Full Text

Введение Политика Организации Объединенных Наций в отношении здоровья на период до 2030 г. установила в качестве приоритета обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения, создание систем здравоохранения, в рамках которых основные услуги доступны всему населению [1]. Всеобщий охват услугами здравоохранения также является одним из трех стратегических приоритетов Всемирной организации здравоохранения, обозначенных в ее Тринадцатой общей программе работы на 2019-2023 гг. [2]. Научная и медицинская деятельность в области нейрохирургии вносят значительный вклад в сохранение здоровья, улучшение качества и продолжительности жизни человека. Это обусловливает актуальность проведения на регулярной основе анализа ресурсной оснащенности и результатов работы нейрохирургической службы. Цель исследования - описание и анализ показателей деятельности нейрохирургической службы с целью обоснования управленческих решений по обеспечению равного доступа населения разных регионов страны к профильной специализированной медицинской помощи. Материалы и методы Для анализа ресурсов и результатов работы нейрохирургической службы здравоохранения Российской Федерации были изучены сведения по каждому из 85 субъектов Российской Федерации, содержащиеся в формах государственного статистического наблюдения № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» и № 30 «Сведения о медицинской организации». Для оценки полученных данных использовались простые (невзвешенные) среднеарифметические величины, удельный вес значений показателя, среднеквадратическое (стандартное) отклонение от средних величин, коэффициент вариации (отношение среднеквадратического отклонения к средней величине). Совокупность считалась однородной, если коэффициент вариации не превышал 33%. При анализе хирургической работы отделений нейрохирургического профиля данные за 2015 г. исключены ввиду изменения с 2016 г. классификатора операций на нервной системе, используемого при заполнении формы № 14. Результаты исследования Мощности круглосуточных стационаров в России в течение последних 3 лет сокращаются примерно на 20 тыс. коек ежегодно. Если в целом по стране коечный фонд на конец 2015 г. составлял 1097,1 тыс. коек, то в 2016 г. - 1074,4, в 2017 г. - 1054,5, в 2018 г. - 1044,9, а в 2019 г. - 1030,2 тыс. коек. Таким образом, за последние 5 лет коечный фонд сократился на 67,3 тыс. коек (6,4%). ps202105.4htm00111.jpg Коечный фонд нейрохирургического профиля также сокращается. На конец 2019 г. всего в Российской Федерации было развернуто 12 957 коек нейрохирургического профиля, в том числе 1652 детских. В сумме это на 522 койки (4%) меньше, чем в 2015 г. В среднем по Российской Федерации обеспеченность койками нейрохирургического профиля в 2019 г. составляет 8,83±2,8 койки на 100 тыс. населения (в 2015 г. - 9,21 койки на 100 тыс. населения). Различия между субъектами Российской Федерации по уровню обеспеченности населения профильными койками достигают 5-6-кратных величин. Наиболее обеспечены койками нейрохирургического профиля, по данным 2019 г., жители Магаданской области (20,5 койки на 100 тыс. населения), а также Республики Коми, Ханты-Мансийского автономного округа, Вологодской области (13-15 коек на 100 тыс. населения). Наименее обеспечены профильными койками Московская область, Краснодарский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Дагестан, Ленинградская область, Ненецкий автономный округ (3,5-4,5 коек на 100 тыс. населения). В 15 субъектах Российской Федерации сконцентрирована половина всего нейрохирургического коечного фонда страны. Наибольшее число профильных коек развернуто в Москве (1546 коек в 2019 г.), Санкт-Петербурге (701 койка), Свердловской (410), Самарской (339), Московской (366) областях, Республике Башкортостан (375). При этом на фоне общей тенденции сокращения профильного коечного фонда в ряде регионов число нейрохирургических коек за 2015-2019 гг. увеличилось. В 2 раза за 5 лет увеличился профильный коечный фонд в Чеченской Республике (с 40 до 80 коек), в Республике Ингушетия (с 15 до 30 коек). Существенное увеличение коечных мощностей имеет место в Ростовской (с 233 коек в 2015 г. до 299 коек в 2019 г.) и Калужской (с 58 до 67 коек) областях, в ряде других регионов. ps202105.4htm00113.jpg Общее количество случаев госпитализации (сумма числа выписанных и умерших пациентов) в 2019 г. на койки нейрохирургического профиля составило 422,9 тыс. случаев, из них 354,7 тыс. случаев госпитализации взрослых пациентов и 68,2 тыс. - детей. При этом за 5 лет имеет место снижение на 4,4 тыс. числа случаев госпитализации взрослых с одновременным ростом на 7,9 тыс. случаев частоты госпитализации детей. Интенсивность госпитализации пациентов всех возрастов на профильные койки за 5 лет практически не изменилась и составила в 2019 г. 2,77±1,06 случая на 1 тыс. населения. Средняя длительность лечения на койках нейрохирургического профиля в целом за 5 лет снизилась на 1 день и составляла в 2019 г. 8,47 дня (9,96±2,3 дня на койках для взрослых и 7,00±2,1 дня на койках для детей. Для сравнения: в 2015 г. - 10,51±2,2 дня на койках для взрослых и 8,46±2,0 дня на койках для детей). В большинстве регионов длительность лечения на койках нейрохирургического профиля приближается к среднероссийским показателям. ps202105.4htm00115.jpg Среднегодовая занятость одной койки нейрохирургического профиля для взрослых в динамике за 5 лет снизилась с 319,6±31,3 дня в 2015 г. до 311,7±29,8 дня в 2019 г., для детей - с 305,4±28,3 дня в 2015 г., до 289,0±29,1 дня в 2019 г. В целом по Российской Федерации среднегодовая занятость одной койки составила в 2019 г. 300,3 дня в году, что на 12 дней меньше, чем в 2015 г. Рассматриваемый показатель варьирует в разрезе субъектов Российской Федерации от 240 до 370 дней. По данным 2019 г., существенно перегружены койки нейрохирургического профиля (одна койка работает более 350 дней в году) в Ивановской области, Республике Бурятии, Республике Мордовии, Калужской области, Республике Калмыкии, Пермском крае, Томской области, Рязанской области, Хабаровском крае. Значительная часть профильных коечных мощностей не задействованы (одна койка работает менее 200 дней в году) в таких регионах, как Мурманская область, Алтайский край, Псковская область, Новгородская область, Республика Алтай, Республика Хакасия, Республика Марий Эл, Курская область, Удмуртская Республика, Сахалинская область, Архангельская область, Тульская область, Смоленская область, Владимирская область, Чеченская Республика. В некоторых регионах имеет место сочетание неполной загруженности имеющихся коек нейрохирургического профиля с увеличением их числа. Например, в Чеченской Республике профильный коечный фонд за 5 лет увеличился с 40 до 80 коек, при этом среднегодовая занятость койки составляет 183,1 дня в 2015 г. и 194,6 дня в 2019 г. В Ростовской области среднегодовая занятость одной койки снизилась с 318,5 дня в 2015 г. до 267,2 дня в 2019 г., при этом число коек за этот же период увеличилось с 233 до 299. ps202105.4htm00117.jpg Общебольничная летальность (средняя арифметическая величина) на койках нейрохирургического профиля в 2019 г. составила 1,22±1,19%, что на 22,7% меньше, чем в 2015 г. (1,50±1,37%). Уровень общебольничной летальности взрослых пациентов (1,32%) почти в 5 раз выше, чем детей (0,27%). В 2019 г. наиболее высокий уровень общебольничной летальности (более 3%) отмечен в следующих регионах: Камчатский край, Республика Тыва, Амурская область, Смоленская область, Оренбургская область, Тульская область, Алтайский край, Московская область, Республика Марий Эл. Наиболее низкие (меньше 0,5%) показатели общебольничной летальности в 2019 г. имели место в следующих субъектах Российской Федерации: Тюменская область, Калужская область, Воронежская область, Республика Мордовия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Москва, Республика Татарстан, Кировская область, Республика Бурятия, Калининградская область, Томская область, Тверская область, Ярославская область, Приморский край, Республика Башкортостан, Нижегородская область. Врачебные кадры. Суммарное число штатных должностей врачей-нейрохирургов в 2019 г. составляло 4792,25 единицы (в 2015 г. - 4629,75 единицы), из их было занято 4318 единиц (в 2017 г. - 4264 единицы). На занятых ставках работали 2923 нейрохирурга (физических лиц; в 2015 г. - 2695; табл. 4). Среднеарифметический показатель укомплектованности штатов врачей-нейрохирургов физическими лицами по субъектам Российской Федерации составлял в 2019 г. 57,8±12,3 (в 2015 г. - 57,6±13,7%). По показателю укомплектованности штатов врачи-нейрохирурги занимают 48-е место среди 116 специальностей в 2018 г. (54-е место в 2017 г.). Наибольший дефицит врачей-нейрохирургов (укомплектованность штатов менее 40%) имеет место в Костромской, Псковской, Кемеровской, Ульяновской областях, Алтайском крае. В среднем по стране на 100 тыс. населения приходится 1,91±0,61 физического лица нейрохирургов. По данным 2019 г., на одного врача-нейрохирурга (физическое лицо) в среднем по субъектам Российской Федерации приходится 4,7±1,30 койки нейрохирургического профиля (от 2,6 до 10,7), 54,7± 24,6 операции в год (от 14 до 162), 137,8±41,1 случая госпитализации на койки нейрохирургического профиля (от 60 до 300). ps202105.4htm00119.jpg Показатели хирургической работы нейрохирургических отделений. В целом по Российской Федерации в 2019 г. по сравнению с 2015 г. число операций, выполненных на нервной системе, увеличилось с 146,4 до 179,1 тыс. (22,4%) и составило 2,7-операции на 1 тыс. населения. В результате доля числа операций на нервной системе в общем числе хирургических вмешательств, выполняемых ежегодно в Российской Федерации, за исследуемый период увеличилась с 1,48% в 2015 г. до 1,78% в 2019 г. Почти треть (30,4%) всех операций выполняется на позвоночнике с применением стабилизирующих методик. Количество этих операций в 2018 г. по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 4,4%. На 2-м и 3-м месте по частоте выполнения - операции по поводу черепно-мозговой травмы и удаления опухолей головного, спинного мозга, составляющие примерно 1/5 и 1/6 часть всех операций на нервной системе соответственно. Наиболее существенный (в 2 раза и более) прирост объемов оперативных вмешательств на нервной системе отмечается в Сахалинской области, Ямало-Hенецком автономном округе, Республике Ингушетия, Чеченской Республике, Кировской области, Республике Дагестан, Калужской области, Еврейской автономной области. В Москве и Санкт-Петербурге объем оперативных вмешательств на нервной системе в 2014-2019 гг. увеличился в 1,42 и 1,11 раза, составив в 2019 г. 32,9 и 14,0 тыс. операций соответственно. В Новосибирской, Свердловской, Кемеровской, Иркутской, Омской областях объем оперативных вмешательств на нервной системе за исследуемый период снизился в среднем на 15%. ps202105.4htm00121.jpg В период 2016-2019 гг. произошло незначительное изменение структуры операций на нервной системе (см. рисунок). В наибольшей степени увеличилась доля операций, выполняемых при функциональных расстройствах ЦНС (в 1,3 раза), при дегенеративных заболеваниях позвоночника (в 1,2 раза), на периферических нервах (в 1,2 раза). Также существенно увеличился объем операций при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы, в основном за счет роста числа эндоваскулярных тромбоэкстракций, объем которых вырос более чем в 5 раз (с 363 в 2016 г. до 2040 в 2019 г.) ps202105.4htm00123.jpg Послеоперационная летальность при операциях на нервной системе в среднем по субъектам Российской Федерации снизилась с 9,63±7,07% в 2016 г. до 8,19±4,48% в 2019 г. Коэффициент вариации уровня послеоперационной летальности по субъектам Российской Федерации составил в 2016 г. 73,4%, а в 2019 г. 54,6%. Таким образом, за исследуемый период различия между регионами по данному показателю уменьшились, однако остаются все еще весьма значительными и колебались в 2019 г. от 14-32% (Еврейская автономная область, Камчатский край, Рязанская область, Магаданская область, Амурская область, Республика Алтай, Пензенская область) до 2,5-3,7% (Новосибирская область, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Курская область, г. Москва). Наиболее высокие показатели послеоперационной летальности имеют место при черепно-мозговой травме и при церебральном инсульте. Они составили в 2016 и 2019 гг. в среднем по субъектам Российской Федерации 22,1±15,4 и 21,0±8,5% соответственно. Различия между субъектами Российской Федерации в уровне послеоперационной летальности при инсульте почти в 2 раза более существенны, чем при черепно-мозговой травме. Коэффициент вариации уровня послеоперационной летальности по субъектам Российской Федерации при черепно-мозговой травме составляет 40%, а при церебральном инсульте - 68%. Возможно, выявленные различия обусловлены существенными региональными различиями в структуре операций на нервной системе, которые не сглаживаются даже большими объемами хирургических вмешательств. Так, в регионах России, где ежегодно выполняется свыше 5 тыс. операций на нервной системе, удельный вес хирургических вмешательств с наиболее высокими показателями послеоперационной летальности различен (табл. 6) Обсуждение За пятилетний период в целом по Российской Федерации на фоне сокращения коечных мощностей нейрохирургической службы объемы профильной медицинской помощи растут: увеличивается число случаев госпитализаций на койки нейрохирургического профиля и количество операций на нервной системе. Это свидетельствует о востребованности медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях нервной системы. Исследование также показало, что имеются существенные различия между регионами по показателям ресурсного обеспечения (коечный фонд, врачебные кадры) и результатов работы нейрохирургических стационаров (обеспеченность населения объемами профильной медицинской помощи, общебольничная и послеоперационная летальность, нагрузка на врачебные кадры и коечный фонд). Все это приводит к неравным условиям доступности для населения разных регионов стран специализированной медицинской помощи нейрохирургического профиля. Существенная вариабельность уровня послеоперационной летальности в регионах указывает на необходимость решения проблемы обеспечения безопасности в нейрохирургии. Цереброваскулярная патология и злокачественные новообразования во всем мире относятся к числу основных причин смерти. Инсульт - третья по частоте причина смерти в развитых странах [3]. Смертность от инсульта также рассматривается как один из важных показателей эффективности или результатов для сравнения стран и больниц [4]. Поэтому одной из важнейших проблем современной медицины является предупреждение и лечение ишемического инсульта, составляющего 90% всех острых мозговых катастроф сосудистого генеза. Так, в 2019 г. в целом по Российской Федерации было госпитализировано 423,8 тыс. пациентов с церебральным инсультом, из них 387,4 тыс. с инфарктом мозга, 69 тыс. пациентов умерло. Внутрибольничная смертность составила 17,8%, что в 7 раз больше, чем, например, в больницах Баден-Вюртемберга (Германия) [5]. T. Yoshimine сообщает, что ежегодно в Японии выполняется более 170 тыс. нейрохирургических операций различного типа, в структуре которых преобладают операции при церебральном инсульте (31,9%) и опухолях головного мозга (18,1%). Травмы головы являются причиной нейрохирургического вмешательства лишь в 3,8% случаев [6]. В Российской Федерации основная часть нейрохирургических операций выполняется при дегенеративных заболеваниях позвоночника (27,6%) и при травме головы (18,4%). Удельный вес операций при опухолях мозга составляет 15,9%, что сопоставимо с показателями по Японии более чем 10-летней давности. При этом операции при церебральном инсульте выполняются всего в 5% случаев общего числа нейрохирургических вмешательств. H. J. Reulenl и соавт. представили данные о нейрохирургических службах в 27 странах ЕС и ассоциированных государствах. Авторами установлено, что в 2005-2006 гг. количество нейрохирургов на популяцию между странами значительно варьирует и составляет в среднем один нейрохирург на 99,1 тыс. населения, что в 1,5 раза меньше, чем в России в 2008 г. (один нейрохирург на 66,3 тыс. населения) [7]. Количество нейрохирургических операций в год в среднем составляет 1642 на 1 млн населения, что в 3 раза больше, чем в России в 2008 г. (667 операций на 1 млн населения). Среднее количество операций, выполняемых одним нейрохирургом в год (годовая нагрузка), составляло в среднем 154 операции [8], что в 3 раза больше, чем в Российской Федерации не только в 2008 г. (97,4 тыс. операций на нервной системе на 2,2 тыс. нейрохирургов, физических лиц), но и в настоящее время. Стоит отметить, что нейрохирургия - одно из самых инновационных и высокотехнологичных направлений научной и клинической деятельности [9]. В современном мире хирургические инновации разворачиваются в глобальном масштабе в рамках сложной открытой сети профессионального сотрудничества [10, 11]. В Российской Федерации имеется более 300 отделений нейрохирургии, из них 15% - в федеральных учреждениях и 85% - в региональных учреждениях [12]. Эти отделения не объединены между собой через собственность или административную иерархию, поэтому одним из способов сотрудничества являются совместные процессы, основанные на профессиональном партнерстве, на обмене знаниями и опытом, на интеграции клинических и административных процессов (вертикальной интеграции). Среди основных достоинств системы профессионального партнерства и вертикальной интеграции необходимо отметить возможность координации совместных усилий, направленных на управление лечебным процессом и повышение качества лечения, на обеспечение оптимальной структуры нейрохирургических вмешательств, соответствующей состоянию здоровья и потребностям населения в медицинской помощи. Немаловажная роль в развитии профессионального партнерства принадлежит национальным медицинским исследовательским центрам, созданным на базе ведущих федеральных государственных научных организаций. По специальности «нейрохирургия» таким центром является ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, основной миссией которого является не только научная и медицинская деятельность в области нейрохирургии, направленная на сохранение здоровья, улучшение качества и продолжительности жизни людей, но и разработка программ и мероприятий по развитию нейрохирургической службы страны. Выводы 1.В течение последних лет сохраняется существенная дифференциация субъектов Российской Федерации по уроню обеспечения ресурсами для оказания медицинской помощи нейрохирургического профиля. Российские нейрохирурги в среднем выполняют в год в 3 раза меньше операций на нервной системе, чем их коллеги в странах Западной Европы. 2.Основная часть нейрохирургических операций выполняется в России при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в то время как в развитых зарубежных странах - при церебральном инсульте, являющемся во всем мире одной из основных причин смерти. 3.Обеспечение равного доступа населения разных регионов страны к профильной специализированной медицинской помощи, приведение структуры нейрохирургических вмешательств в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи, должно стать приоритетным направлением развития нейрохирургической службы в Российской Федерации. 4.Необходимы активация и развитие профессионального партнерства между врачами-специалистами различных регионов в рамках одной и той же врачебной специальности, научно-образовательной дисциплины, основанного на интеграции клинических и административных процессов (вертикальной интеграции). Немаловажная роль в развитии указанного партнерства принадлежит национальным медицинским исследовательским центрам, созданным в России на базе ведущих федеральных государственных научных медицинских организаций и являющихся катализаторами создания вертикально интегрированных систем оказания медицинской помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. I. Perkhov

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

Email: perkhov@mednet.ru

References

Statistics