Full Text

Введение Пандемия коронавируса показала, что многие институты, прежде всего медицинские, не работают так, как это представлялось в идеале. «Вирус без границ» на самом деле заставил государства заново выстроить границы и отказаться от принципа солидарности. Многие обозреватели и медицинские светила обращают внимание и на то, что российская модель страховой медицины себя не оправдала [1, 2]. В условиях реального кризиса, связанного с пандемией, сложности обязательного медицинского страхования (ОМС) обострились до крайней степени и выявили те недостатки, которые ранее не проявлялись. Речь идет не только и не столько о системе ОМС, сколько вообще обо всей системе медицины как услуги. Однако важно отметить, что государственные институты, включая ОМС, даже в условиях жесткого кризиса работают. Таким образом, действующие тарифы ОМС не покрывают всех расходов государственных медицинских учреждений в условиях пандемического кризиса, поэтому государственное здравоохранение по-прежнему будет финансироваться из разных источников. Необходимость дополнительного финансирования подтвердили и специалисты Счетной палаты, поскольку затраты на высокотехнологичную медицинскую помощь не могут быть полностью оплачены за счет ОМС [1, 3]. Однако важно отметить, что в перспективе, особенно в пандемический и постпандемический период, планируется постепенный переход на систему одноканального финансирования. С мая 2019 г. у медучреждений появилась возможность оплачивать лизинговые платежи за арендуемое оборудование за счет средств ОМС, что очень ярко проявилось в период пандемии в течение всего 2020 г. Кроме того, ежегодно пополняется перечень видов медицинской помощи (включая высокотехнологичную), оказываемых по полисам ОМС. Таким образом, существуют все предпосылки для перехода государственной медицины на одноканальное финансирование. Ожидается, что это позволит привести в соответствие размеры перечисляемых финансовых средств из Федерального фонда ОМС (ФФОМС) объемам фактически оказанной медицинской помощи застрахованным. Другое направление развития сектора ОМС в период пандемии связано с телемедициной. Еще в 2016 г. на правительственном уровне обсуждались вопросы внедрения телемедицины в России. Развитие телемедицины предусмотрено законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Согласно закону, внедрение телемедицинских систем происходит за счет средств ФФОМС, предусмотренных на обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. В 2020 г. именно использование телемедицинских консультаций позволит повысить доступность медицинских услуг. Особенно важным это стало в период изоляции, невозможности посетить врача пациентами. Таким образом телемедицина заняла важное место в системе ОМС. Данный способ организации медицинской помощи предполагает дистанционное общение врача с пациентом. При этом возможен обмен медицинскими документами в электронном виде. Целью данного вида медицинской помощи является профилактика. Внедрение телемедицины в государственных медицинских учреждениях и ее дальнейшее развитие, особенно в 2020 г., позволило сэкономить часть ресурсов и направить их на необходимые нужды. Ряд нормативных документов, в частности законодательных актов, регламентирует предоставление медицинских услуг по ОМС и координацию деятельности медицинских учреждений в аспекте их предоставления. Это Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона № 242-ФЗ), Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» [4-7]. Президент РФ В. В. Путин распорядился не допустить сокращения финансирования территориальных программ в связи с реформой ОМС и в 2020 г. в связи со сложной ситуацией в период пандемического кризиса [1]. Согласно перечню поручений президента, субвенции территориальным фондам ОМС будут ежегодно расти в период с 2021 по 2023 г., несмотря на то что переход федеральных клиник на централизованное финансирование освободит регионы от расходов на специализированную (СМП) и высокотехнологичную (ВМП) медицинскую помощь. Кроме этого, в период пандемии несколько снизилось, а в некоторых регионах и вообще было приостановлено внедрение нового порядка оплаты расходов по ОМС, что было связано с включением частных клиник в систему ОМС, расширением перечня видов ВМП, оплачиваемой за счет ОМС. Однако в большинстве регионов именно частные клиники спасли положение в период пандемии с предоставлением медицинских услуг по ОМС. Еще в 2015 г в систему ОМС было включено 459 видов ВМП, которые оплачивались за счет территориальных фондов. В 2016 г. по полисам ОМС оказывалось 513 видов ВМП. В 2017 г. перечень видов ВМП был пополнен еще шестью единицами, в 2018 г. - также шестью единицами. В 2019 г. число видов ВМП в рамках ОМС тоже было увеличено. Остальные виды ВМП не были включены в базовую программу ОМС и оплачивались за счет субсидий из ФФОМС федеральным государственным учреждениям, а также за счет бюджетных ассигнований из него же частным медицинским организациям. Ежегодно происходит пополнение перечня видов медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС. В 2020 г. перечень пополнился конформной дистанционной лучевой терапией (18 методов по профилю «онкология»). Важно отметить, что необходимым условием для развития предоставления услуг по ОМС является, конечно же, направление обновления медицинского оборудования за счет средств ОМС. В соответствии с новыми правилами ОМС, принятыми в мае 2019 г. [8], медицинские учреждения имеют право использовать средства ОМС на лизинговые платежи за арендуемое медицинское оборудование без ограничения размера платежа. В результате поликлиники и больницы смогут быстрее заменить устаревшее оборудование на новое, не дожидаясь «специального» финансирования. В 2020 г. основной проблемой сектора ОМС в стране стало снижение доступности медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях. Проводимая в 2015-2019 гг. оптимизация здравоохранения привела к уменьшению числа больниц, поликлиник, коек, а также медицинского персонала. Особенно заметное сокращение медицинских учреждений отмечалось в сельской местности. Тенденция к снижению доступности медицинской помощи по ОМС в 2020 г. была зафиксирована как Счетной палатой, так и Общероссийским народным фронтом [9]. По мнению экспертов, это связано с огромными нагрузками и большим количеством больных COVID-19. Однако оптимизация в 2015-2019 гг. проводилась с целью выполнения указов президента в отношении повышения зарплаты медицинских работников. В сложившихся условиях платежеспособные пациенты все чаще обращались в частные медицинские центры, несмотря на кризис. Некоторые жители страны были вынуждены перейти на самолечение. Кроме того, еще одной важной проблемой системы ОМС является низкий уровень качества и персонификации медицинской помощи. Качество обслуживания в медицинских учреждениях, работающих по системе ОМС, существенно ниже, чем в коммерческих клиниках. В связи с этим Министерство здравоохранения начало реализацию пациентоориентированной модели здравоохранения, целью которой является повышение лояльности пациентов к государственным медицинским учреждениям. В связи с этим с 2016 г. в России была внедрена система страховых представителей. Первоначально данная система была реализована за счет контакт-центров территориальных фондов ОМС. С 2018 г. появились страховые представители третьего уровня, которые осуществляют независимую экспертизу предоставляемых по ОМС медицинских услуг. В 2018-2019 гг. страховые компании активно развивали данное направление деятельности: занимались подготовкой и обучением персонала, совершенствовали организацию работы страховых представителей - от получения консультаций справочного характера и напоминаний о диспансеризации до защиты прав застрахованных, оценки качества оказанной медицинской помощи и экспорта медицинских услуг, мотивации граждан к здоровому образу жизни, повышения качества жизни граждан старшего поколения. С 1 января 2018 г. на территории РФ вступил в силу закон, делающий телемедицину легальной, что, как ожидается, окажет значительное влияние на рынок медицинских услуг в ближайшие годы. Широкое использование телемедицинских технологий в государственных медицинских учреждениях именно в 2021 г. в рамках ОМС развивалось с организации консультаций врачей с коллегами по поводу сложных клинических случаев (COVID-19 и других заболеваний). Дальнейшее использование данной технологии, безусловно, зависит от политики правительства в области здравоохранения и новых редакций государственных программ и национальных проектов [10]. К 2022 г. все медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения должны быть подключены к централизованной информационной подсистеме «Телемедицинские консультации». Важно, что именно телемедицина стала одним из важнейших факторов в реализации медицинских услуг по ОМС в период пандемического кризиса [1]. В этом направлении были приняты нормативные законодательные акты Материалы и методы Представлен обзор экономических аспектов сектора ОМС и его состояние в период пандемии в регионах, период исследования - 2020 г. Актуальность исследования обусловлена тем, что именно ОМС является наиболее востребованной структурой для большинства российского населения. На основе анализа ряда открытых источников информации было проведено «кабинетное исследование» в направлении анализа экономических показателей состояния ОМС в период пандемического кризиса в РФ. Источниками информации явились статистические данные, сайты Росстата, печатные деловые и специализированные медицинские СМИ, электронные деловые и специализированные издания по ОМС, аналитические обзорные статьи по состоянию ОМС в период пандемии, результаты ранее проведенных экономических анализов данной структуры в системе здравоохранения. Также использованы данные собственных исследований по ОМС в России: опросов пациентов и экспертов в области ОМС, данных по конкретным медицинским учреждениям. Задачи исследования: -определить и проанализировать показатели состояния и особенности предоставления в период пандемического кризиса услуг по ОМС в России; -исследовать направления развития ОМС и новых его направлений в постпандемический период как необходимость гибкого подстраивания под требования медицинского рынка и потребностей пациентов. Собранные данные предоставлены по 18 крупным регионам РФ. Объем выборки: медицинские учреждения регионов России, условия и состояние предоставления в них услуг по ОМС в период пандемического кризиса. В исследовании использованы методы научно-дидактического обзора, социологического опроса, экономического анализа, нормативно-целевой, системно-аналитический, структурных подстановок, анализа статистических данных. Результаты исследования Исследование выявило следующие характерные черты и тенденции развития ОМС в России после ряда сложностей, вызванных нагрузками на медицинские учреждения в период пандемии. Объемы взаиморасчетов между ТФОМС за январь-сентябрь прошлого года составили 84,8 млрд руб. За весь 2019 г. сумма межтерриториальных расчетов (МТР) оценивается в 112 млрд руб., как следует из ответа ФФОМС [2]. Важно констатировать, что снижение предоставления медицинских услуг по ОМС на 25% дает возможность сделать вывод не о том, что в услугах по ОМС нуждалось меньше пациентов; напротив, в них нуждалось в период пандемии гораздо больше населения, но у структур ОМС не было возможности, прежде всего финансовой, их предоставить. Несмотря на небольшую разницу в 24,3%, эксперты сомневаются, что за последние 3 мес прошлого года объем МТР удалось довести до уровня 2019 г., тем более что в некоторых регионах показатель просел вдвое. Так, за 9 мес 2020 г. Московский городской фонд ОМС выставил к оплате счетов по МТР на 29,2 млрд руб. Это на 18% меньше, чем за 2019 г. (35,6 млрд руб.). Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Санкт-Петербурга должен получить за оказанную медицинскими учреждениями города помощь пациентам из других регионов с января по сентябрь 8,4 млрд руб. - на 23% меньше, чем за весь 2019 г. (10,9 млрд руб.). Важно отметить, что есть ряд регионов Российской Федерации, в которых объемы медицинских услуг по ОМС очень снизились. Это Новгородская область, Республика Чувашия, Оренбургская область, Приморский край, Чукотский автономный округ и Байконур. Но есть и такие регионы в РФ, в которых показатель количества предоставления медицинских услуг по ОМС за 9 мес 2020 г. к сентябрю этого же года превысил объемы 2019 г. Повышение количества услуг медицинского характера по ОМС произошло в Ямало-Ненецком автономном округе (+76,2%), Мурманской области (+11,7%), Ненецком автономном округе (+24,8%), Ингушетии (+6,4%), Алтае (+11,5) и Магаданской области (+113,8%). ps202105.4htm00007.jpg В таблице приведены данные по изменению количества медицинских услуг по ОМС в РФ за 2019-2020 гг. Экспертные заключения по ОМС констатируют, что снижение объемов МТР напрямую связано с ограничительными мерами из-за коронавируса, с невозможностью посещения медицинского учреждения планово, однако в заключениях прослеживается тенденция прогноза повышения данного показателя после окончания пандемии. «Когда справедливо будет говорить о победе над пандемией, объемы медпомощи, оказываемой в рамках МТР, закономерно вырастут, в том числе в связи с ростом осложнений ряда заболеваний на фоне COVID-19», - считает генеральный директор ООО «Медпоиск», координатор службы медицинских поверенных «ОМС ПЛЮС» Ирина Сазонова [11]. По мнению специалистов, несостоятельность и дефицит финансирования территориальных программ ОМС в период пандемического кризиса, безусловно, связаны не только с нехваткой ресурсов на удовлетворение повышенного спроса на медицинские услуги, но и параллельным, к сожалению, сокращением финансирования территориальных программ, что напрямую связано с объемами медицинской помощи для региональных больниц, ухудшением доступности медицинской помощи по ОМС. В таких условиях логично прогнозировать увеличение объемов МТР, так как пациенты будут обращаться за помощью в другие регионы. Заключение В период пандемического кризиса в РФ тенденции развития и условия предоставления медицинских услуг по ОМС претерпели ряд сложностей: невозможность предоставления услуг в достаточном объеме из-за кризисных явлений, связанных с пандемией (изоляция), невозможностью свободно посетить доктора, недостаточным финансированием, перенаправлением большого количества финансовых средств по ОМС на лечение и содержание больных COVID-19. В аспекте внедрения новых видов услуг и их развития, например телемедицины, а также структурных изменений и алгоритма финансирования, переход государственных медицинских учреждений на систему одноканального финансирования неоднократно откладывался на более поздний срок, ожидается, что к 2024 г.: •снизится смертность населения трудоспособного возраста до 350 случаев на 100 тыс.; •снизится смертность от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тыс.; •снизится смертность от новообразований до 185 случаев на 100 тыс.; •снизится младенческая смертность до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся живыми; •укомплектованность врачебных должностей в амбулаторно-поликлинических медицинских учреждениях составит 95% (при коэффициенте совместительства 1,2); •охват граждан профилактическими медицинскими осмотрами достигнет 70%; •доля медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, участвующих в создании и тиражировании «Новой модели медицинской организации», составит 72,3% от общего их количества; •экспорт медицинских услуг увеличится не менее чем в 4 раза по сравнению с 2017 г. (до 1 млрд долларов США в год). В долгосрочной перспективе основными тенденциями развития сектора ОМС в России станут: •плавный переход государственной медицины на одноканальное финансирование; •развитие телемедицинских технологий в государственных медицинских учреждениях. Это только основные данные, которые, к сожалению, будут скорректированы не в сторону увеличения в связи с оттоком большого количества финансовых средств на борьбу с пандемией и ликвидацию последствий (осложнений у пациентов) после COVID-19. Ниже приведем основные концептуальные положения, связанные с внедрением антикризисных мер, предлагаемых системой ОМС в России в условиях пандемии. Основными антикризисными мерами по ОМС, предлагаемыми в условиях пандемии COVID-19, являются: -стимулирование экономики и занятости с помощью активной налогово-бюджетной политики; -стимулирующая денежно-кредитная политика; -кредитно-финансовая поддержка отдельных секторов, прежде всего здравоохранения. -защита предприятий, работников, введение гибких условий труда (удаленной работы) и связанных с этим оплат по временной нетрудоспособности и выдачи удаленно больничных листов, что уже практиковалось в период пандемии; -дальнейшее развитие телемедицины и телеконсультирования; -дальнейший переход на одноканальное финансирование; -расширение перечня услуг по ОМС, включая редкие болезни и лечение не только COVID-19, но и его осложнений и последствий, обострений, оплата лекарств, связанных с этим лечением. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Andriyanova

The Novorossiysk Branch of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of The Russian Federation”

L. S. Andriyanova

The Novorossiysk Branch of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of The Russian Federation”

M. V. Kornienko

The Novorossiysk Branch of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of The Russian Federation”

Email: kornienko-maks@yandex.ru

References

Statistics