Full Text

Оценка пациентами медицинского обслуживания всегда будет оставаться предметом пристального внимания и изучения. В настоящее время активно обсуждаются эмоциональные и психологические аспекты впечатления, полученного пациентом от медицинского обслуживания [1-3]. Врачи в ближайшее время столкнутся с ситуацией, когда решение рутинных вопросов будет возложено на автоматизированные системы [4], что неизбежно трансформирует сложившееся распределение ролей в системе медицинского обслуживания и станет причиной появления таких новых специальностей, как медицинский виртуалист (medical virtualist) [5]. Существует риск того, что развитие технологий математической обработки больших объемов данных, алгоритмизация медицинской помощи, вовлечение в процесс лечения искусственного интеллекта неизбежно будут иметь следствием все большую дегуманизацию медицины. Альтернативой может стать усиление роли межличностного аспекта взаимодействия пациента с врачом, и понимание вклада отдельных компонентов взаимодействия врача и пациента в оценку последним качества медицинского обслуживания может помочь более эффективно организовать лечебный процесс. Материалы и методы В качестве инструмента получения обратной связи от пациентов мы использовали анкету Doctors' Interpersonal Skills Questionnaire (DISQ), разработанную Michael Greco (1999) и соавт. [6] специально для изучения мнения пациентов об амбулаторном медицинском обслуживании. Анкета была валидирована, активно использовалась и хорошо себя зарекомендовала в ряде крупных исследований [7-9] с суммарным количеством участников более 35 тыс. пациентов. Данный инструмент обладает высокой внутренней достоверностью и статистически достоверной корреляцией результатов, получаемых с его помощью, и результатами независимой экспертной оценки аналогичных параметров у врачей. Анкета представляет собой заполняемый пациентами опросник с одномасштабной шкалой для всех оцениваемых параметров. В оригинальной анкете оценивали 12 параметров, каждый из которых оценивался по 5-балльной шкале, где 1 соответствовала оценке «плохо», а 5 - «отлично». Участникам исследования предлагалось оценить следующие параметры завершенного врачебного приема (консультации): Q1 - «Удовлетворены ли Вы данным визитом к врачу?», Q2 - «Понравилось ли Вам, как доктор Вас встретил?», Q3 - «Смог ли доктор Вас как следует выслушать?», Q4 - «Были ли Вам понятны объяснения доктора?», Q5 - «Смог ли доктор Вас успокоить?», Q6 - «Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?», Q7 - «Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?», Q8 - «Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?», Q9 - «Достаточно ли Вам уделили времени?», Q10 - «Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?», Q11 - «Считаете ли Вы, что доктор заботился о Вас как о личности в ходе этого посещения?», Q12 - «Будете ли Вы рекомендовать данного врача своим знакомым?». С целью адаптации данной анкеты к условиям отечественной модели медицинского обслуживания мы провели ее использование в пилотном режиме, предложив ответить на поставленные в ней вопросы 260 пациентам. По итогам предварительного использования было принято решение отказаться от вопроса Q11 «Считаете ли Вы, что доктор заботился о Вас как о личности в ходе этого посещения?», так как наша группа исследователей не смогла найти однозначной трактовки критериев его оценки, которые можно было бы донести до участников исследования. После завершения пробного периода использования был сформирован окончательный вариант анкеты DISQ на русском языке, который использовался в исследовании. Для сравнения результатов оценки пациентами параметра между врачами разных специальностей мы использовали математическую разность между средней оценкой специальности и средней оценкой исследуемого параметра, а также математическую разность между максимальной оценкой и средней оценкой исследуемого параметра. Коэффициент корреляции между массивами данных рассчитывался в программной среде Excel Microsoft Office. Исследование проводилось с 26.01.2017 по 18.01.2018. Результаты исследования В исследовании приняли участие пациенты, впервые обратившиеся за медицинской помощью в 19 поликлиник г. Москвы, являющихся клиническими базами кафедры общей врачебной практики ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Пациентам было предложено заполнить 15 тыс. анкет. Вернули заполненными 14 712 анкет. Среди возвращенных 28 анкет были заполнены с дефектом, делающим прочтение невозможным. Таким образом, было возвращено 98,1% розданных пациентам анкет, а доступные для дальнейшего анализа анкеты составили 97,9% от их общего числа. Участвовавшие в опросе пациенты или их законные представители оценили деятельность врачей 29 специальностей (акушерство и гинекология - 1219 посещений, аллергология и иммунология - 166, гастроэнтерология - 242, гематология - 41, дерматовенерология - 1346, кардиология - 225, логопедия - 13, общая врачебная практика (семейная медицина) - 1621, оториноларингология - 1906, лечебная физкультура и спортивная медицина - 3, неврология - 618, онкология - 34, офтальмология - 812, педиатрия - 845, психотерапия - 23, пульмонология - 3, ревматология - 16, сердечно-сосудистая хирургия - 17, стоматология терапевтическая - 551, травматология и ортопедия - 435, ультразвуковая диагностика - 1495, урология - 567, физиотерапия - 8, фтизиатрия - 22, функциональная диагностика - 69, хирургия - 1379, эндокринология - 129, эндоскопия - 99 посещения) 9; всего 13 908 посещений. Также была оценена работа среднего медицинского персонала 4 специальностей [медицинский массаж - 15 посещений, лечебное дело - процедурный кабинет - 118, рентгенология - 491, рентгенология - отделение магнитно-резонансной томографии/мультиспиральной компьютерной томографии (МРТ/МСКТ) - 152 посещения] 10, всего 776 посещений. Отдельно были изучены результаты анкетирования (6249 анкет) после исключения анкет со средней оценкой 5 баллов и 1 балл, т. е. тех, в которых пациент поставил по всем пунктам одинаковую максимальную (8450 анкет) или одинаковую минимально возможную (15 анкет) оценку. Селекция была проведена с целью исключить влияние на окончательный результат информации из анкет, заполненных пациентами недостаточно внимательно. В данной статье обсуждаются результаты анкетирования пациентов, получивших медицинскую помощь у врачей терапевтических специальностей (врачи общей практики, гастроэнтерологи, гематологи, иммунологи, кардиологи и эндокринологи). Результаты анкетирования врачей хирургических специальностей будут опубликованы в отдельной статье. Средняя оценка медицинской помощи, полученной у врачей терапевтических специальностей, была следующей (максимум 5 баллов): врачи общей практики (семейные врачи) - 4,66, гастроэнтерологи - 4,54, гематологи - 4,62, иммунологи - 4,48, кардиологи - 4,63, эндокринологи - 4,64. При анализе ответов обратила на себя внимание низкая оценка параметров Q5 «Смог ли доктор Вас успокоить?» и Q7 «Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?». Эти параметры получили самые низкие оценки из 11 исследуемых. Такая ситуация была в той или иной степени типичной для всех врачебных специальностей. Математическая разность между средней оценкой специальности и средней оценкой параметра Q5 «Смог ли доктор Вас успокоить?» была следующей: врачи общей практики (семейные врачи) - 0,03, гастроэнтерологи - 0,10, гематологи - 0,01, иммунологи - 0,09; кардиологи - 0,01, эндокринологи - 0,04. Математическая разность между максимальной оценкой и средней оценкой параметра Q5 «Смог ли доктор Вас успокоить?» была следующей: врачи общей практики (семейные врачи) - 0,37, гастроэнтерологи - 0,56, гематологи - 0,39, иммунологи - 0,62, кардиологи - 0,38, эндокринологи - 0,41. Результаты оценки этого параметра были худшими у гастроэнтерологов, затем в порядке улучшения оценки распределись иммунологи, эндокринологи, врачи общей практики (семейные врачи), а лучший результат был у кардиологов и гематологов. Эти данные можно интерпретировать таким образом, что хуже всех могли успокоить пациента гастроэнтерологи, а лучше всех - кардиологи и гематологи. Математическая разность между средней оценкой специальности и средней оценкой параметра Q7 «Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?» была такой: врачи общей практики (семейные врачи) - 0,03, гастроэнтерологи - 0,03, гематологи - 0,07, иммунологи - 0,03, кардиологи - 0,06, эндокринологи - 0,10. Математическая разность между максимальной оценкой и средней оценкой параметра Q7 «Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?» была следующая: врачи общей практики (семейные врачи) - 0,37, гастроэнтерологи - 0,49, гематологи - 0,45, иммунологи - 0,56, кардиологи - 0,43, эндокринологи - 0,46. При оценке данного параметра худшие результаты продемонстрировали эндокринологи, затем в порядке улучшения шли гематологи, кардиологи, иммунологи, гастроэнтерологи; лучший результат был продемонстрирован врачами общей практики (семейными врачами). Эти данные можно интерпретировать таким образом, что хуже всех удалось помочь пациентам выразить их переживания и страхи эндокринологам, а лучше всех - врачам общей практики (семейным врачам). При этом кардиологам, гематологам, эндокринологам удалось получить более высокую оценку за их способность успокоить (Q5), а попытки помочь пациентам выразить их переживания и страхи (Q7) были оценены ниже. У врачей общей практики (семейных врачей), иммунологов и гастроэнтерологов ситуация сложилась противоположная: врачи этих специальностей лучше помогали пациентам выразить свои переживания и страхи (Q7), в то время как успокоить пациентов (Q5) им удавалось хуже. Отдельного внимания заслуживает степень корреляции между результирующим параметром, отражающим общую удовлетворенность от полученного медицинского обслуживания, т. е. готовностью пациентов рекомендовать данного врача своим знакомым - Q12 («Будете ли Вы рекомендовать данного врача своим знакомым?») с оценками других параметров обратной связи, полученными в результате опроса. У врачей общей практики (семейных врачей) была следующая степень корреляции: между результатами Q12 и Q1 («Удовлетворены ли Вы данным визитом к врачу?») - 0,83; между Q12 и Q2 («Понравилось ли Вам, как доктор Вас встретил?») - 0,75; между Q12 и Q3 («Смог ли доктор Вас как следует выслушать?») - 0,76; между Q12 и Q4 («Были ли Вам понятны объяснения доктора?») - 0,79; между Q12 и Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») - 0,78; между Q12 и Q6 («Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?») - 0,83; между Q12 и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») - 0,79; между Q12 и Q8 («Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?») - 0,75; между Q12 и Q9 («Достаточно ли Вам уделили времени?») - 0,80; между Q12 и Q10 («Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?») - 0,83. У гастроэнтерологов степень корреляции была следующей: между результатами Q12 и Q1 («Удовлетворены ли Вы данным визитом к врачу?») - 0,83; между Q12 и Q2 («Понравилось ли Вам, как доктор Вас встретил?») - 0,82; между Q12 и Q3 («Смог ли доктор Вас как следует выслушать?») - 0,83; между Q12 и Q4 («Были ли Вам понятны объяснения доктора?») - 0,80; между Q12 и Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») - 0,68; между Q12 и Q6 («Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?») - 0,88; между Q12 и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») - 0,79; между Q12 и Q8 («Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?») - 0,82; между Q12 и Q9 («Достаточно ли Вам уделили времени?») - 0,87; между Q12 и Q10 («Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?») - 0,88. У иммунологов была следующая степень корреляции: между результатами Q12 и Q1 («Удовлетворены ли Вы данным визитом к врачу?») - 0,81; между Q12 и Q2 («Понравилось ли Вам, как доктор Вас встретил?») - 0,82; между Q12 и Q3 («Смог ли доктор Вас как следует выслушать?») - 0,80; между Q12 и Q4 («Были ли Вам понятны объяснения доктора?») - 0,82; между Q12 и Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») - 0,75; между Q12 и Q6 («Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?») - 0,79; между Q12 и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») - 0,85; между Q12 и Q8 («Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?») - 0,77; между Q12 и Q9 («Достаточно ли Вам уделили времени?») - 0,88; между Q12 и Q10 («Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?») - 0,85. У кардиологов была следующая степень корреляции: между результатами Q12 и Q1 («Удовлетворены ли Вы данным визитом к врачу?») - 0,79; между Q12 и Q2 («Понравилось ли Вам, как доктор Вас встретил?») - 0,75; между Q12 и Q3 («Смог ли доктор Вас как следует выслушать?») - 0,77; между Q12 и Q4 («Были ли Вам понятны объяснения доктора?») - 0,78; между Q12 и Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») - 0,85; между Q12 и Q6 («Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?») - 0,83; между Q12 и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») - 0,87; между Q12 и Q8 («Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?») - 0,72; между Q12 и Q9 («Достаточно ли Вам уделили времени?») - 0,72; между Q12 и Q10 («Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?») - 0,87. У гематологов была следующая степень корреляции: между результатами Q12 и Q1 («Удовлетворены ли Вы данным визитом к врачу?») - 0,98; между Q12 и Q2 («Понравилось ли Вам, как доктор Вас встретил?») - 0,94; между Q12 и Q3 («Смог ли доктор Вас как следует выслушать?») - 0,91; между Q12 и Q4 («Были ли Вам понятны объяснения доктора?») - 0,94; между Q12 и Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») - 0,92; между Q12 и Q6 («Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?») - 0,92; между Q12 и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») - 0,96; между Q12 и Q8 («Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?») - 0,91; между Q12 и Q9 («Достаточно ли Вам уделили времени?») - 0,89; между Q12 и Q10 («Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?») - 0,89. У эндокринологов была следующая степень корреляции: между результатами Q12 и Q1 («Удовлетворены ли Вы данным визитом к врачу?») - 0,85, между Q12 и Q2 («Понравилось ли Вам, как доктор Вас встретил?») - 0,89; между Q12 и Q3 («Смог ли доктор Вас как следует выслушать?») - 0,88; между Q12 и Q4 («Были ли Вам понятны объяснения доктора?») - 0,87; между Q12 и Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») - 0,79; между Q12 и Q6 («Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?») - 0,83; между Q12 и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») - 0,70; между Q12 и Q8 («Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?») - 0,84; между Q12 и Q9 («Достаточно ли Вам уделили времени?») - 0,86; между Q12 и Q10 («Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?») - 0,74. Обсуждение Степень корреляции между Q12 («Будете ли Вы рекомендовать данного врача своим знакомым?») и другими параметрами была достаточно высокой, однако вариации этого параметра не могли не обратить на себя внимание. У врачей общей практики (семейных врачей) наименьшая степень корреляции с Q12 была у параметра Q8 («Было ли уважительным отношение к Вам со стороны врача?»), а наибольшая степень корреляции - у параметров Q6 («Считаете ли Вы данного доктора компетентным специалистом?») и Q10 («Учел ли доктор в своих рекомендациях и выборе лечения Ваши личные обстоятельства?»). Такой результат указывает, что на итоговую удовлетворенность медицинским обслуживанием уважительное отношение врача к пациенту влияло меньше, чем внимание врача к личным обстоятельствам пациента при выборе лечения. Группы пациентов, обращающихся за медицинской помощью к разным специалистам, могут представлять собой разные популяции, чем может объясняться обнаруженная разница в оценках исследуемых параметров. У пациентов гастроэнтерологов наименьший вклад в итоговую удовлетворенность медицинским обслуживанием вносила способность врача успокоить пациента, а наибольший - внимание врача к личным обстоятельствам пациента при выборе лечения. Аналогичным образом у получивших медицинскую помощь от эндокринологов, наименьший вклад в итоговую удовлетворенность медицинским обслуживанием вносила способность врача успокоить пациента, а наибольший - количество уделенного ему времени. Наименьший вклад в итоговую удовлетворенность медицинским обслуживанием среди пациентов врачей-кардиологов вносило уважительное отношение врача, а наибольший - учет врачом при выборе лечения личных обстоятельств пациента. Посетившие гематологов меньше всего связывали свою итоговую удовлетворенность медицинским обслуживанием с количеством уделенного им времени, значительно сильнее связывая ее со способностью доктора помочь им выразить свои страхи. Итоговая удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием эндокринологов в наименьшей степени зависела от способности врача помочь им выразить свои страхи, а в наибольшей степени - от первого впечатления, т. е. от того, как врач встретил пациента. Отдельной интерпретации требует сочетание относительно низкой оценки пациентами параметров Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») с относительно низкой корреляцией этих параметров с итоговой удовлетворенностью медицинским обслуживанием. Наиболее адекватным, с нашей точки зрения, является следующее объяснение: пациенты не воспринимают эти параметры в качестве обязательной составляющей врачебной консультации, т. е. выносят за скобки, оценивая их в отрыве от оценки качества медицинского обслуживания. Выявление и нейтрализация имеющихся у пациентов страхов являются важным параметром медицинского обслуживания. Как показали результаты анкетированного опроса пациентов, врачи общей практики (семейные врачи), гастроэнтерологи, гематологи, иммунологи, кардиологи и эндокринологи уделяют недостаточно внимания этим аспектам взаимоотношения с пациентами. А обнаруженное сочетание низкой оценки пациентами параметров Q5 («Смог ли доктор Вас успокоить?») и Q7 («Помог ли доктор Вам выразить свои переживания и страхи?») с относительно низкой корреляцией этих параметров с итоговой удовлетворенностью медицинским обслуживанием требует дальнейшего научного изучения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. N. Denisov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

A. G. Reze

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: rese@mail.ru

A. V. Volnuhin

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

D. Iu. Azizova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics