Full Text

Введение Несмотря на возникающие время от времени сложности, следствием которых является замедление темпов роста мировой торговли, морской транспорт можно считать одним из самых востребованных, поскольку именно он способен не только обеспечивать межконтинентальные перевозки, но и снижать транспортные издержки в логистической цепочке доставки грузов морем вследствие низкой себестоимости перевозок. Таким образом, экономическая выгода от развития отрасли очевидна. Вместе с тем существует достаточно серьезная проблема, связанная с необходимостью обеспечения мореходного состояния судна, которое также включает заботу о здоровье членов экипажа. Каждое государство разрабатывает национальные нормативные акты, регламентирующие порядок оказания первой медицинской помощи, медицинских осмотров и ухода, разработки превентивных мер, ориентированных на сохранность жизни и здоровья моряков. Существует уже устоявшаяся десятилетиями практика: перед уходом в плавание (рейс) каждый член экипажа подвергается тщательному осмотру медицинских специалистов, выдающих заключение о возможности (или невозможности) выполнения им должностных обязанностей в условиях полной автономии. Особенно это касается трампового судоходства, ключевой особенностью которого следует считать длительные переходы от порта погрузки в порт выгрузки, дрейф в ожидании указаний судовладельца о точном курсе движения. В процессе нахождения на судне у членов экипажа возможны производственные травмы, выявление заболеваний, которые не могли быть обнаружены на берегу и, как правило, возникают из-за смены климатических условий, температурного режима, вследствие иных обстоятельств, не поддающхся прогнозированию. Находясь вдали от берега, членам экипажа сложно своевременно получить профессиональную медицинскую помощь, поскольку судовой врач на борту, как правило, отсутствует. Его заменяют специально обученные члены командного состава, имеющие соответствующие документы, но их помощь далеко не всегда квалифицированна вследствие отсутствия профильного (медицинского) образования. Это ставит перед судовладельцем трудноразрешимую задачу спасения жизни человека, но при условии минимизации расходов на содержание команды, поскольку чаще всего такие проблемы можно решить своими силами или обратившись за помощью к врачу на берегу в порту захода. Тем не менее история знает немало случаев, когда экстренная помощь необходима в кратчайшие сроки и речь идет не о днях, а о часах, что делает разработку данного вопроса весьма актуальной. В качестве объекта настоящего исследования выступает морское судно в контексте обеспечения надлежащего медицинского обслуживания и ухода членам экипажа. Целью данной работы явился анализ нормативных актов, практических аспектов оказания первой медицинской помощи, медицинского ухода, применяемых сегодня профилактических мер, направленных на сохранение здоровья судовой команды. Обеспечение членам экипажа морского судна надлежащего медицинского обслуживания является одной из первостепенных задач, которые ставятся перед судовладельцем. При этом стоит отметить устойчивую тенденцию последних лет формирования смешанных экипажей, что предполагает включение в их состав моряков разных национальностей. Безусловно, это вносит свои коррективы в реализацию концепции здравоохранения и медицинского обслуживания и требует определенного унифицированного подхода. В связи с этим на международном уровне разработан ряд документов, ключевыми из которых являются: -Международная конвенция о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты. -Конвенция 2006 г. о труде в морском судоходстве. -Конвенция № 164 о здравоохранении и медицинском обслуживании моряков. -Международное медицинское руководство для судов. Материалы и методы При проведении исследования в области поставленной авторами проблематики был выполнен обзор научных литературных источников, исследованы аналитические материалы, нормативно-правовые документы, международные конвенции, проводился экспертный опрос. Применялись методы изучения и обобщения отечественного и зарубежного опыта, аналитический, а также экспертный. Результаты исследования Согласно положениям Конвенции 1987 г. о здравоохранении и медицинском обслуживании моряков каждому члену экипажа в течение всего срока выполнения производственных функций должны быть обеспечены охрана здоровья и медицинское обслуживание, которые по своему объему, по мере возможности, были бы сравнимы с обычно предоставляемыми на берегу [1]. Контекст «по мере возможности» определяет обязанность судовладельца обеспечить право моряка на безотлагательное обращение к врачу в порту захода, оказание помощи на безвозмездной основе и проведение профилактических мероприятий в целях снижения числа случаев заболеваний [2]. С учетом данных конвенционных требований в настоящее время каждое судно укомплектовано судовой аптечкой и медицинским оборудованием, состав которого регламентируют компетентные органы власти на основе следующих критериев: -типа и дедвейта судна; -количества членов экипажа; -района плавания; -продолжительности рейса; -отдаленности от портов захода. Периодичность проверки надлежащего состояния состава судовой аптечки и медицинского оборудования - не реже 1 раза в год. Конвенционными требованиями также установлено, что медицинская помощь членам экипажа оказывается в специальных госпитальных помещениях на борту судна. Помещение устроено таким образом, чтобы расположение входа, коек, устройств освещения, вентиляции, водоснабжения и отопления облегчали процедуру оказания первой медицинской помощи. Соответствие установленным требованиям по оборудованию госпитальных помещений судна подтверждает «Сертификат медицинского обеспечения», образец которого представлен на рис. 1. Медицинскую помощь на борту судна может оказывать либо квалифицированный врач, либо лицо, ответственное за медицинское обслуживание и определенное судовладельцем. Если на борту судна находится более 100 моряков, медицинскую помощь должен оказывать исключительно квалифицированный врач. В ином случае эти обязанности возлагаются на одного или двух членов экипажа из высшего командного состава, которые не имеют специального медицинского образования, но прошли курсы профессиональной подготовки по оказанию первой помощи и медицинского ухода, удовлетворяющие требованиям Конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты (ПДНВ) [3]. ps202105.4htm00063.jpg В рамках профессиональной программы по оказанию первой медицинской помощи все лица командного и рядового состава судна приобретают навыки: -подготовки к оказанию первой помощи при несчастных случаях или острых заболеваниях (травмы различного генеза, боли различного характера, острые заболевания и другие состояния, требующие неотложной медицинской помощи с применением имеющихся в аптеке медикаментов); -выполнения реанимационных мероприятий при остановке сердечной деятельности и дыхания; -подготовки больного к эвакуации в госпиталь или на другое судно, организации радиоконсультаций. Для оказания квалифицированной медицинской помощи на борту судна капитан или старший помощник в рамках своей компетенции пользуются Международным медицинским руководством для судов [4]. В данном нормативном документе представлено детальное описание анатомии и физиологии человека, международные медико-санитарные правила, а также порядок действий при оказании медицинской помощи в следующих случаях: -удар, обезболивание; -травмы головы и болезни глаз; -травмы костей, суставов и мышц; -травмы брюшной полости и груди; -ранения, ожоги, брызги химических веществ, вдыхание дыма и поражение электрическим током; -тепловой удар и другие тепловые расстройства; -отравление, обследование пациента; -паралич, странное поведение, потеря сознания; -боль в груди и другие нарушения сердца и кровообращения; -болезни органов дыхания; -заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, заболевания почек и другие заболевания мочевыводящих путей; -беременность и роды, инфекции, передаваемые половым путем; -кожные болезни; -заболевания костей, суставов и мышц; -употребление табака, алкоголя и наркотиков, инфекционные заболевания; -стоматологические проблемы; -внешняя помощь, уход и медицинские процедуры; -экологический контроль и гигиена; -профилактика болезней и укрепление здоровья моряков. С целью определения сферы распределения компетентности по оказанию медицинской помощи и ухода на борту судна был проведен опрос. В качестве респондентов выступили представили судовладельцев: сотрудники крюинговых компаний, а также члены экипажей морских судов. Результаты опроса представлены на рис. 2. ps202105.4htm00065.jpg ps202105.4htm00067.jpg Рис. 2 наглядно определяет тот факт, что в действительности медицинский уход за больными членами экипажа осуществляют исключительно капитан судна или старший помощник. Результаты оказанной ими медицинской помощи в обязательном порядке отражаются в судовом медицинском журнале (Medical Log Book), представленном в табл. 1. Основными реквизитами данного документа являются: -имя и фамилия обратившегося за помощью члена экипажа; -занимаемая членом экипажа должность; -дата рождения; -дата и время обращения; -период начала возникновения болезненных симптомов; -установленные признаки болезни; -рекомендации по их устранению; -перечень выданных медицинских препаратов; -подпись лица, ответственного за принятие решения. Обсуждение По результатам ретроспективного анализа литературы [5, 6] и собственного опроса медицинских работников и моряков авторами выявлены наиболее «слабые» органы (системы) человека, максимально страдающие от специфичных условий работы: пищеварительная и сердечно-сосудистая системы. Также определены «ключевые» болезни, обострение которых приводит к экстренному списанию на берег (что ведет к значительным расходам и крайне невыгодно для судовладельца с экономической точки зрения): -язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; -хронический гастрит (гастродуоденит); -язвенная болезнь желудка; -хронический панкреатит; -ишемическая болезнь сердца; -гипертензия. Особо следует выделить болезни органов дыхания, к наиболее распространенным из которых относят ОРВИ, грипп, бронхит, пневмонию. Сегодня также не стоит забывать про новую коронавирусную инфекцию, которая требует реализации особых профилактических мер. Также присутствует проблема истощения нервной системы, которая в течение длительного периода, как правило, носит скрытый характер и может вызвать серьезное нервно-психическое перенапряжение. Исследования российских медицинских институтов также подтверждают, что самые распространенные болезни среди командного состава - это болезни органов дыхания (ОРВИ, грипп, бронхит, пневмония), из заболеваний желудочно-кишечного тракта - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в основном после 30 лет) и гастрит (у большинства молодых). Обобщение мнения специалистов и данных медицинских судовых журналов позволило авторам определить перечень основных профессиональных заболеваний членов экипажа морских судов с учетом выполняемых трудовых функций (рис. 3). При необходимости получения дополнительной профессиональной консультации специализированного медицинского работника у капитана судна или старшего помощника имеется возможность связи с береговым специалистом, который должен не только иметь специальное образование, но и быть знакомым с условиями на борту судна. Для этих целей судовладелец обеспечивает круглосуточную спутниковую связь за счет оборудованных на судне радиоустановок. В системе имеется полный список радиостанций, позволяющих получить медицинскую консультацию. Комсостав судна обучен пользованию Медицинским кодом сигналов IMO, что позволяет консультирующему врачу понимать запрос и предоставлять соответствующие рекомендации. В случаях, когда лекарство, предписанное моряку квалифицированным медиком, отсутствует в судовой аптечке, судовладелец должен сделать все необходимое для его скорейшего получения [7]. Образец контактных адресов рекомендованных медицинских центров для получения медицинской помощи по телефону представлен в табл. 2. Однако при возникновении у членов экипажа заболеваний, не предусматривающих медицинского ухода и оказания первой помощи, у судовладельца появляется необходимость своевременной транспортировки больного на берег. Статья договора морской перевозки “Deviation close” позволяет судну отклониться от основного курса следования в следующих ситуациях: -оказание помощи терпящему бедствие судну; -оказание помощи для спасения жизни людей и имущества; -дополнительная бункеровка; -высадка тяжело больного члена экипажа. При необходимости снятия с судна больного члена экипажа по медицинским показаниям в обязательном порядке сообщаются следующие данные: -наименование судна; -позывной; -дата и время; -виды связи, порт приписки; -класс судна, наличие вертолетной палубы; -длина, координаты, курс, скорость, порт назначения; -ближайший порт, другие возможные порты захода; -состояние моря в данном районе, направление и скорость ветра; -видимость и погодные условия. Для сопровождения эвакуируемого пациента оформляется форма о состоянии здоровья, отражающая его имя, фамилию, возраст, пол, время и дату, жизненные показатели (давление, пульс, температура), текущую медицинскую проблему (симптомы, локализация боли или травмы, время возникновения, продолжительность, сопутствующие факторы), оказанную помощь (медикаменты, повязки и т. д.), полученную дистанционную консультацию, прочие текущие заболевания, анамнез, значительные медицинские проблемы, а также лекарства, принимаемые в настоящее время (наименование, торговая марка, доза, время последнего приема). Таким образом, с одной стороны, юридически договорными отношениями с фрахтователем закреплено право судна отклониться от основного направления движения в целях спасения жизни человека. С другой стороны, если продолжительность перехода будет дольше необходимого для спасения времени или будет отсутствовать вертолетная палуба на судне, вероятность наступления летального исхода у члена экипажа судна очень высока. В любом случае информация о несчастном случае или болезни моряка должна быть занесена в стандартные формы, чтобы специалисты, предоставляющие медицинскую помощь (на борту или на берегу), а также коронеры и полицейские знали обо всех важных деталях: -форма рапорта капитана судна; -данные о судне и его позиции; -форма о состоянии здоровья пациента; -форма рапорта о первоначальном осмотре врачом. Такой информацией могут заинтересоваться и другие стороны, включая страховщиков, представителей закона или судовладельцев. Заключение С целью определения значимости поставленной в статье проблемы авторами проведен обзор нормативной, научной литературы, выполнены собственные исследования, что позволило сделать следующие выводы. Проблема действительно серьезная, многоплановая, требующая принятия определенных мер, удовлетворяющих новым условиям работы судового экипажа (COVID-19, новые штаммы различных вирусов, ухудшение экологической составляющей и др.). Исследованием данного вопроса занимаются многие ученые в течение длительного времени, что также доказывает актуальность разработки новых решений в данной области. Установлено, что травмы, поражения кожных покровов, несчастные случаи, безусловно, встречаются и нарушают слаженную работу экипажа. Вместе с тем на судах разработаны и эффективно реализуются меры, нацеленные на предотвращение подобных ситуаций, что сводит их значения фактически к нулевым. Определено, что на результативную работу членов экипажа часто влияют так называемые хронические болезни, которые, как правило, выявить на первоначальном этапе развития достаточно сложно. Это обусловлено тем, что в обычной («береговой») жизни моряки живут в нормальных условиях, не подвергаясь постоянному воздействию шума, вибраций, имеют возможность получать достаточное количество солнечного света, следовать индивидуальной траектории сбалансированного питания. Изменение привычных для человеческого организма условий жизни приводит к обострениям, требующим вмешательства квалифицированного специалиста, что на борту судна возможно далеко не всегда (только в порту). При этом очевидно, что все превентивные меры, которые разрабатываются и активно применяются, не всегда обеспечивают желаемый результат: обострения болезни в течение рейса все равно происходят, а своевременная помощь может быть оказана не всегда. На морских судах присутствуют члены экипажа, обладающие определенными знаниями и навыками в области оказания первой помощи. Вместе с тем практика показывает, что медицинское образование у них отсутствует. Соответствующие документы (сертификаты, свидетельства) могут иметь капитан, старший помощник капитана, в некоторых компаниях - второй помощник капитана, прошедшие специальные курсы. Однако их знания, как правило, нацелены на оказание первой помощи при травмах, ожогах, других несчастных случаях. Конечно, они могут сделать укол, выдать лекарство (устраняющее, по их мнению, указанные обратившимся за помощью симптомы), но «лечение» может быть некорректным и привести к осложнениям или летальному исходу. И можно ли за это возлагать на них ответственность? А ведь речь идет о человеческих жизнях, о необходимости получения моряками грамотной помощи на рабочем месте. Для решения обозначенной выше проблемы авторами предлагаются следующие решения. Учитывая, что судовой экипаж формируется крюинговой компанией в течение длительного периода, на каждого моряка завести медицинскую карточку (электронную), в которую будут внесены все сведения, начиная от прививок и перенесенных заболеваний до медицинских препаратов, назначенных врачом в период лечения. Таким образом, возможно формирование медицинской электронной базы данных, использование которой позволит оказать моряку помощь в случае обострения болезни во время нахождения в море. Заключить договоры с определенными медицинскими учреждениями, которые будут оказывать услуги не только по проведению планового медосмотра перед уходом в рейс, но и лечению во время нахождения плавсостава на берегу. При этом практика показывает, что в одном медицинском учреждении достаточно сложно собрать всех высококвалифицированных специалистов, поскольку предлагаются разные условия труда, включая материальное и нематериальное стимулирование. Также стоит отметить, что существуют так называемые семейные врачи, к которым моряки и члены их семей обращаются постоянно, поскольку доверяют именно им. В связи с этим крюинговой компании можно провести аналитическое исследование, в результате которого определить круг медицинских работников (узкопрофильных специалистов), к которым чаще всего обращаются за оказанием медицинской помощи. Разработать специальные соглашения, в которых в качестве предмета соглашения будут выступать не только оказание медицинских услуг, но и передача информации в электронную базу данных (о которой упоминалось ранее). В этом случае компания получит возможность собирать данные о состоянии членов судового экипажа, что в дальнейшем в случае необходимости обеспечит принятие правильного своевременного решения о назначении лекарственных препаратов во время нахождения пациента на судне. С целью круглосуточного обеспечения членов экипажа высококвалифицированной медицинской помощью предлагается организовать онлайн-консультации с узкопрофильными специалистами, которые совместно с командным составом, отвечающим за медицинское обслуживание на судах, будут оказывать помощь. Считаем необходимым подчеркнуть, что связь с медицинскими работниками должна осуществляться исключительно через комсостав судна. Предлагается следующий алгоритм: пациент приходит со своей проблемой к уполномоченному лицу (УЛ; капитан, помощник капитана), которое регистрирует запись в соответствии с заведенным на судне порядком. Далее УЛ проводит первичный осмотр и в случае необходимости определяет медицинского работника, консультация которого является в данном случае необходимой. Дальнейшая консультация происходит при непосредственном участии УЛ, которое по рекомендации врача выдает лекарство, а также выполняет соответствующие манипуляции, на которые он имеет право в соответствии с имеющимися у него документами. По мнению авторов, можно рекомендовать при наборе судового экипажа на должность буфетчика (помощник повара) принимать лицо, имеющее медицинское образование. Это во многом упростит задачу УЛ и позволит оказывать первую помощь на более высоком уровне, сократив риски возникновения осложнений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. V. Botnaryuk

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Admiral F. F. Ushakov State Maritime University”

T. N. Timchenko

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Admiral F. F. Ushakov State Maritime University”

Email: timchenkomga@gmail.com

V. V. Tonkonog

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Admiral F. F. Ushakov State Maritime University”

References

Statistics