось ждать направления, т. к. врач всегда сразу записывал их на прием к врачу-специалисту. С трудностями при получении направления столкнулись 24,6% респондентов, из которых 10,8% ответили «да, иногда приходится приходить за направлением еще раз» и 13,7% - «врач выписывает направление без даты, и я могу самостоятельно записаться к врачу-специалисту». Выбравшие ответ «Другое» (4,39% респондентов) сообщили либо об отсутствии необходимости в посещении врача-специалиста, либо о том, что имеют свободную запись к врачу 2-го уровня, либо что получают sms с датой записи к врачу и пр. Только 0,05% респондентов из ответивших «Другое» сообщили об отказе в получении направления к врачу-специалисту 2-го уровня. Таким образом, можно сделать вывод о наличии определенных трудностей с доступностью врачей 2-го уровня, в большей степени связанных с длительностью ожидания приема, но не с отсутствием необходимых специалистов. Не исключено, что консультация врача-специалиста или оплаченное за счет личных средств граждан обследование не предусмотрены протоколами ведения больных и/или порядками оказания медицинской помощи взрослому населению по тому или иному заболеванию, а действующее законодательство в этих случаях предлагает получение медицинской помощи только в рамках ПМУ 23. ps2021s2.4htm00016.jpg На вопрос «Назовите причину, по которой Вы решили обратиться в медицинские организации за платной медицинской помощью?» наиболее популярным ответом у респондентов был ответ «Другое» (58,9%). Следующим по частоте выбора был ответ «Не понравилось медицинское обслуживание в поликлинике» (13,9%) и практически столько же респондентов (13,5%) оплачивали медицинские услуги, не включенные в ТПГГ. Доля пациентов, не получивших направление на обследование или к врачу-специалисту, суммарно не превысила 14% (таблица). В рамках ответа «другое» основными причинами, названными респондентами из числа обращавшихся за ПМУ, были длительность ожидания исследований и консультаций, их перепроверка, отсутствие специалистов или оборудования и обращение за стоматологической медицинской помощью. Одна из лидирующих причин обращения за ПМУ после ответа «другое» - «неудовлетворенность обслуживанием в МО». С одной стороны, это весьма субъективный фактор, с другой - часть респондентов, не удовлетворенных обслуживанием в МО, отмечала факт получения направления на обследование (консультацию), т. е. задокументированную потребность в исследовании, и в то же время наличие проблем с ее практической реализацией, обусловленных длительностью ожидания («направление давали, а время и дату - ждать до месяца», «очень долго ждала записи», «врач говорит - нет записи и все» и т. п.). Вместе с тем даже неподтвержденная документально «недоступность» у респондентов, обращавшихся за ПМУ (не получившие направление к врачу-специалисту или обследование), была минимальной причиной (7,3 и 4,5% соответственно). Вопрос целесообразности данных услуг для конкретного респондента с медицинской точки зрения остается открытым, поскольку нередко поводом для консультации специалиста или какого-либо вида обследования является исключительно инициатива пациента, базирующаяся на сомнительной «медицинской грамотности» или сведениях из интернета [10]. Для сопоставления причин обращения за ПМУ столичного населения, выявленных по результатам анализа социологического исследования, и населения других регионов РФ в исследовании рассмотрены опубликованные данные социологических исследований, проведенных НИУ «Высшая школа экономики» и Счетной палатой РФ в 83 субъектах РФ, сведения различных исследовательских групп (по Забайкальскому краю, Курской и Тюменской областям, Республике Мари Эл и Татарстану), Росздравнадзора, Ассоциации частных клиник Москвы и Центрального федерального округа (Ассоциация частных клиник), консалтинговой компании «Ernst & Young Global Limited». По результатам Российского мониторинга состояния здоровья и экономического положения населения, проведенного в 2004 и 2011 гг. НИУ ВШЭ и Счетной палатой РФ, основными причинами обращения населения за ПМУ стал не недостаток государственного финансирования «бесплатной» медицины, а ее неудовлетворительный уровень. Одновременно была выявлена связь между распространенностью ПМУ и уровнем экономического развития региона, свидетельствующая, что чем выше уровень экономического развития регионов, тем чаще население официально платит за медицинские услуги, предоставляемые амбулаторно. В МО, предоставляющих медицинскую помощь стационарно, наблюдается обратная зависимость, т. е. чем выше уровень экономического развития региона, тем ниже уровень распространенности ПМУ [1, 9]. Основываясь на данных выводах, в 2013 г. НИУ ВШЭ проведен социологический опрос взрослого населения в 65 субъектах РФ, из результатов которого следует, что 44% респондентов, из обращавшихся за амбулаторной медицинской помощью, прибегали к получению ПМУ и в 70% случаев причиной обращения было диагностическое исследование. По результатам опроса взрослого населения, проведенного НИУ ВШЭ в 2015-2016 гг., в качестве основных причин обращения за ПМУ респондентами работоспособного возраста были названы низкий уровень квалификации медицинских работников и дефицит узких специалистов и, как следствие, проблемы с записью к данным специалистам [11]. В ходе оценки удовлетворенности населения Тюменской области «бесплатной государственной» медицинской помощью, полученной по результатам прикладного социологического исследования взрослого населения, основными причинами обращения за ПМУ были названы дефицит медицинских кадров и их недостаточная квалификация [12]. По результатам двухэтапного исследования, проведенного в 2016-2017 гг. специалистами Казанского государственного медицинского университета в Республиках Татарстан и Марий Эл, основными причинами обращения за ПМУ, названными респондентами, являлись дефицит врачей-специалистов и диагностического оборудования [13]. По данным социологического исследования на основе анкетирования взрослого населения Курской области, проведенного в 2017 г. Юго-Западным государственным университетом, основными причинами обращения граждан за ПМУ являлись «качество обслуживания» и низкая доступность «бесплатной медицинской помощи» [14]. В Забайкальском крае по данным социологического опроса, проведенного Читинской государственной медицинской академией в 2018 г., основными причинами обращения за ПМУ стали длительное ожидание бесплатной медицинской помощи и отсутствие необходимой услуги в перечне видов, форм и условий предоставления медицинской помощи по ТПГГ [15]. По результатам социологического исследования мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, проведенного Росздравнадзором в 83 субъектах РФ в 2008 г., за оказанием ПМУ обращались 17,8% респондентов, однако значение данного показателя сильно колеблется в различных регионах. Наряду с субъектами РФ, где доля обращений за ПМУ не превышает 10%, существуют субъекты с долей обращений за ПМУ, значительно превышающей средние значения по стране: Санкт-Петербург (52,3%), Республика Мордовия (40,8%), Ленинградская область (36,0%), Республика Дагестан (35,6%) [16, 17]. Основные причины обращения за ПМУ, названные ведомством, - это дефекты в доступности медицинской помощи и уверенность в получении медицинской помощи высокого качества в хорошо оснащенных МО. Вероятно, именно высокий уровень оснащенности московских поликлиник является одной из причин того, что Москва не вошла в пятерку лидеров «антирейтинга» по распространенности ПМУ. Согласно данным Росздравнадзора основным фактором «неудовлетворенности» медицинским обслуживанием, в том числе в частных МО, названным большинством столичных респондентов, являлось отношение к ним врачей, что подтверждают результаты опроса Ассоциацией частных клиник населения в 46 регионах РФ в 2013-2017 гг., результаты исследования рынка коммерческой медицины и системы здравоохранения России за 2018 и 2019 гг., проведенного EY, согласно которым жители крупных городов ожидают от врачей не только адекватных профессиональных навыков, но и высоких стандартов межличностного общения [3, 6, 18, 19]. Обсуждение Учитывая существующую объективную неравномерность формирования рынка ПМУ, зависящую от дифференциации субъектов РФ по уровню социально-экономического развития и размера среднедушевого дохода населения, и практически единство поводов и причин обращения граждан за получением ПМУ, превалирование того или иного повода для обращения за оказанием медицинской помощи на платной основе имеет региональные различия. Так, по результатам практически всех рассмотренных социологических исследований, основными причинами обращения населения РФ за ПМУ являются снижение доступности медицинской помощи, обусловленное отсутствием врачей, особенно узких специалистов, и связанная с этим длительность ожидания приема, недооснащенность МО, в том числе высокоточной диагностической техникой. Результаты исследования, проведенного ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», не позволяют так однозначно трактовать причины, лежащие в основе обращений граждан за ПМУ. Получение консультации врача-специалиста, различных видов исследований в сроки, соответствующие потребностям, практически аналогичны основаниям обращения за оказанием ПМУ, указанным респондентами иных опросов, однако коренное отличие результатов, полученных ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», заключается в том, что доля причин, обусловленных данными обстоятельствами, существенно ниже. Что касается уровня «неудовлетворенности медицинской помощью», то, оценивая в данном контексте ответы респондентов столичного региона, стоит принять во внимание достаточно низкую долю «неудовлетворенных обслуживанием в МО» (3,8% от общего числа опрошенных), а также выводы Росздравнадзора и Ассоциации частных клиник о том, что московские пациенты нередко недовольны обслуживанием и при получении ПМУ [3,17]. Анализируя предпочтительность выбора ПМУ в различных социальных группах населения, согласно результатам, полученным ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», можно с уверенностью сказать, что социальное положение опрашиваемых не оказывало существенного влияния на востребованность возмездных медицинских услуг. За оказанием ПМУ обращаются представители всех социальных групп. В разрезе возрастных групп результаты распределения респондентов, обращавшихся за оказанием ПМУ в Москве, в определенной степени подтверждают мнение представителей Института экономической политики им. Е. Т. Гайдара, сообщивших об отсутствии прямого влияния половозрастных характеристик и семейного статуса респондента на мотивы использования ПМУ [16]. Заключение Лидирующими причинами для обращения за ПМУ, зафиксированными в социологическом опросе, проведенном среди посетителей МО государственной системы здравоохранения Москвы, оказывающих ПМСП, стали получение консультации врача-специалиста, лабораторных и иных видов диагностических исследований, необходимых для обследования, в сроки, соответствующие потребностям пациента. Аналогичные причины обращения за ПМУ в качестве основных были названы и респондентами иных опросов населения. При этом население столицы не занимает лидирующих позиций по распространенности использования ПМУ. Согласно ответам респондентов доля пользователей ПМУ среди посетителей столичных МО, оказывающих ПМСП, не превысила 28%, в то время как в иных субъектах РФ она составляет 44-68%. Вместе с тем, в отличие от населения других субъектов РФ, социальное положение населения в столичном регионе не оказывает существенного влияния на востребованность ПМУ. Во всех группах опрошенных востребованность ПМУ была практически одинакова, и их финансовые возможности, опосредованно оцениваемые по показателю «социальный статус», никак не влияли на активность пользования ПМУ. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. V. Smirnova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: smirnovaev13@zdrav.mos.ru

S. S. Budarin

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

O. A. Volkova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Yu. V. Elbek

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

References

Statistics