Full Text

Введение Во многих странах мира из-за эпидемии COVID-19 система здравоохранения в экстренном порядке была вынуждена создавать новые и перепрофилировать имеющиеся учреждения здравоохранения под койко-места для пациентов, заразившихся новой коронавирусной инфекцией, приостановить доступ к лечению других заболеваний, отложить проведение плановых операций, снизить первичный прием пациентов, мобилизовать весь медицинский персонал, независимо от специализации, на оказание помощи ковидным больным. В связи с этим получение стоматологической помощи в большинстве стран было приостановлено либо существенно ограничено, что осложнило деятельность стоматологических организаций и врачей частной практики. Например, в Великобритании основной объем стоматологической помощи оказывается в рамках государственной системы здравоохранения, т. е. по медицинской стоматологической страховке. В случае ее отсутствия при возникновении острой боли или угрозе для жизни и здоровья пациента за осмотр, оказание неотложной помощи, обезболивание и рекомендации для дальнейшего лечения плата не взимается. На бесплатную стоматологическую помощь также могут рассчитывать дети до 18 лет, студенты до 19 лет, обучающиеся по очной форме обучения, беременные, женщины, имеющие детей до одного года, граждане, получающие пособия по безработице, бедности, инвалидности. Во время пандемии Комиссия по качеству медицинской помощи (CQC) Великобритании наложила ограничения на прием в обычном режиме пациентов в стоматологических организациях, обосновав свое решение защитой медицинского персонала, соблюдением режима самоизоляции, социальной дистанции для предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции. Вместе с тем введенные меры вступали в конфликт с медицинскими нормами этики, правовыми последствиями отказа от оказания помощи, создавая тем самым угрозу для жизни и здоровья пациентов. Несмотря на введение локдауна в стране в марте 2020 г., ряд стоматологических отделений A&E в Великобритании продолжали работать, хотя спрос на услуги снизился на 25% [1]. Основными методами работы были избраны телефонные консультации и направление пациентов, нуждающихся в срочном лечении, в региональные центры неотложной помощи. В Китае для оценки эффективности введенных государством мер защиты против распространения COVID-19 было проведено исследование 49 007 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью (21 138 мужчин и 27 869 женщин) в возрасте 25-64 лет в разные периоды: во время локдауна (с 31 января по 1 марта 2020 г.) и после снятия ограничений (2 марта и 27 апреля 2020 г.). Причина обращения каждого второго пациента была связана с острой зубной болью из-за пульпита, периапикального периодонтита и пародонтального абсцесса. Общее количество обращений в период самоизоляции снизилось до 6% и увеличилось до 58% во время снятия ограничений; сделан вывод о сокращении количества обращений по поводу оказания плановых стоматологических услуг и резкого всплеска числа пациентов, нуждающихся в неотложной помощи. Для профилактики распространения новой коронавирусной инфекции в аффилированной стоматологической больнице Медицинской школы Университета Чжэцзянь были использованы следующие меры безопасности: предварительная запись на прием посредством телефонного звонка или интернет-портала, разделение больных и здоровых пациентов на группы на основе сбора анамнеза и термометрии; введение тотального масочного режима, полоскание ротовой полости повидон-йодом (05-0,2% хлорид бензалкония и 0,02% диглюконат хлоргексидина малоэффективны). При подозрении на инфицирование COVID-19 пациентов передавали специалистам для установления точного диагноза; в случае острой зубной боли при отсутствии одышки и кашля они получали стоматологическую помощь, при положительном тестировании на коронавирус оказание стоматологических услуг откладывалось. Кроме того, обследование 757 сотрудников указанной стоматологической больницы не выявило подтвержденных положительных тестов на COVID-19 [2]. Исследование итальянских ученых M. G. Cagetti, A. Balian, N. Camoni, G. Campus подтверждает мнение китайских исследователей, делая акцент на наличие прямой корреляционной связи между числом обращений в Службу неотложной стоматологической помощи (Италия, Милан) и периодов введения/отмены самоизоляции в связи с пандемией COVID-19: допандемический период (25 марта - 5 апреля 2019 г.), 23 марта - 3 апреля 2020 г. (введение локдауна), 8 июня - 19 июня 2020 г. (снятие ограничительных мер), 9-20 ноября (повторное введение ограничений). В ходе исследования был изучен 901 случай, из которых до появления COVID-19 - 285, во время самоизоляции - 93, при снятии ограничений - 353 и во время второй волны пандемии - 170 обращений. В результате исследования было установлено, что после снятия карантина после первого локдауна значительно увеличилось количество обращений за стоматологической помощью (+186,36%) и другими видами лечения (+90,63%), удаление зуба было наиболее часто применяемым методом, однако в период пандемии его использование резко сократилось (-79,82%) [3]. В целом пандемия COVID-19 негативно отразилась на оказании стоматологических услуг населению на севере Италии, выявив слабые стороны частной стоматологической системы. Российские исследователи отмечают, что наиболее частыми мотивами обращения к стоматологам и ортодонтам в доэпидемический период были недовольство внешним видом вследствие неправильного прикуса, приводящего к деформациям скелета лица; неэстетичное расположение зубного ряда, ограничения при выражении эмоций (улыбки), особенно в сфере труда «человек-человек», дискомфорт при приеме пищи [4]. В то же время в условиях пандемии возрос спрос на лечение кариеса и острых стоматологических заболеваний. По данным ВОЗ, прогрессирующий кариес постоянных зубов является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний в мире, он возникает из-за минерализации тканей органическими кислотами, приводя к проникновению бактерий и разрушению структуры зуба [5]. Особенностью кариеса является его скрытый, часто бессимптомный характер, особенно на ранних этапах развития, что ведет к прогрессирующему ухудшению самочувствия и обращению за стоматологической помощью на поздних сроках. Пациенты, пренебрегающие регулярными стоматологическими осмотрами, имеют риск усугубления патологии, что приводит к удалению зуба. В мировой практике благодаря активным профилактическим мероприятиям (санитарно-гигиеническое просвещение, образование и пропаганда здорового образа жизни в школе, применение фторидов, ежедневный уход за ротовой полостью, контроль рациона питания; специализированные программы для детей и малоресурсных семей, имеющих высокий риск стоматологических заболеваний, регулярные бесплатные стоматологические осмотры) за последние 50 лет уровень поражения зубов кариесом у детей и подростков до 12 лет из благополучных семей, проживающих в странах Западной Европы, снизился в 2-6 раз [6]. В России от воспаления десен и кариеса страдает до 90% взрослого населения [5]. Вместе с тем на основании приказа Минздрава России от 31.10.2013 № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения» (вместе с «Методическими рекомендациями по проведению независимой оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения») оказание стоматологической помощи населению декларируется как одно из приоритетных направлений в сфере охраны здоровья граждан. Степень удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг является одним из индикаторов оценки эффективной деятельности организации, по мнению ВОЗ. Нормативно-правовую основу составляют следующие нормативные акты: -приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.12.2011 № 1496н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»; -приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи в Российской Федерации»; -Постановление Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»; -Приказ ФФОМС 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; -клинические рекомендации и стандарты. Под качеством медицинской помощи понимают «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [7]. Ключевыми характеристиками при оценке оказания стоматологической помощи являются своевременность (исчисляемое соотношение числа зубов, вылеченных по поводу кариеса зубов, осложнений; соотношение числа вылеченных и удаленных постоянных зубов), плановая профилактическая санация полости рта (выявление неосложненных стадий заболеваний зубов и органов рта на ранних стадиях и их своевременное устранение для предотвращения функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы, возможных осложнений), а также уровень организации профилактической работы, в том числе доступность получения стоматологических услуг, обеспеченность медицинским персоналом на 10 тыс. населения, включая городское и сельское, объем стоматологической помощи в амбулаторных условиях по программе ОМС на одного жителя в год и затраты на ее оказание. Исследование, проведенное В. Г. Бутовой и соавт. в 2016 г. методом анкетирования жителей Москвы и Рязани с целью выявления удовлетворенности качеством медицинской помощи в государственных стоматологических поликлиниках (n=630), выявило ряд существенных проблем: несмотря на то что в целом за последнюю декаду заметно возросли уровень и качество предоставления услуг, «удовлетворенность условиями оказания медицинской стоматологической помощи снизилась на 16,24%» [8, с. 73]. Среди причин респондентами названы неудовлетворительная работа врачей-стоматологов и медицинских сестер (25%), трудности в осуществлении записи на прием (17,5%), длительность ожидания приема от 20 мин до 1,5 ч (16%), неудовлетворительные условия ожидания приема (40%), некорректность в общении врачей и медицинского персонала, отсутствие полной информации о методах диагностики и лечения, последующих рекомендаций (25%), проблемы навигации по поликлиническому интернет-сайту в поисках актуальной информации (13,2%). В большинстве стран мира доступ к получению высококвалифицированной стоматологической помощи для различных социальных групп населения неодинаков: в наихудшем положении оказываются пожилые, лица с ограниченными возможностями здоровья, жители сельских поселений, малообеспеченные, многодетные, монородительские семьи, чьи доходы не позволяют обратиться в частные стоматологические клиники. ps202105.4htm00009.jpg По официальным данным, на 1 марта 2021 г. доля инвалидов в России составила 8,1% (10 844 254 человека) общего населения страны, из них I группы - 1 178 870, II - 4 929 399, III группы - 4 567 302. Общая численность инвалидов за последние 5 лет указана в табл. 1. Число инвалидов в г. Москве и Белгородской области за три последних года остается стабильным с тенденцией к снижению [6]. Доступ лиц с ограниченными возможностями здоровья к качественной стоматологической помощи в ряде случаев зависит от их уровня здоровья, места проживания и требует введения дополнительных организационных мер. На основании приказа Минздравсоцразвития РФ № 1496н стоматологическая помощь вне специализированного учреждения оказывается фельдшерскими и врачебными бригадами скорой медицинской помощи, а в случаях необходимости - посредством медицинской эвакуации. ps202105.4htm00011.jpg Вместе с тем, как правило, маломобильные граждане получают стоматологические услуги в городских стоматологических поликлиниках по месту жительства, в экстренных случаях (сильная боль, отек, затрудненное глотание, кровотечение из полости рта, невозможность принимать пищу) врач-стоматолог выезжает на дом на специализированном транспорте поликлинического лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), что влечет за сбой в графике врачей-стоматологов нарушение времени приема других пациентов, финансовые издержки организации. Оказание стоматологической помощи данной категории пациентов на дому также сопряжено с рядом трудностей: высоким риском осложнений в связи с невозможностью полноценного соблюдения условий, отвечающих санитарным нормам, обострением хронических заболеваний; непредсказуемой реакцией на введение лекарственных препаратов, транспортировкой диагностического оборудования к месту проживания лица и его недоступности для других пациентов. Вопрос об оказании качественной стоматологической помощи лицам с ограниченными возможностями здоровья на дому, проживающим в отдаленных и труднодоступных сельских поселениях, по-разному решается в субъектах РФ. Так, в Ставропольском крае данная проблема была частично решена посредством разработки и утверждения нормативно-правовой базы, создания специализированных медико-стоматологических бригад, перевода на финансирование из средств территориальных фондов медицинского страхования, заключения договора между государственной стоматологической поликлиникой и станциями скорой медицинской помощи (СМП) на транспортировку пациентов, нуждающихся в экстренной помощи, в лечебное учреждение из расчета один час транспортировки больного соответствует одному часу работы врача линейной бригады СМП (фельдшера) при оказании больному экстренной медицинской помощи на дому [9]. Цель статьи - изучить степень доступности получения стоматологической помощи лицами с ограниченными возможностями здоровья, нуждающимися в протезировании (на примере г. Белгорода и г. Москвы). Материалы и методы Исследование проводилось методом телефонного опроса, в котором приняли участие 685 лиц с ограниченными возможностями здоровья (36,6% мужчин, 68,4% женщин) в возрасте от 22 до 65 лет, состоящих на надомном обслуживании в учреждениях социальной защиты населения г. Белгорода и г. Москвы, имеющих инвалидность I и II группы, в том числе инвалидов-колясочников. Все респонденты на момент опроса находились на пенсионном обеспечении, 93,9% проживали в семье с родителями или родственниками. Опрос осуществлялся по заранее разработанному гайду интервью по номерам телефонов, указанным в истории болезни (учетной форме № 043/y) пациентов, обращавшихся за стоматологической помощью и протезированием за последние 3 года в государственные стоматологические поликлиники г. Белгорода: ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 города Белгорода», и г. Москвы: «Стоматологическая поликлиника № 62», ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 7 ДЗМ», «Стоматологическая поликлиника № 67». Среднее время опроса составило 38 мин. Результаты исследования Оценка стоматологического статуса лиц с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) основывалась на расчете папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМАИ): 1 балл - воспаление межзубного сосочка, 2 балла - воспаление маргинальной десны, 3 балла - воспаление альвеолярной десны. Расчет индекса проводился по формуле: РМА = сумма показателей в баллах х 100/3, где х - число зубов у обследуемого пациента. Степень гингивита диагностировалась следующим образом: 30% и менее - легкая; 31-60% - средней тяжести, 61% и далее - тяжелая. На основании оголения шеек опорных зубов, их подвижности делался вывод о неполноценности несъемных протезов и необходимости повторного протезирования. Оказание стоматологических услуг лицам с ограниченными возможностями здоровья осуществляется в государственных стоматологических поликлиниках и на дому, для обеспечения равного доступа пациентов к медицинскому обслуживанию. Более высокий уровень организации здравоохранения в г. Москве позволяет пациентам получить качественную стоматологическую помощь, что реже приводит к удалению зубов и необходимости их протезирования. Женщины чаще мужчин нуждаются в замене зубных протезов, что обусловлено не только чисто утилитарными целями, но и эстетическим внешним видом. Доступность записи на прием к врачу-стоматологу отметили подавляющее число респондентов в Белгороде и Москве. ps202105.4htm00013.jpg Вместе с тем к наиболее распространенным проблемам, связанным с получением стоматологической помощи, респонденты отнесли недоступность среды (узкие дверные проемы, порожки, отсутствие пандусов или их ограниченная эксплуатация), отсутствие специализированных туалетных комнат для лиц с ограниченными возможностями здоровья и необходимых гигиенических принадлежностей, удаленность стоматологической поликлиники от места проживания, трудности межличностной коммуникации в системе «врач-пациент». Заключение Пандемия COVID-19 обострила проблемы, связанные с оказанием стоматологической помощи различным группам населения, в том числе лицам с ограниченными возможностями здоровья, что с большой долей вероятности приведет к ухудшению показателей здоровья населения из-за несвоевременного лечения, появлению хронических заболеваний и негативно отразится на уровне и качестве жизни. В настоящее время существует разрыв между нормативно-правовыми положениями, регламентирующими качество оказания медицинской, в частности стоматологической, помощи, и удовлетворенностью качеством полученных пациентом услуг, особенно при решении споров и инициировании судебных исков, отражающих не столько клинические показатели развития заболевания и патологии тканей, сколько степень устранения нарушений в сфере здоровья, восстановления функционала, решения проблем социальной адаптации и реинтеграции лиц с ограниченными возможностями здоровья в общественную систему отношений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Kopytov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research Institute”

O. V. Besschetnova

SBI Educational Research Institute of the Organization of Health Care and Medical management

Email: oksanabesschetnova@yandex.ru

I. V. Ovchinnikov

The Oblast State Autonomous Health Care Institution “The Stomatological Polyclinic № 1 of the City of Belgorod”

P. V. Tkachenko

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kursk State Medical University” of Minzdrav of Russia

N. I. Belousova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kursk State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics