Full Text

Введение Финансовая политика в системе оказания медицинских услуг должна разрабатываться и реализовываться с помощью эффективного финансового механизма, способного обеспечить сбалансированное формирование и эффективное использование финансовых ресурсов и источников при предоставлении всех видов медицинской помощи. Ключевой целью финансовой политики в области здравоохранения является реализация направлений, способствующих росту финансовых источников в системе оказания медицинских услуг, сохранению здоровья населения и повышению эффективности использования финансовых механизмов. От эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения зависит результативность воздействия финансовой политики на экономику и социальную сферу страны. Результатами эффективного использования финансовых ресурсов системы здравоохранения выступают и трансформационные процессы в экономике, способствующие реализации мероприятий по повышению качества жизни граждан и развитию производственной и непроизводственной сферы [1]. Указом Президента РФ В. В. Путина от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» определены национальные цели развития Российской Федерации на период до 2030 г., важнейшей из которых выступает сохранение здоровья граждан их благополучие. Достигнуть указанной цели возможно с помощью устойчивого роста численности россиян и повышения продолжительности жизни до 78 лет к 2030 г. Можно выделить и ряд других целей, стоящих перед финансовой политикой государства, среди которых снижение темпов инфляции, создание безопасных рабочих мест и сглаживание кризисных ситуаций в экономике. Но эти цели являются производными от основной цели финансовой политики, заключающейся в повышении благосостояния населения страны и сокращении доли граждан с доходами ниже прожиточного минимума, поскольку низкий уровень доходов вызывает ограниченность доступа к ресурсам здравоохранения и качественным медицинским услугам. Цель настоящей работы заключается в выявлении основных направлений финансовой политики в российском здравоохранении для обеспечения эффективного использования финансовых ресурсов в системе медицинских услуг. Материалы и методы Исследование финансовых механизмов при оказании медицинских услуг, используемых в российской системе здравоохранения, проведено на основе материалов Росстата [2], Министерства здравоохранения Российской Федерации [3], ВШОУЗ-КМК [4], Европейского регионального бюро ВОЗ [5] и работ российских авторов, рассматривающих современные подходы к формированию финансовой политики и финансового механизма в системе здравоохранения в целом и в отдельных медицинских организациях [1, 6-8]. Результаты исследования Сущность государственной финансовой политики в сфере охраны здоровья населения заключается в осуществлении обоснованной и рациональной деятельности государства по формированию финансовых источников для оказания медицинской помощи и использованию бюджетных и внебюджетных финансовых ресурсов с целью повышения качества и продолжительности жизни населения, снижения заболеваемости за счет проведения диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Финансовая политика в системе здравоохранения реализуется посредством сформированного финансового механизма, определяемого как комплекс взаимосвязанных элементов, которые позволяют осуществлять управление финансовыми ресурсами в рамках нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности с использованием финансовых методов, инструментов и информационного обеспечения. Таким образом, составляющими финансового механизма системы здравоохранения являются финансовые отношения, управляемые с помощью финансовых методов, финансовых инструментов, нормативно-правового и информационного обеспечения. Финансовый механизм в системе здравоохранения представлен на рис. 1. Финансовые ресурсы в системе российского здравоохранении формируются с помощью смешанной модели, состоящей из личных средств граждан (частные источники финансирования) и государственных средств, выделяемых им бюджетной системой на реализацию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ). Граждане в настоящее время имеют возможность оплачивать медицинские услуги напрямую при обращении в медицинские организации и через страховую медицинскую организацию, приобретая полис добровольного медицинского страхования (ДМС) и обращаясь в медицинские организации в случае наступления страхового случая. Смешанная модель финансирования российской системы здравоохранения при участии государственных (общественных) ресурсов и средств населения (частных) за период 2012-2018 гг. показывает стабильность общих расходов на здравоохранение и распределения бремени расходов на здравоохранение между государственными и частными источниками, рост финансового бремени на бюджет страны за счет повышения возраста старения людей и снижение доли личных расходов граждан на медицинские услуги (рис. 2). ps202105.4htm00109.jpg Прогноз долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г. предполагает три сценария развития системы здравоохранения: -консервативный (увеличение расходов на здравоохранение к 2030 г. до 6,2% ВВП); -инновационный (7,1% ВВП); -форсированный (9,4% ВВП). По нашему мнению, развитие в системе здравоохранения государственно-частного партнерства (ГЧП), оказания определенных видов медицинских услуг на базе частных медицинских организаций позволит высвободить часть бюджетных средств, направляемых на создание государственных медицинских организаций, и их перераспределение на повышение оплаты труда медицинских работников, лекарственное обеспечение, повышение квалификации медперсонала, подготовку к кризисным ситуациям и прочие направления в системе оказания медицинских услуг. Формирование эффективной государственной финансовой поддержки в случае локальных и глобальных чрезвычайных ситуаций должно строиться на использовании следующих ресурсов: -за счет перераспределения финансовых средств по направлениям расходования; -за счет средств резервных фондов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации (на обеспечение выплат стимулирующего характера медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь больным новой коронавирусной инфекцией, приобретение медицинского оборудования, развертывание быстровозводимых полевых госпиталей и др.). В качестве основных источников финансирования медицинских организаций и стимулирования качества услуг при оказании медицинской помощи используются: -средства бюджетов государственных внебюджетных фондов, в том числе Федерального фонда ОМС (ФФОМС) (финансирование за каждого пролеченного больного, при этом на каждое заболевание установлен свой тариф); -доходы от платной деятельности медицинских организаций; -средства бюджетов бюджетной системы Российской Федерации. Также допускается сметное финансирование медицинских организаций, находящихся в процессе перепрофилирования или функционирующих в режиме ожидания (готовности оказывать при необходимости медицинскую помощь пациентам с коронавирусом). Такое использование финансовых механизмов в системе оказания медицинских услуг позволяет сформировать эффективный механизм государственной защиты медицинских организаций от серьезных финансовых потерь. С целью повышения доступности и качества оказываемых медицинских услуг Фондом ОМС разработаны и реализуются рекомендации по внедрению эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций в зависимости от достигнутого уровня доступности и качества оказываемой медицинской помощи, а также эффективности использования финансовых средств, измеряемых на основе системы определенных показателей. 2020 г. для систем здравоохранения во всем мире был проблемным в связи с ситуацией, связанной с эпидемией COVID-19, борьба с которой была направлена на недопущение распространения пандемии. Борьба с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в России, как и в других странах, изменила взгляды на работу медицинских структур в системе здравоохранения. Реализуемый в нашей стране комплекс мер, направленный на мобилизацию системы здравоохранения и изменение подходов к оказанию медицинской помощи, позволил не допустить взрывного распространения инфекции COVID-19. Основные направления государственной политики в сфере охраны здоровья, реализуемые в настоящее время, предусматривают поддержание финансовой стабильности российской системы здравоохранения, в том числе обеспечение стабильности обязательного медицинского страхования (ОМС), взаимодействие и создание партнерских отношений с медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, реализацию национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография», развитие системы медицинской реабилитации взрослых и детей, повышение доступности и качества лекарственных средств; формирование нормативно-правовой базы по ключевым направлениям деятельности здравоохранения [4]. В системе российского здравоохранения общие расходы на охрану здоровья граждан составляют государственные расходы (65%), частные (личные расходы граждан и ДМС - 35%) [8]. Государственные финансовые ресурсы системы здравоохранения формируются следующими источниками: федеральными и региональными налоговыми отчислениями, поступающими в федеральный бюджет и в консолидированные бюджеты субъектов РФ, страховыми взносами в систему ОМС за работающее население (5,1% от фонда оплаты труда - ФОТ, уплачиваемые работодателями) и страховыми взносами регионов за неработающее население. Объемы расходов бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение представлены в табл. 1. Личные расходы населения (частные) в системе здравоохранения и медицинского обслуживания складываются из средств граждан на платные медицинские услуги, оплачиваемые непосредственно в кассу медицинской организации, оплату санаторно-курортного лечения, на приобретение лекарственных средств в амбулаторных условиях, а также из страховых взносов работодателей на ДМС своих работников (рис. 3). В структуре личных расходов россиян преобладают затраты населения на лекарственные средства и изделия медицинского назначения (ИМН), составляя почти половину объема расходов (49%), потребление медицинских и санаторно-курортных услуг составляет 45% от общего объема расходов, и 6% тратится на ДМС. Необходимо отметить, что расходы населения на медицинское обслуживание за 2012-2018 гг. имеют тенденцию к росту, в то время как государственные расходы снижаются, свидетельствуя о росте бремени на бюджеты российских семей [80]. Исследование финансовых механизмов в системах здравоохранения стран Европейского региона показывает, что в основном используется обязательное финансирование здравоохранения через государственные схемы или механизмы медико-социального страхования (МСС). Лишь в двух государствах принято решение организовать обязательное финансирование здравоохранения через программы частного медицинского страхования (ЧМС) [5]. Тип используемой в той или иной стране схемы обязательного финансирования здравоохранения (государственное, МСС или обязательное ЧМС) может определяться историческими традициями и меняется с течением времени. Некоторые страны отходят от финансовых механизмов, базирующихся на статусе трудовой занятости, для того чтобы расширить масштаб охвата медицинской помощью на все население. Другие страны вводят вновь схемы, основанные на занятости, в попытке обеспечить дополнительные государственные инвестиции в здравоохранение или преодоление жестких правил управления государственными финансами. Схемы МСС, как правило, финансируются за счет сочетания взносов социального страхования и доходов из государственного бюджета. Когда расходы схем МСС разбиваются по источникам поступлений средств, то становится ясно, что государственный бюджет является весьма существенным источником во многих странах при любом уровне дохода. Разрывы в охвате услугами населения более выражены в странах, которые в основном финансируются через схемы МСС. Эта четкая закономерность является следствием стратегического выбора. В государственных схемах право на получение услуг здравоохранения преимущественно связано с местом постоянного проживания, в то время как в схемах МСС это право обычно основывается на статусе трудовой занятости и выплате взносов, что систематически ставит в невыгодное положение людей, находящихся в уязвимых ситуациях. Чтобы добиться прогресса в ходе достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ), некоторые страны, использующие схемы МСС, изменили основу для получения права на услуги, выбрав в качестве привязки не уплату взносов, а местожительство. Между странами с государственными схемами и схемами МСС нет никаких систематических различий в уровне достижения ВОУЗ, измеряемом с помощью индекса охвата услугами или с расчетом доли домохозяйств с катастрофическими выплатами из кармана на здравоохранение. Степень, в которой страна полагается не на выплаты из кармана, а на обязательные расходы на здравоохранение, и дизайн политики охвата услугами здравоохранения оказывают большее влияние на показатели ВОУЗ, чем способ финансирования обязательных расходов на здравоохранение. Система здравоохранения Российской Федерации состоит из: -государственных медицинских структур, учредителями которых являются федеральные органы власти; -муниципальных организаций, оказывающих медицинскую помощь, учредителями которых являются органы местного самоуправления; -частные медицинские организации, имущество которых находится на праве частной собственности, и граждане, осуществляющие медицинскую деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей; -органов управления системой здравоохранения. Таким образом, финансовый механизм в системе здравоохранения и медицинского обслуживания на уровне управления медицинской организацией играет важную роль в функционировании всей системы здравоохранения в целом. Финансовое обеспечение деятельности медицинской организации базируется на формировании плана финансово-хозяйственной деятельности, в основе которого используется принцип взаимодействия кадровых ресурсов и нормативной нагрузки. В медицинской организации определяется профиль врачебной деятельности и устанавливается нормативная нагрузка (функция должности врача-специалиста и количество услуг в год на одну ставку врача). В результате суммирования получается объем медицинских услуг, который может оказать медицинская организация пациентам [6]. Значимым направлением совершенствования финансового механизма организаций российской системы здравоохранения является замена показателя «1 койко-день» на «1 случай госпитализации» в качестве норматива объема медицинской помощи, на который были переведены государственные медицинские организации. Совершенствование системы финансирования организаций здравоохранения в настоящее время реализуется также с помощью использования ГУП. Выделяют два направления в его механизме: -частные инвестиции в развитие инфраструктуры организаций системы здравоохранения, которая находится в муниципальной и государственной собственности; -вовлечение частных медицинских структур в систему ОМС, передача на аутсорсинг другим организациям определенных функций государственных организаций (транспортное обеспечение, клиринговые услуги, организация питания и др.) [7]. Обсуждение Прогнозы экспертов медицинской сферы предполагают фиксирование расходов на здравоохранение в Российской Федерации на прежнем уровне (4,4 трлн руб.). Однако отмечается, что расходы федерального бюджета могут сократиться на 11%, консолидированные бюджеты регионов также покажут снижение на 1%, а бюджет Фонда ОМС предположительно возрастет всего на 8% [3]. В 2021-2023 гг. расходы бюджетной системы на целевые проекты в системе здравоохранения, предусматривающие обновление инфраструктуры медицинских организаций, составят около 330 млрд руб. в год (90 млрд руб. на модернизацию первичного звена здравоохранения и около 240 млрд руб. на национальный проект «Здравоохранение»), что составит 7% общего объема государственных расходов на здравоохранение. Однако российской системе здравоохранения для решения проблем в ближайшие несколько лет необходимы финансовые ресурсы в большем объеме, чем предусмотрено. Первоочередными задачами системы здравоохранения ставятся: -оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19 и лечение пациентов, которым отложили оказание медицинской помощи по плановым показаниям в предшествующий период; -решение неотложных проблем в отрасли с дефицитом медицинских кадров и низкой системой оплаты труда медицинских работников; -недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, являющееся ключевым индикатором доступности медицинской помощи; -расширение перечня целевых программ, направленных на улучшение здоровья отдельных категорий населения. Таким образом, по расчетам специалистов, на решение вышеперечисленных проблем необходимо увеличение государственного финансирования системы здравоохранения на 600 млрд руб. ежегодно, а именно: с 4,2 трлн руб. в 2020 г. до 6,0 трлн руб. к 2023 г., что составит 5,3% ВВП. Вместе с тем в настоящее время в системе здравоохранения России используется достаточно широкий спектр новых форм организации здравоохранения. В последние годы в Российской Федерации активно внедряются инструменты программно-целевого планирования. Программно-целевое планирование подразумевает достижение конкретных целей в установленные сроки с использованием инструментов и механизмов государственного управления. Как положительные стороны управления в рамках программно-целевого подхода выделяются: -Возможность сконцентрировать доступные ресурсы на решении наиболее острых проблем. -Значительное повышение уровня прозрачности бюджетного планирования. Целевая программа содержит цели и задачи, которые необходимо выполнить, устанавливаются ресурсы и мероприятия для их достижения. Финансовые потоки жестко распределены, что значительно упрощает контроль за их движением и поиск нарушений. Четкая установка целей, которая дает возможность быстро оценить эффективность деятельности исполнителей программы и определить источники неэффективного использования средств. Заключение Проведенное исследование финансовых механизмов в системе оказания медицинских услуг в Российской Федерации позволяет сделать вывод, что в нашей стране достаточно высока доля личных расходов граждан на сохранение собственного здоровья. Такая ситуация связана с недостаточным финансовым обеспечением государством системы здравоохранения. В доле ВВП государственные расходы на здравоохранение в РФ составляют 4,1% ВВП, что ниже, чем в странах ЕС (5% ВВП). Уменьшение государственных расходов на финансирование медицинской помощи приводит к снижению гарантированных объемов медицинской помощи. Традиционные различия между механизмами МСС и схемами налогового финансирования в системах здравоохранения, применяемых в странах ЕС, теряют свое значение. Эти классификации не определяют источники дохода и маскируют тот факт, что все формы обязательной предоплаты с объединением рисков предлагают людям страхование. Ключевой вопрос политики заключается в том, насколько эффективно различные системы здравоохранения справляются с поставленными в рамках всеобщего охвата услугами здравоохранения целями обеспечения всеобщего доступа к услугам здравоохранения с гарантированной финансовой защитой. Расширив базу государственного финансирования, включив в нее ассигнования из государственного бюджета и отменив привязку права на медицинское обслуживание к уплате взносов, некоторые страны фактически устранили две ключевые черты традиционных схем МСС, которые ограничивают прогресс в ходе достижения ВОУЗ. В новую эру финансирования здравоохранения в контексте ВОУЗ ликвидация этих барьеров станет важной частью реформ системы здравоохранения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Tishutin

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The A. N. Kosygin Russian State University (Technologies. Design. Art)”

Email: ishutin.andrej@yandex.ru

References

Statistics