Full Text

Введение Эпидемия COVID-19 пришлась на активную фазу процесса цифровизации здравоохранения и стала триггером реализации потенциала цифровых технологий, инициирования новых решений в здравоохранении и оказании медицинской помощи населению. Наиболее востребованной цифровой технологией в период вспышки COVID-19 стала телемедицина. В докладе НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы отмечается, что пандемия COVID-19 показала успешность телемедицины для оперативного реагирования на угрозу массового заражения граждан, включая диагностику, консультации, мониторинг здоровья зараженных пациентов с использованием устройств для сбора, обработки, хранения, анализа медицинской информации [1]. В США в большом числе публикаций дискутируется вопрос о значимости данной технологии, переживающей бурный рост в период COVID-19, для сельского здравоохранения. Материалы и методы В качестве источника данных использованы научные публикации иностранных авторов, посвященные анализу использования телемедицинских технологий в сельском здравоохранении США, целесообразности и проблеме их развития в сельском здравоохранении США после окончания эпидемии. Использованы методы контент-анализа, библиосемантический. Результаты исследования В США, лидирующих по числу случаев заражения COVID-19, имеется достоверная разница по этому показателю среди городских и сельских жителей. Исследователи отмечают, что со временем сельская местность и социальная изоляция не смогут гарантированно обезопасить сельских жителей от данной инфекции [2]. При этом сельские штаты, занимающие более высокие места по определенным факторам риска (гипертензия, ожирение, диабет, рак легкого и употребление электронных сигарет), проводят тесты с более низкой частотой [3]. Жители сельских районов, население которых составляет 20% жителей США, и в обычное время сталкиваются с уникальными и сложными проблемами, выходящими за рамки тех, которые характерны для здравоохранения городских районов [3]. Многие из них порождаются ограниченными трудовыми ресурсами здравоохранения [4]. При этом более половины всех больниц в Соединенных Штатах - это сельские больницы, обеспечивающие необходимый доступ к стационарным, амбулаторным и неотложным медицинским услугам в сельских общинах. Многие из этих больниц испытывают финансовые трудности и в неэпидемические периоды [5]. В период COVID-19 сельские больницы и медицинские центры, обслуживающие сельское население, столкнулись с большим риском закрытия. В 2019 г. 18 сельских больниц закрылись, и еще 10 были закрыты в разгар пандемии в первой половине 2020 г. По данным авторов публикаций, 453 сельских медицинских учреждения могут быть закрыты в ближайшем будущем. И это происходит в то время, когда услуги сельских больниц наиболее необходимы [6]. Поэтому сельские районы должны разрабатывать стратегии профилактики и планы реагирования для управления и контроля распространения COVID-19 [2, 6]. Одной из них является признание фармацевтов поставщиками медицинских услуг: около 90% американцев живут в пределах 5 миль от общественной аптеки [7]. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что среди множества подходов к продолжению оказания необходимой помощи в условиях физического дистанцирования врача и пациента телемедицина, определяемая как использование технологий для удаленного оказания клинической помощи, остается многообещающей [8]. Расширение услуг телемедицины стало наиболее широко используемой стратегией доступа в большинстве систем здравоохранения [9]. Лечебные учреждения отреагировали на эпидемию широким внедрением технологий телемедицины: видеоконференций, а также приложений для мобильных устройств. Использование телемедицины может обеспечить существенное расширение доступа к специализированной помощи для жителей сельских районов. В одном из исследований, проведенных в сельской организации здравоохранения, сообщается, что в феврале, за месяц до введения в США широко распространенных рекомендаций по социальному дистанцированию, в ряде медицинских организаций не было посещений телемедицины, а к апрелю процент посещений увеличился до 82 (n=795). При этом быстрое расширение масштабов телемедицины во время пандемии COVID-19 может иметь долгосрочные последствия в отношении доступа к специализированной помощи для людей, живущих в сельских общинах [2, 10-14]. Любые успешные инновации, испытанные и принятые во время этого кризиса, также могут способствовать развитию систем медицинской помощи в постпандемическом мире [14]. Хотя в какой-то момент система здравоохранения вернется к «существованию до COVID-19», творческий потенциал, порожденный этим периодом, можно и нужно использовать для продолжения рассмотрения способов охвата сельского населения [12]. Исследователи сходятся во мнении, что телемедицина для сельского здравоохранения обеспечивает такие преимущества, как развитие расширенного доступа к услугам, содействие интеграции сельских служб первичной медико-санитарной помощи и удаленных специализированных служб и обеспечение более эффективного управления медицинской помощью [11]. Стоит также отметить, что ряд диагностических процедур также можно проводить удаленно при наличии определенного оборудования. Например, имеется опыт проведения гибкой ларингоскопии под контролем удаленного ЛОР-врача [16]. Телездравоохранение может помочь сельским больницам расти в условиях кризиса, связанного с пандемией COVID-19. Сельские больницы могут использовать системы телемедицины, чтобы удерживать пациентов и избегать ненужных переводов в больницы третичного уровня [14]. При вдумчивом использовании цифровых технологий обучение медицинского персонала сельского здравоохранения в основном может осуществляться удаленно [12]. Телемедицинские технологии позволяют обмениваться важной клинической информацией с помощью функций совместного использования экрана, белой доски и чата. Эти функции также повышают эффективность телемедицины. Пациенты хотят, чтобы их видели, и они хотят видеть медицинских работников. Этот тип обмена способствует взаимопониманию между пациентами и поставщиками услуг [17]. Исследователи также должны сосредоточиться на инновационных способах удаленного сбора биологических образцов. По мере совершенствования технологий эта область телемедицинских технологий, несомненно, будет иметь значительные возможности для изменения способа проведения клинических испытаний. Установление удаленного доступа к клиническим испытаниям будет способствовать уменьшению диспропорций в клинических исследованиях в сельской местности [5, 12]. В то же время телемедицина, по мнению исследователей, является сложным и многогранным процессом. В настоящее время практикующим специалистам доступно множество телемедицинских подходов, возникших в результате экспоненциального роста доступности интернета, вычислительной мощности и смартфонов, которые больше не ограничиваются более богатыми или густонаселенными местами. Эти технологии, также называемые «мобильным здоровьем», включают синхронную или асинхронную коммуникацию с врачом и/или взаимодействия (часто управляемые алгоритмами), содержащие текст, видео и интерактивную/игровую информацию, которая тренирует и усиливает адаптивное психологическое функционирование. Эти подходы продемонстрировали клиническую эффективность и предоставляют широкие возможности для легкодоступных, основанных на фактических данных мер, которые могут дополнять визиты в очном режиме или предоставляют варианты для тех, кто в противном случае не сможет получить доступ к медицинской или психологической помощи. Медицинский работник проводит физическую или виртуальную оценку симптомов и определяет оптимальные технологии, которые следует использовать для дальнейшей оценки и лечения. В период эпидемии телемедицинские технологии быстро превратились в альтернативные, но эффективные формы безопасного постоянного ухода. Двусторонняя связь еще больше повышает полезность телекоммуникационных технологий в этой быстро меняющейся среде (например, эпидемиология инфекционных заболеваний), дополняя медицинские и психологические услуги. Можно многое выиграть, помимо клинических инноваций, путем создания атмосферы открытого обмена знаниями с привлечением информации от сельских бенефициаров. Кроме того, преимущества надежной инфраструктуры телездравоохранения могут пережить пандемию с остаточным выигрышем для сельских пациентов [13]. Процессу распространения телемедицины способствуют быстрое обучение провайдеров и оснащение инфраструктурой телездравоохранения практикующих врачей [11]. Практика показала, что пациенты быстро обучаются использованию электронной медицинской карты, что дает надежду на такой же быстрый переход пациентов к использованию видеоконсультаций. При этом сначала Medicare, потом Medicaid, а затем и другие страховые программы начали ослаблять требования к оплате за простые видеоконсультации [16]. В США был быстро изменен или ослаблен ряд важных федеральных нормативных актов, чтобы позволить системам удовлетворять непредвиденный и беспрецедентный спрос [9]. Устранение законодательных барьеров способствовало расширению телемедицины в период эпидемии. Так, барьер на пути телемедицинских услуг (в аспекте оплаты и оказания) сняла Калифорния [18]. Плательщики пересматривают политику, чтобы классифицировать центры здравоохранения как удаленных поставщиков услуг и увеличить возмещение расходов на телездравоохранение во время кризиса. Это может улучшить доступ к медицинскому обслуживанию в сельской местности [19]. Одной из проблем распространения телемедицины являются большие различия в распространенности телеобслуживания в разных регионах и штатах США [10]. Существующая в настоящий момент неадекватная инфраструктура для предоставления оптимальной телемедицинской помощи порождает технологические ограничения, в частности не обеспечивает постоянные и бесперебойные телеконференции для сельского населения [14]. Проблема состоит в том, что у многих сельских жителей нет высокоскоростного подключения к интернету, а у людей с низким доходом и пожилых людей могут отсутствовать веб-камеры, технологические ноу-хау или ежемесячная подписка на интернет [19]. Также быстрое расширение телемедицинских услуг привело к нагрузке на существующую инфраструктуру, перегрузке сетей, уменьшению их пропускной способности и росту несогласованного подключения к интернету. Дополнительными проблемами являются процедурные сложности (изучение новых видеоплатформ, доступ к системам картирования медицинских записей) и институциональные барьеры (как выставлять счета и планировать этот новый метод) [17]. Для многих пациентов полный доступ к телемедицине, особенно к видеовозможностям, необходимым для телездравоохранения, неосуществим. Опыт показывает, что даже пациенты, хорошо обеспеченные ресурсами, часто сталкиваются с проблемами с покрытием беспроводной связи [8]. Пожилые пациенты часто менее уверенно относятся к технологиям на основе видео. Когнитивные и сенсорные нарушения также широко распространены, и эти препятствия мешают нам предоставлять беспрепятственный уход с помощью видеоосмотра. Кроме того, наши возможности по удаленному мониторингу, который в противном случае может помочь пациентам в принятии клинических решений, ограниченны. Наконец, некоторые пациенты любой возрастной группы могут испытывать значительный стресс в связи с перспективой посещения телемедицины [8]. По мнению исследователей, ускорить внедрение телемедицины могут следующие шаги [14]: 1.Подготовка и обучение медицинского персонала. 2.Стандартизация и ускорение передачи учетных данных медицинского персонала (для наделения правами в информационной системе). 3.Использование простейших технологий и базовых систем, которые подходят для большинства клинических сценариев. 4.Широкополосный доступ: критически важно иметь возможности широкополосного доступа с неограниченным объемом данных. 5.Обратная связь и быстрое улучшение. Важное значение имеет сбор отзывов медицинского персонала и пациентов. Особо авторы подчеркивают необходимость развития широкополосного интернета, поскольку именно это позволит реализовать потенциал телемедицины для обслуживания географически разнесенных населенных пунктов [20]. Как отмечено в публикациях, инфраструктурные проблемы должны решаться за счет расширения партнерства академических, частных и государственных структур. Эти партнерские отношения и инвестиции помогут укрепить доверие в сельских общинах и могут помочь преодолеть разрыв между местными поставщиками услуг и исследователями [6, 12]. Для развития телемедицины в сельских районах особое значение имеют покрытие и компенсация расходов, лицензирование, доступ в интернет, конфиденциальность и безопасность данных, создание адекватной инфраструктуры, разработка широко распространенных, конкретных и стандартизированных протоколов [10, 14]. Серьезным вопросом является работа над равноправным доступом к оборудованию, что обеспечило бы справедливый доступ к ресурсам для сельского населения [14]. Таким образом, основные технические требования для телемедицины - это широкополосное соединение, приложение для видео, поддержка технологии и устройство, способное обрабатывать эту технологию. При правильном функционировании телемедицина предлагает удобную и эффективную форму клинической помощи. К сожалению, если один или несколько из этих компонентов отсутствуют, вся система не будет работать, и необходимо изучить альтернативы [8]. В настоящее время в период эпидемии больше практикующих врачей, чем когда-либо, оказывают помощь дистанционно, и точно так же больше пациентов обращаются за помощью дистанционно. Хотя многие пациенты вернутся в клинику после того, как пандемия утихнет, вполне вероятно, что телемедицина будет продолжать играть заметную роль, особенно потому, что посещения телемедицины часто оказываются полезными и удобными как для пациентов, так и для медицинских работников, а проблемы, связанные с запуском и устойчивостью этих услуг, будут преодолены. Хотя возмещение за оказанные услуги, похоже, приближается к потребностям пациентов, барьеры доступа остаются. Чтобы улучшить доступ к телемедицине, инициативы на государственном уровне могут помочь восполнить пробелы. Некоторые штаты предприняли усилия для улучшения доступа к широкополосной связи с помощью ряда механизмов, включая прямое финансирование через грантовые программы, налоговые льготы и координацию инфраструктуры. К сожалению, не во всех штатах есть эти механизмы, и эти усилия не решат всех проблем телемедицины, особенно для пожилых пациентов с когнитивными или сенсорными нарушениями. Поставщики медицинских услуг будут продолжать удовлетворять потребности своих пациентов в меру своих возможностей во время и после пандемии. Использование телемедицины может быть особенно полезным в этом деле для тех, у кого есть проблемы с транспортом, удаленностью или мобильностью. Многие исследователи убедились в этом на примере сельских пациентов, которые с энтузиазмом относятся к сокращению значительного времени в пути и связанных с ним затрат. Чтобы обеспечить его успех, особенно для пациентов, которые могут извлечь наибольшую пользу, и поставщиков, которые их обслуживают, директивным органам необходимо будет знать о возможных непредвиденных последствиях определенных правил для малообеспеченных с медицинской точки зрения групп населения и обеспечить согласованность финансовых возможностей с необходимостью ухода и адекватными ресурсами [8]. Заключение В период эпидемии COVID-19 личные контакты между медицинскими работниками и пациентами стали представлять потенциальный риск для обеих сторон. На этом фоне здравоохранение многих стран обратилось к дистанционным технологиям и телемедицине как альтернативе. Бурный рост объемов использования телемедицинских технологий в процессе оказания медицинской помощи привел к изменению парадигмы мышления в ее отношении. В США особое внимание исследователей привлекло использование телемедицины в сельском здравоохранении как наиболее уязвимом в период эпидемии в силу ограниченности ресурсов и низкой их доступности для населения, проживающего в сельских районах. В большом числе публикаций активно дискутируются такие проблемы телемедицины, как готовность технической инфраструктуры, ее масштабирование по территории страны, правовые основы и безопасность, экономические, организационные, социокультурные и этические аспекты телемедицины, отношение населения и профессионального сообщества к масштабному внедрению и последующему использованию (после окончания эпидемии) телемедицинской технологии. Многие исследователи отмечают, что телемедицина может многое предложить в предоставлении удаленной помощи пациентам, но доступ к ней может оказаться серьезным испытанием для наиболее нуждающихся, включая пожилых людей, людей из социально и экономически неблагополучных слоев населения, а также людей с физическими недостатками или нарушениями обучаемости. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

R. U. Khabreev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

E. A. Bakirova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

E. A. Berseneva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

Email: eaberseneva@gmail.com

E. A. Savostina

The State Budget Institution of Health Care of the Moscow Oblast “The M. F. Vladimirsky Moscow Oblast Research Clinical Institute”

References

Statistics