Full Text

Введение В сегодняшней нестабильной и быстро меняющейся ситуации в России и мире, где на работу врачей разных специальностей влияют повышенные риски и постоянно возрастает уровень высоких профессиональных требований, особенно актуальным становится анализ стрессовых факторов, непосредственно воздействущих на повседневную работу врачей и процесс коммуникации с пациентами. Цинизм и невнимательность врачей - проблема, с которой постоянно сталкиваются посетители медицинских учреждений. Одна из причин этого явления - возникновение синдрома эмоционального выгорания (СЭВ), результатом которого становится профессиональная деформация медицинских специалистов. СЭВ у медицинских работников - это состояние умственного, физического и психоэмоционального истощения и переутомления, возникающее на фоне ежедневного хронического стресса и в процессе профессиональной деятельности [1]. Синдром включает в себя три характерные составляющие: эмоциональную истощенность - чувство эмоциональной опустошенности и утомляемости, характеризующееся апатией и невозможностью работать с полной отдачей; деперсонализацию, которая проявляется в разнородной деформации отношений с другими людьми, в формализации, некоторой доле цинизма контактов с пациентами и коллегами, во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем перерастает в конфликты; редукцию профессиональных достижений - у врача возникает чувство, что он плохо работает, немногого достиг в профессиональном плане, осознание своей неуспешности, что приводит к снижению уровня самоуважения и обесцениванию результатов работы. Профессиональная деятельность непосредственно врачей-стоматологов подразумевает высокую эмоциональную насыщенность и подверженность их влиянию большого количества стрессовых факторов (ответственность за результаты лечения, психологические аспекты общения с пациентами и их родственниками, межличностные и административные проблемы в отношениях с коллегами и руководством, необходимость постоянного совершенствования своей профессиональной компетентности, быстрое реагирование на динамично изменяющуюся эпидемиологическую ситуацию). Существует также ряд специфических стрессообразующих факторов: ограниченное время приема пациентов, работа в «интимной» зоне, необходимость осуществлять болезненные манипуляции. У врачей-стоматологов разной специализации на фоне СЭВ со временем могут появляться психосоматические нарушения, повышенный уровень психических заболеваний, часто встречаются тревожные и депрессивные расстройства, суицидальные проявления, злоупотребление алкоголем, наркотиками. Происходит плавное снижение работоспособности, изменение уровня профессиональных компетенций, уровня материальной обеспеченности и удовлетворенности результатами своего труда. Таким образом, СЭВ крайне негативно влияет на профессионализм врача, качество лечения пациентов, качество трудовой жизни врачей. Совокупность факторов, влияющих на профессиональную деформацию врачей-стоматологов, взаимосвязь с их личностными особенностями, стажем работы и медицинской специализацией делают целесообразным набор рекомендаций по диагностике фаз развития СЭВ у данной категории медицинских работников на начальных стадиях его возникновения и предложение мер по их коррекции, социальной и личностной профилактике. Таким образом, тема данного исследования очень актуальна и востребована в современных условиях. Цель исследования - разработка рекомендаций по снижению влияния СЭВ на эффективность труда врачей-стоматологов. Материалы и методы Задачи исследования: 1. Определить зависимость степени эмоционального выгорания от социально-демографических особенностей врачей-стоматологов (возраст, стаж работы, гендерный признак, медицинская специализация, степень эмоциональной и физической активности во внерабочей деятельности). 2. Выявить взаимосвязь стадии эмоционального выгорания и уровня ежедневной клинической нагрузки врача. 3. Оценить влияние уровня профессионального выгорания как элемента СЭВ на эффективность труда и качество трудовой жизни (снижение уровня профессиональной компетентности, отсутствие стремления к переработке, переход на долю ставки) 4. Предложить мероприятия по снижению уровня тревожности у врачей-стоматологов и улучшению психоэмоционального фона на рабочем месте. Объектом исследования является СЭВ, возникающий у врачей-стоматологов в процессе трудовой деятельности. Предметом исследования выступают социально-трудовые отношения, возникающие в процессе влияния СЭВ на эффективность труда врачей-стоматологов. Выборка респондентов - врачи-стоматологи от 30 до 60 лет взрослой и детской специализаций, работающие в частных медицинских клиниках г. Москвы. Проведено экспертное интервьюирование 20 специалистов. Корреляция исследования будет осуществляться во взаимосвязи с гендерным признаком, возрастом, медицинской специализацией, стажем работы, организационно-правовой формой места работы, семейным статусом. Условия опроса - учитывалась погрешность последствий пандемии COVID-19 на рост стрессовых факторов. Непосредственный сбор необходимой информации в рамках исследуемой проблемы проводился с помощью метода социологического опроса, включающего в себя анкетирование и собеседование с указанными категориями работников. Анкета, состоящая из 14 основных вопросов и «паспортички», была разработана авторским коллективом под руководством заведующего кафедрой экономики труда и управления персоналом ОУП ВО «Академия труда и социальных отношений» («АТиСО») С. А. Шапиро. При анализе полученных результатов использовались методы анализа и синтеза, индукции и дедукции, диалектический подход, а также метод библиографического и информационного поиска. Характеристики респондентов. Возраст: 22-30 лет (6%), 31-40 лет (24%), 41-50 лет (41%), 51-60 лет (29%). Все респонденты имели высшее образования. Профессиональный стаж работы по специальности: 0-5 лет (12%), 6-15 лет (18%), 16-25 лет (47%), более 26 лет (23%). Специализация: взрослый прием - 59%, детский прием - 41%. Все респонденты работают в частных медицинских клиниках г. Москвы, что дает возможность частично регулировать человеко-часы, затраченные на прием пациентов. Стоит отметить: на работу специалистов оказывают дополнительное влияние факторы, связанные с экономическим и социальным развитием данного региона [2], что может усилить или ослабить рассматриваемое явление. Результаты исследования ps202105.4htm00069.jpg Первый вопрос анкеты относился к выяснению объема рабочей нагрузки, распределенной на врача-стоматолога (табл. 1). Ответы распределились следующим образом. Более половины (60%) опрошенных врачей-стоматологов, ведущих взрослый прием, заявляют о слишком высокой нагрузке. Это значит, что они работают по 12 ч почти каждый день с редкими выходными. Это достаточно негативный фактор, так как он свидетельствует об отсутствии возможностей для восстановления физических сил и умственных качеств. То, что такие медицинские работники получают увеличенное денежное вознаграждение за повышенную нагрузку и работу без выходных, не может компенсировать затраты их трудового потенциала, и в долгосрочной перспективе это непременно скажется отрицательным образом на состоянии их здоровья, в том числе психофизиологического. Опрошенные детские стоматологи трудятся по графику, где рационально распределяется время на труд и отдых. Мы видим, что нагрузка у детских стоматологов распределяется равномерно и они не испытывают проблем с переработками. Это соответствует нормам продолжительности рабочего времени для медицинских работников стоматологического профиля (33 ч в неделю) [3]. Второй вопрос был задан с целью выяснения эмоционального состояния (степень эмоционального опустошения) врача-стоматолога после окончания рабочей смены (табл. 2). Также более половины (57,1%) опрошенных детских стоматологов указали на отсутствие сильного эмоционального опустошения после окончания рабочего дня. Мы предполагаем, что такая ситуация может быть в прямой зависимости от времени, проведенного на приеме (первый вопрос). Чем меньше рабочего времени затрачено на трудовую деятельность, тем более медицинский работник эмоционально и физически стабилен. Половина опрошенных стоматологов, ведущих взрослый прием, не отмечают у себя эмоциональной истощенности. Большинство ответов «нет» зафиксировано у врачей со стажем 6-15 лет и более 26 лет, что прогнозируемо, поскольку у первой группы достаточно активный социальный возраст, который подразумевает эмоциональное отвлечение на детей, хобби, другие интересы, а вторая группа (с большим стажем трудовой деятельности) эмоционально более стабильна за счет уменьшения трудозатрат, когда количественные показатели труда (число принятых пациентов и оказанных услуг) переходят в качественные (высокий уровень профессиональной компетентности дает возможность работать со сложными случаями). Подобные проблемы испытывают ps202105.4htm00071.jpg 40% ответивших «да» и «иногда». Они говорят об изнеможении и невозможности работать с полной отдачей. Это достаточно большой процент, свидетельствующий о признаках эмоционального выгорания у данной категории респондентов (со стажем работы 16-25 лет), самом активном в профессиональном плане этапе. ps202105.4htm00073.jpg Постановка третьего вопроса направлена на выявление уровня (в процентном отношении) работающих врачей-стоматологов, у которых уже есть проявления одной из составляющих СЭВ (табл. 3). Обе категории опрашиваемых респондентов отмечают физическую усталость: взрослые стоматологи - 60%, детские - 57,1%. Это говорит о том, что у подавляющего числа опрошенных есть симптомы СЭВ, которые проявляются в физическом недомогании. При этом, если связать между собой второй вопрос (об эмоциональном опустошении) и третий вопрос (о физической усталости), становится очевидным диссонанс полученных данных. Мы считаем, что, очевидно, респонденты не совсем поняли второй вопрос и ответили формально, не вникая в его суть. ps202105.4htm00075.jpg Четвертый вопрос затрагивал тему профессиональных навыков и реакции на повышенную сложность клинического случая (табл. 4). Говоря о сложных стоматологических манипуляциях, чаще всего мы подразумеваем ситуации, связанные с перелечиванием эндодонтически неблагополучных зубов, работу с микроскопом, прием гиперподвижных и эмоциональных пациентов в детской стоматологии, многочасовые операции в хирургической стоматологии, тотальное протезирование и др. Реакция врачей-стоматологов на такого рода случаи прямо зависит от стажа работы и уровня профессиональных компетенций. Так, 85,7% стоматологов, ведущих детский прием, ответили отрицательно на данный вопрос. Средний возраст данных респондентов составил 40-50 лет. Это свидетельствует о соотношении опыта и стажа работы врача по проведению сложных манипуляций. Половина (50%) стоматологов, ведущих прием взрослых пациентов, указали, что испытывают стресс в работе со сложными случаями. В развернутых ответах они указывали следующие причины: низкий профессиональный уровень ассистента, неуверенность в результате, высокая степень физического напряжения при работе с такими случаями, высокая степень ответственности. Группа ответивших «да» на четвертый вопрос преимущественно состоит из женщин (84%). Указали в ответах, что «иногда» подвержены стрессу при решении сложных клинических кейсов, ps202105.4htm00077.jpg 10% опрошенных врачей, ведущих прием взрослых. В расшифровках ответов они указали, что испытывают переживания, связанные с ответственностью за здоровье пациента. Мы можем уравнять термины «стресс» и «переживания» в контексте данного вопроса, и таким образом доля взрослых стоматологов, испытывающих стресс при выполнении сложных случаев, увеличится на 10% и составит 60%. Это катастрофически высокий процент стрессовой напряженности у врача, который ежеминутно берет на себя ответственность за здоровье своих пациентов. Респонденты, ответившие «нет» на четвертый вопрос,- это по 50% мужчин и женщин со стажем работы 16-25 лет. Наблюдающиеся при профессиональном стрессе нарушения психической и психофизиологической адаптации проявляются в том числе дисфункцией межличностных контактов на работе и в семье. Пятым вопросом мы хотели выяснить, присутствуют ли у опрошенных признаки деперсонализации как фактора СЭВ (табл. 5). Подавляющее большинство опрошенных врачей, ведущих взрослый и детский прием (90 и 71% соответственно), ответили отрицательно на данный вопрос, так как их профессиональный опыт и привычное соблюдение правил межличностного общения и деонтологии, предполагаемый высокий уровень эмпатии позволяют не создавать конфликтные ситуации на рабочем месте. Ответившие «да» или «иногда» в качестве одной из причин конфликта с коллегами отметили неприемлемое пересечение личных границ в общении. Шестой вопрос также косвенно связан с выявлением стрессовых факторов в работе врача-стоматолога. Это важные факторы влияния на утомляемость и психофизиологическое здоровье врача. Мы предполагаем, что от условий труда, созданных в клинике (социальных, санитарно-гигиенических, эстетических), от эргономической оснащенности рабочего места врача и ассистента, от созданных руководством психологически комфортной обстановки и социально-психологического климата в коллективе зависят работоспособность врача-стоматолога и качество лечения пациентов. ps202105.4htm00079.jpg Большинство респондентов отметили, что условия труда влияют на качество лечения пациентов (табл. 6). Ответившие «нет», «скорее нет» взрослые стоматологи имеют стаж работы 16-25 лет (100%). В уточнении к ответам они указали, что соотносят протокол лечения пациента с оснащением клиники и, обладая большим опытом работы и достаточными компетенциями, уверены в качестве лечения пациентов независимо от условий труда. Мы считаем, что данное утверждение вызвано личностными характеристиками респондентов и не может приниматься за универсальный стандарт качества оказываемых услуг. ps202105.4htm00081.jpg Седьмой вопрос косвенно связан с выявлением признаков СЭВ. При синдроме редукции профессиональных достижений у специалиста возникает ощущение, что он смог достичь в своей профессии немногого, плохо работает, у него появляется чувство некомпетентности и мысли о возможной смене профессии (табл. 7). Большинство респондентов ответили «нет» на данный вопрос, и можно говорить об общей удовлетворенности процессом труда данной категории врачей. Ответившие «да» взрослые стоматологи имеют стаж работы 16-25 лет, что является самым значимым для врача периодом, когда есть большой опыт, а возраст еще позволяет много и плодотворно трудиться, при этом уровень доверия пациентов максимален. Показатели «да» (30%) и «возможно» (10%) косвенно указывают на признаки скрытой депрессии, недостатке энергии, возможное обесценивание труда. Восьмой вопрос направлен на выяснение наличия психофизиологических проблем (головные боли, гипертензия, неврологические расстройства). При СЭВ первым симптомом, отмечаемым работниками, является физическое недомогание - болезненные симптомы, вынуждающие обращаться к специалистам, предполагая серьезное заболевание. Переходя от одного врача к другому, человек проходит полное обследование, но причины плохого самочувствия не выявляются (табл. 8). Ответили утвердительно на этот вопрос 71,4% детских и 60% взрослых стоматологов. В расшифровке респонденты указывали (по частоте упоминания) гипертензию, бессонницу, скачки давления, неврологические расстройства. Согласно пятиступенчатой модели эмоционального выгорания Джозефа Гринберга, проявление таких симптомов относится к четвертому уровню - ступень «Кризис». Именно на этом этапе начинают развиваться хронические заболевания, в результате которых сотрудник (в данном случае врач-стоматолог.- Прим. авт.) может частично, а в тяжелом случае и полностью потерять свою работоспособность. У человека сильно снижается уровень самооценки и, по его мнению, значительно ухудшается качество жизни [4]. ps202105.4htm00083.jpg Девятый вопрос отчасти перекликается с седьмым. ps202105.4htm00085.jpg Это крайне важный вопрос, который характеризует стремление к повышению уровня профессионализма, освоению новых навыков, самообразованию, открытию новых горизонтов в выбранной профессии (табл. 9). О высоком проценте профессиональной усталости респондентов говорит 30% ответов «нет» и 10% «скорее нет» у опрошенных стоматологов, ведущих взрослый прием. Профессия врача подразумевает постоянное обучение в течение всей жизни, регулярное обновление навыков, расширение теоретической базы знаний. Подлинный профессионал не останавливается на достигнутом, имеет желание учиться и углублять свои знания. Как только стремление узнавать что-то новое в профессии угасает, думающий врач высокой квалификации превращается в пассивного исполнителя, не имеющего усвоенных профессиональных ценностей и мотивов, характерных для представителя данной профессиональной общности, выполняющего ту же профессиональную деятельность, но в отрыве от профессиональной среды и свойственной ей профессиональной культуры [5]. Ответившие «да» 71,4% детских стоматологов указали, что стремление обучаться есть, но из-за дороговизны обучающих программ очень мало возможностей узнать что-то новое в интересующем их сегменте стоматологии. Поэтому данный высокий процент оптимистичен, но не соответствует реальности из-за некоторых стрессовых факторов в дополнительном обучении врачей-стоматологов. ps202105.4htm00087.jpg Задавая десятый вопрос, мы пытались выяснить, насколько профессия поглощает свободное время опрашиваемых (что является одной из составляющих СЭВ). Одной из мер профилактики стресса и эмоционального истощения на рабочем месте является присутствие в жизни хобби или дела, приносящего удовольствие. Таким образом человек переключает свое внимание с трудностей рабочего процесса и снижает градус эмоциональной напряженности (табл. 10). Хобби присутствует у 85,7% опрошенных детских стоматологов и 100% взрослых стоматологов. Таким образом, мы можем предположить, что опрашиваемые интуитивно подобрали механизм психологической защиты в виде сублимации для выхода из стрессовых рабочих и жизненных ситуаций в форме тех или иных увлечений, приносящих расслабление и удовлетворение. ps202105.4htm00089.jpg Ответ на одиннадцатый вопрос раскрывает степень глубины стресса у респондентов, для погашения которого необходимо прибегать к употреблению химических препаратов, улучшающих настроение (табл. 11). По данным ответам (42,9% детских и 60% взрослых стоматологов) мы можем говорить о достаточно серьезных перегрузках на рабочем месте, которые требуют употребления тех или иных релаксантных препаратов. В уточнениях был указан алкоголь как основное средство для снятия стресса у опрошенных. В обоих категориях респондентов ответили «нет» женщины (100%). Следующие три вопроса касались ситуации влияния пандемии COVID-19. Определенно важно узнать мнение врачей-стоматологов относительно того, как повлияли реалии 2020-2021 гг. на уровень испытываемой ими опасности в связи с работой в это эпидемиологически непростое время. Увеличился ли уровень стресса при работе во время пандемии, имели ли место сложности во время приема пациентов (табл. 12)? ps202105.4htm00091.jpg Подавляющее большинство работников ответили отрицательно на этот вопрос. Это говорит о высоком доверии врача к средствам и методам дезинфекции во время приема пациентов в условиях пандемии. ps202105.4htm00093.jpg Большинство опрошенных ответили «да» на вопрос о влиянии пандемии COVID-19 на условия труда (табл. 13). Пандемия повлияла на условия их труда не в лучшую сторону (активный спад потока пациентов и падение уровня заработной платы, усложнение протоколов приема пациентов за счет дополнительных мер по дезинфекции, напряженный эмоциональный фон среди коллег и тому подобное). Ответом на вопрос о влиянии ситуации с COVID-19 на эмоциональное состояние опрашиваемые подтвердили наше предположение о неблагоприятном влиянии пандемии на эмоциональное состояние врачей и условия их работы. Отмечены растерянность, стресс, депрессия. Ответившие «нет» респонденты относятся к возрастному промежутку 40-50 лет и имеют увлекательное хобби, помимо работы врачами-стоматологами. Уровень стресса у таких работников значительно ниже общепринятого на фоне эпидемической ситуации (табл. 14). Обсуждение Проведенное исследование показало, что риск возникновения СЭВ у врачей-стоматологов высок, так как их профессиональный труд отличается высокой психологической, эмоциональной и физической напряженностью. ps202105.4htm00095.jpg Признаки эмоционального истощения, физической усталости, опустошения испытывали в большей степени респонденты 40-50 лет, женщины со стажем работы 16-25 лет. Явления деперсонализации, исходя из ответов опрашиваемых медицинских работников, проявляются чаще у женщин 30-40 лет вне зависимости от стажа работы в качестве врача-стоматолога. Синдром редукции профессиональных достижений, который проявляется в снижении самоуважения, обесценивании результатов своей работы, отсутствии стремления двигаться дальше в профессиональном плане и повышать степень своей компетентности, больше всего проявился у врачей-стоматологов 50-60 лет со стажем работы более 26 лет. Исходя из сравнения результатов анкетирования между стоматологами, ведущими взрослый и детский прием, можно сделать вывод о более высоком риске СЭВ у врачей взрослой специализации. Зависимости между уровнем ежедневной клинической нагрузки стоматолога и уровнем профессиональной усталости выявить не удалось. При большой рабочей нагрузке, указываемой в анкетах, больше половины респондентов отрицали эмоциональную опустошенность после окончания рабочей смены. При этом стоит отметить, что развитие СЭВ во многом определяется личностными характеристиками врача. У врачей с некоторыми проявлениями СЭВ значительно больше по сравнению с другими опрошенными были выражены такие ведущие характерологические тенденции, как «интроверсия» и «эмоциональная лабильность» [6]. Мы можем определенно сказать, что даже незначительные симптомы СЭВ крайне отрицательно влияют на эффективность труда и качество трудовой жизни. Часть респондентов при личном интервьюировании отмечали нежелание работать на полную ставку, снижение потребности к профессиональному росту, отсутствие желания брать на себя высокую долю ответственности за сложные клинические случаи. Основной причиной чаще всего указывалось несоответствие величины оплаты труда затраченным усилиям, что вызывает у врачей-стоматологов стойкое эмоциональное и физическое отторжение по отношению к своей работе. Профилактику профессионального выгорания у врачей-стоматологов стоит начинать в период получения высшего медицинского образования. Необходимо подготовить будущих врачей к специфике их работы. Они должны быть осведомлены обо всех возможных рисках и психологически готовы к общению с разными категориями пациентов. Желательно иметь в штате клиники социального психолога (возможно, приходящего с разумной периодичностью), который поможет осознать причины начавшихся изменений личности врача и окажет необходимую помощь при первых признаках депрессии или возникновении профессионального стресса. От того, каков уровень оплаты труда врачей, напрямую зависит их эмоциональное состояние. Поэтому не менее важен вопрос о справедливой оплате труда врача-стоматолога. Она должна соответствовать сложности выполняемых работ, учитывать нервно-психическое и эмоциональное напряжение. Для профилактики стрессов, конфликтов, эмоционального выгорания сотрудников руководству медицинских клиник необходимо четко контролировать оптимальную величину нагрузки на каждого врача и при необходимости предоставлять дополнительные выходные дни. Также необходимо оказывать помощь молодым сотрудникам в процессе профессиональной, социально-психологической и психофизиологической адаптации к работе врача-стоматолога. Нужно мотивировать сотрудников к повышению степени профессионализма и грамотно проводить оценку их достижений. Организовывать и частично компенсировать стоимость семинаров и тренингов по необходимой врачам-стоматологам направленности для обеспечения дальнейшего профессионально-квалификационного роста. В качестве личностных рекомендаций врачам-стоматологам по преодолению СЭВ мы предлагаем: -стараться рассчитывать и правильно распределять свои силы для выполнения врачебной нагрузки; -учиться эффективно переключаться с одного вида деятельности на другой; -менее эмоционально относиться к конфликтам, возникающим в рабочих ситуациях (врач-пациент, врач-коллега); -не пытаться быть первым во всех делах; -стараться правильно питаться и вести здоровый образ жизни; -найти для себя занятие или хобби, не связанное с профессиональной деятельностью; -окружить себя близкими людьми, с которыми вы находитесь в хороших отношениях; -пытаться творчески анализировать каждый клинический случай; -адекватно воспринимать неудачи в работе, обсуждать их с более опытными коллегами, особенно это важно для молодых врачей-стоматологов; -осознавать свою нужность и полезность для общества, так как врач-стоматолог - важная и необходимая профессия для обеспечения телесного и душевного здоровья; -постоянно стремиться к повышению собственной квалификации, общению с другими специалистами, коллегами из смежных областей медицины. Заключение СЭВ - это проблема, с которой сталкиваются практически все медицинские работники, в том числе врачи-стоматологи. По сведениям Американской ассоциации стоматологов, средняя продолжительность жизни врача-стоматолога короче средней продолжительности жизни в США. Однако до недавнего времени не многие классифицировали бы их профессию как опасную [7]. Постоянные стрессогенные факторы на рабочем месте, высокая рабочая нагрузка запускают защитные механизмы в организме, под воздействием которых любой профессионал может стать равнодушным и безынициативным. Постепенно происходит профессиональная деформация, при которой меняются характер и поведение человека в повседневной жизни. Поэтому необходимо вовремя диагностировать, выявлять и оказывать профилактическую помощь в лечении первых проявлений СЭВ для обеспечения эффективности трудовой деятельности и качества трудовой жизни врачей-стоматологов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. I. Aksenova

The State Budget Institution of Moscow “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

T. V. Bobkova

The Educational Institution of Trade-unions of Higher Education “The Academy of Labor and Social Relationships”

A. B. Veshkurova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Russian University of Transport (MIIT)”

R. R. Lukyanova

The Educational Institution of Trade-unions of Higher Education “The Academy of Labor and Social Relationships”

S. A. Shapiro

The Educational Institution of Trade-unions of Higher Education “The Academy of Labor and Social Relationships”

Email: sergey_shapiro@mail.ru

References

Statistics