Full Text

Современные подходы к анализу деятельности медицинских организаций [1] базируются как на данных федерального статистического наблюдения [2], так и на данных из информационно-аналитических систем (ИАС) [3, 4], федеральных и региональных информационных систем (ИС), в том числе ИС территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и Росздравнадзора, а также специализированных цифровых сервисов [5, 6]. Степень оперативности принятия управленческих решений и эффективность проводимых организационных мероприятий напрямую зависят от полноты и достоверности получаемой информации, а также возможностей ее обработки с выявлением определенных статистически значимых закономерностей - трендов и корреляций. Зачастую сбор, хранение, обработка и использование такой информации затруднительны по причинам: -отсутствия универсального инструмента для агрегации информации (например, регистра по профилю медицинской помощи; далее - инструмент-агрегатор); -ручного ввода данных в инструменте-агрегаторе без формально-логического контроля и обнаружения ошибок при кодировании и вводе информации; -недостаточности учета отдельных показателей (клинико-лабораторных, инструментально-диагностических, материально-технических, технологических, финансовых и др.), позволяющих в полной мере оценить объект исследования, выявить и измерить тренды и корреляции с использованием соответствующих метрик и критериев (качественных и количественных признаков), описать их математически; -неполного использования имеющихся сопряженных ИС, являющихся поставщиками данных; -несогласованности и информационной (семантической) несовместимости при передаче данных из одних ИС в другие (например, из ИС медицинской организации в ИС органа государственной власти субъекта Российской Федерации или с регионального на федеральный уровень). Однако в ситуациях, требующих экстренной разработки системы информационно-аналитического обеспечения управления без возможности пилотной апробации программных и технических решений, использование подобных инструментов-агрегаторов является обоснованным и одновременно с этим достаточно простым с точки зрения затрат на реализацию системы. В качестве типичного инструмента-агрегатора данных рассмотрим Федеральный регистр лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - Регистр) 1, представляющий собой хранилище учетных данных о пациентах и позволяющий проводить оценку эффективности оказания медицинской помощи. Регистр состоит из федерального и региональных сегментов и включает блоки информации «профиль пациента», «общая медицинская информация», «детализированная информация о диагностике и лечении». Для проведения научных исследований в отношении выявления и измерения трендов, оценки степени влияния отдельных факторов на исходы заболевания, эффективности лекарственной терапии, связи между организацией лечебно-диагностического процесса и результатами лечения в структуре данных модулей целесообразно выделить наиболее значимые показатели: пол, возраст, дополнительные персональные данные (используются в большей степени для идентификации пациентов и обеспечения взаимодействия с ними после оказания медицинской помощи), длительность госпитализации (Гд), диагноз при поступлении (ПDs), осложнения основного заболевания (ОЗо), результат рентгенологического исследования (РГИ), диагноз при выписке (ВDs), осложнения при выписке (ОпВ), сопутствующие заболевания (СЗ), вакцинация (грипп, пневмококк) (Вак), инструментально-диагностические исследования (ИДИ), длительность (в днях) пребывания на ИВЛ (ДПивл) и ЭКМО (ДПэкмо), лабораторные исследования (ПЦР, посев на мокроту) (ЛИ), медикаментозное лечение с указанием дозировки и дневного количества (МЛ) и исход лечения (ИЛ). Вместе с тем перечисленные показатели не являются исчерпывающими и логически должны дополняться данными из других информационных систем (подсистем): -Федерального реестра медицинских организаций (ФРМО), содержащего сведения о структурных подразделениях медицинской организации: отделении госпитализации пациента (ОГ), отделении перевода (ОП), коечном фонде отделения госпитализации/перевода (КФОГ; КФОП), идентификационном номере медицинского изделия (МИ; ИНми) (данные необходимы для оценки эффективности технологического процесса путем сопоставления фактической загруженности с нормативной производительностью, исходя из эксплуатационных характеристик); -Федерального регистра медицинских работников (ФРМР), содержащого сведения о медицинских работниках, участвующих в оказании медицинской помощи: врачей (ЛВ), идентификаторе их специальности (IDлв) и месте его работы (в конкретном отделении) (ОРлв); -ИАС территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций (СМО), содержащих сведения из реестров счетов на оплату медицинской помощи в виде общей суммы (ОМП). По данным реестра счетов может проводиться анализ длительности госпитализации пациентов в сравнении с данными Регистра, а также сопоставление идентификаторов медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи, с данными из ФРМР и ФРМО. Основными системами, которые должны быть поставщиками информации в Регистр, являются медицинские (МИС) и лабораторные (ЛИС) информационные системы. Одной из функций МИС становится возможность оценки продолжительности выполнения лечебно-диагностических процедур (ЛДПП) и организации технологического процесса (ТП) оказания медицинской помощи. Некоторые ИС, например Единый радиологический информационный сервис (ЕРИС), используемый в работе ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий» Департамента здравоохранения города Москвы [7, 8], объединяют в единую информационную среду диагностическое оборудование различных производителей, рабочие станции лаборантов и рентгенологов, обеспечивая возможность записи на исследования и последующего доступа к исследованиям пользователям МИС, а также позволяя управлять потоками пациентов, планировать работу отделения лучевой диагностики, контролировать продолжительность проведения исследований и ее соответствие нормативам, выявлять нецелевое и неэффективное использование оборудования. Однако разработка и повсеместное внедрение во всех регионах таких систем в большинстве медицинских организаций государственной системы здравоохранения в настоящее время представляют определенную сложность, прежде всего ввиду значительных финансовых затрат. Организация технологического процесса путем использования инструментов МИС также базируется на анализе и оценке ресурсных возможностей и реализации их производственного потенциала. Расширенные функциональные возможности ЛИС позволяют дополнять Регистр или иные информационно-аналитические агрегаторы сведениями о результатах исследований биологического материала, в том числе клинического анализа крови (АКК), биохимического анализа крови (АКБ), общего клинического анализа мочи (АМО), иными специфическими данными-маркерами (уровень/концентрация интерлейкинов, титры антител (IgM, IgG)). Интеграция данных вышеперечисленных ИАС с данными Регистра позволит дополнить его недостающими сведениями, обеспечив их последующее рассмотрение не в качестве отдельных автономно существующих инструментов, а в виде замкнутой цифровой экосистемы по следующим параметрам (цифрами в скобках обозначены потоки данных в виде стрелок на схеме): -Гд (Регистр) - ОГ (ФРМО) (1) и Гд (Регистр) - ОП (ФРМО) (2). Сопоставление данных параметров позволяет проводить текущую оценку загруженности коечного фонда, планировать госпитализации, сопоставлять данные по идентичным отделениям, разрабатывать нормативы средней длительности пребывания на койке [9] для разных половозрастных групп; -Гд (Регистр) - КФОГ; КФОП (ФРМО) (3). Анализ данных позволяет оценивать достаточность развернутого коечного фонда для текущего уровня госпитализации; -ИДИ, ДПивл и ДПэкмо (Регистр) - ЛДПД, ТП (МИС) (4) и ИДИ, ДПивл и ДПэкмо , ЛИ (Регистр)-- ИНми (ФРМО) (5). Соотнесение указанных параметров позволяет оценивать эффективность использования медицинского оборудования (медицинских изделий), исходя из производственного потенциала, а также разработать внутренние регламенты на одно исследование исходя из планируемого потока пациентов; -ЛИ (Регистр) - АКК; АКБ; АМО; интерлейкины; иммуноглобулины (IgM, IgG) (ЛИС) (6). Анализ дополнительных данных из ЛИС позволяет оценивать правильность выбранной схемы лечения и ее эффективность, появление и редукцию специфических признаков - маркеров заболевания; -МЛ (Регистр) - ЛДПД, ТП (МИС) (7). Анализ врачебных назначений, коррелирующих в динамике с данными инструментально-диагностических и лабораторных исследований, позволяет моделировать технологический процесс, устанавливая последовательность этапов лечения в зависимости от достигнутых клинических результатов; -ИДИ, ДПивл и ДПэкмо, ЛИ (Регистр) - ЛВ, IDлв,ОРлв (ФРМР) (8). Сопоставление данных позволяет оценивать фактическую нагрузку на медицинских работников по количеству проводимых ими манипуляций и исследований пациентам, нуждающимся в респираторной поддержке в изучаемом периоде (смена, неделя, месяц); -ЛДПД, ТП (МИС) - СЗ, Вак (Регистр) (9). Анализ дополнительных данных (при отсутствии возможности сбора анамнеза) из МИС позволит проводить оценку влияния сопутствующих заболеваний [10, 11], факторов риска и вакцинопрофилактики на длительность лечения, выбор методов диагностики и терапии; -ИДИ (Регистр) - РГИ (Регистр) (10). Сопоставление данных о результатах исследования с фактом проведения исследования позволяет осуществлять внутренний контроль за кратностью врачебных назначений и их обоснованностью; -ИДИ, ДПивл и ДПэкмо, ЛИ (Регистр) - ВDs (Регистр) (11). Анализ данных позволяет оценивать правильность формулирования клинического диагноза на основе данных инструментально-диагностических исследований; -ЛДПД, ТП (МИС) - ОМП (Реестр счетов СМО) (12). Дополнительные данные о продолжительности и кратности выполнения лечебно-диагностических процедур позволяют разрабатывать дифференцированные нормативы финансовых затрат, исходя из фактического количества предоставленных детализированных медицинских услуг, подлежащих возмещению за счет средств ОМС в рамках соответствующей клинико-статистической группы; -ЛВ, IDлв, ОРлв (ФРМР) - ОМП (Реестр счетов СМО) (13). Соотнесение данных позволяет оценивать количество и объем медицинских услуг, выполненных конкретным медицинским работником, а также осуществлять сквозной контроль за соответствием данных по медицинским работникам, трудоустроенным в медицинской организации, и медицинским работникам, оказывавшим медицинские услуги. При наличии расхождений в данных (медицинский работник не числится в медицинской организации или не участвует в оказании медицинских услуг, но подается в реестр счетов на оплату медицинской помощи) требуется проведение дополнительной медико-экономической экспертизы. В общем виде схема потоков данных в ИАС для оценки оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 представлена на схеме. В таблице представлены некоторые данные Регистра и сопряженных ИАС, дающие возможность проводить исследования и осуществлять статистическую обработку с выявлением и измерением трендов и корреляций при помощи соответствующих метрик и критериев, а также строить прогнозы по необходимому ресурсному обеспечению медицинских организаций для эффективного оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19. ps202105.4htm00001.jpg Таким образом, результаты анализа зависимости вышеуказанных параметров друг от друга, полученные с использованием существующих ИАС, могут помочь в оценке достаточности ресурсов конкретной медицинской организации для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 на основе анализа их потребления, разработать внутренние регламенты по использованию отдельных ресурсов, а также определить наиболее эффективные схемы лечения, в том числе с учетом половозрастных особенностей и наличия дополнительных факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. Заключение Современные ИАС, используемые в здравоохранении, в значительной степени упрощают задачи по анализу показателей деятельности медицинских организаций, а также технологических процессов, возникающих при оказании медицинской помощи. Кроме того, у пользователей ИАС появляется возможность оперативного мониторинга показателей и получения аналитических данных на любом этапе в любой момент времени. Перспективы цифровой трансформации здравоохранения всецело зависят от возможностей масштабного и бесшовного использования всевозможных ИАС для решения стратегических задач управления отраслью. В настоящее время, несмотря на многообразие ИАС в здравоохранении, в качестве оперативных аналитических инструментов-агрегаторов приоритет отдается специализированным регистрам с функцией ручного ввода информации, не требующим написания унифицированного алгоритма (кода), учитывающего специфику каждой ИАС. Безусловным плюсом таких регистров являются быстрота их разработки и единые требования по ведению для всех заинтересованных сторон. При этом в силу недостаточной проработки ввиду дефицита времени из поля зрения часто выпадают отдельные показатели и критерии, представляющие не только научный, но и практический интерес для перспективного планирования, организации и управления системой здравоохранения. На примере Федерального регистра лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, показаны как сильные стороны, позволяющие решать значительное количество управленческих задач, выявлять и анализировать зависимость между различными показателями, на основе которых может осуществляться оперативное планирование ресурсного обеспечения медицинских организаций, так и слабые стороны, связанные с недостаточным учетом отдельных показателей и данных из существующих ИАС, отсутствие которых не дает возможности в полной мере составить объективную картину лечебно-диагностического процесса и реальной потребности в ресурсах здравоохранения, в том числе в рамках перспективного планирования и разработки нормативов (нагрузки на врачей, нагрузки на медицинское оборудование, финансовых затрат). ps202105.4htm00003.jpg Вместе с тем опыт разработки, внедрения и использования подобных регистров дает наглядное представление о первоочередных направлениях цифрового развития, которые позволят на определенном этапе отказаться от ручного ввода данных и дублирования информации в разных информационных системах, перейдя на автоматизированные алгоритмы их сбора и анализа. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. A. Orlov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of the Minzdrav of Russia; N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: orlovsergio@mail.ru

R. A. Khalfin

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of the Minzdrav of Russia

O. Yu. Aleksandrova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

A. P. Stolbov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of the Minzdrav of Russia

References

Statistics