Full Text

Введение Создание условий для организации максимально эффективной работы медицинских работников - одна из важнейших задач любого государства, поскольку уровень здравоохранения определяет качество жизни граждан страны. В период пандемии внимание со стороны государства к отрасли здравоохранения повышено, т. к. для качественного оказания медицинских услуг и оказания медицинской помощи необходима оптимальная организация и всесторонняя поддержка медицинских работников. Цель данного исследования - изучение организационных и экономических особенностей государственного регулирования отрасли здравоохранения в регионе. Особое внимание уделено проблемам государственного регулирования деятельности медицинских организаций и труда медицинских работников в период сложной эпидемиологической обстановки. Обзор литературы Научным сообществом активно анализируется положение медицинских работников, существующие в отрасли проблемы. Так, И. М. Сон и соавт. [1] предлагают алгоритм оценки результативности мер социальной поддержки врачей и среднего медицинского персонала в медицинских организациях субъектов РФ. К. Р. Амлаев и соавт. [2] раскрывают имеющиеся технологии для привлечения врачей в сельские районы и отмечают положительную роль региональных нормативных правовых актов в социальной поддержке медицинских работников, оценивают их эффективность. Н. Г. Вишневская и соавт. [3, 4] обосновывают необходимость изменений в социальной сфере, в том числе в сфере здравоохранения, поскольку внешние обстоятельства и внутренние ресурсы делают перемены неизбежными. За период с момента возникновения в мире COVID-19 было сделано множество попыток понять и объяснить степень изменений в деятельности медицинских работников. J. Cunningham обозначил роль, которую компенсационное страхование играет в помощи работникам США, инфицированным COVID-19, в том числе медицинским 156. M. Y. Si и соавт. проведено исследование, направленное на определение психологического воздействия COVID-19 на медицинских работников в Китае [5]. W. A. Haseltine по данным опроса, проведенного в 37 странах, приводит численность заразившихся и умерших от новой коронавирусной инфекции врачей, медсестер и другого медицинского персонала 157. С. Н. Пузиным и соавт. проведен обзор нормативных правовых документов, касающихся основ социальных гарантий медицинским работникам России, пострадавшим от коронавирусной инфекции [6]. Ф. Н. Кадыровым и соавт. [7] изучены и систематизированы государственные гарантии и оплата труда медицинских работников при оказании помощи инфицированным COVID-19. Материалы и методы Объектом исследования является сфера здравоохранения региона (на примере Республики Башкортостан - РБ). Предметом исследования в настоящей статье выступают организационно-экономические отношения по поводу совершенствования государственного регулирования сферы здравоохранения региона в условиях сложной эпидемиологической ситуации. В целях изучения предмета исследования применялись такие методы, как системный, графический, статистический анализ данных, контент-анализ, социологический опрос медицинских работников организаций здравоохранения региона. Всего методом выборочного онлайн-анкетирования авторами было опрошено 569 медицинских работников организаций здравоохранения региона как государственной, так и частной форм собственности. Среди медицинских работников, принимавших участие в опросе, 27% работали более 6 мес непосредственно в «красной» зоне; 28,5% принимали ковид-пациентов в рамках терапевтического приема, 8,8% - пациентов без ПЦР-подтверждения, но с признаками ковид-инфекции. Эмпирической базой исследования выступили нормативно-правовые акты РФ и РБ; электронные базы данных; базы данных и документальная отчетность Министерства здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения РБ, Федеральной службы по труду и занятости, Министерства семьи, труда и социальной защиты населения РБ; Информационный портал занятости населения Министерства семьи, труда и социальной защиты населения РБ, Интерактивный портал службы занятости населения РБ. Результаты и обсуждение Система здравоохранения РБ представлена организациями, находящимися в подчинении Минздрава РФ и Минздрава РБ. По данным ГКУЗ РБ «Медицинский информационно-аналитический центр», на начало 2020 г. в регионе функционировали 154 медицинские организации. В медицинских организациях системы Минздрава РФ работало 14 437 врачей (35,6 на 10 тыс. населения) и 37 463 средних медицинских работника (92,5 на 10 тыс. населения). В медицинских организациях, подчиненных Минздраву РБ, - 14 109 врачей (34,8 на 10 тыс. населения) и 36 680 средних медицинских работников (90,5 на 10 тыс. населения). В РБ уже на протяжении нескольких лет специалисты медицинских направлений входят в группу востребованных работников на рынке труда. Например, в 2019 г. обратный коэффициент напряженности на рынке труда (отношение количества вакансий, заявленных работодателями в службу занятости, к количеству зарегистрированных не занятых трудовой деятельностью граждан) для врача-педиатра составил 161, врача - 41,1, врача-терапевта - 39,4, фельдшера - 12,3 [8]. В 2020 г. спрос на представителей медицинских специальностей также был высок. По данным Информационного портала занятости населения Министерства семьи, труда и социальной защиты населения РБ за III квартал 2020 г., в республиканском банке вакансий было представлено 1654 вакансии медицинской сестры, 665 младшей медицинской сестры по уходу за больными, 592 фельдшера, 466 участковой медицинской сестры, 427 врача анестезиолога-реаниматолога, 338 врача - участкового терапевта. Для решения проблемы дефицита медицинских работников в регионе реализуется ряд государственных федеральных и республиканских программ. В целях обеспечения медицинских организаций РБ кадрами разработан порядок предоставления мер государственной поддержки врачам дефицитных специальностей при приеме на работу в государственные медицинские организации РБ. Суть данной программы в том, что медицинским работникам с высшим образованием, прибывшими на работу в государственные медицинские организации РБ, в том числе из других субъектов РФ, предоставляется единовременная компенсация. По данным Министерства здравоохранения РБ, озвученным в докладе на оперативном совещании в региональном Правительстве 21.12.2020, компенсации за 2020 г. были выплачены 143 врачам. Стоит отметить, что о данной программе медицинские работники региона проинформированы недостаточно полно. Так, только 30% участников опроса, проведенного авторами, ответили, что знают о ней. Среди медицинских работников, знающих о программе, 86% работают в государственных медицинских организациях, 10% совмещают работу в государственных и частных медицинских организациях, 4% - в частных клиниках. Таким образом, работники государственных медицинских организаций лучше информированы о данной программе. В целях привлечения медицинских работников в организации региона и их материальной поддержки в РБ реализуются также программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер». По данным Министерства здравоохранения РБ, в 2020 г. по первой программе получили выплаты 94 врача и 21 фельдшер, по второй - 40 фельдшеров. В рамках реализации стратегической государственной программы РФ по развитию сферы здравоохранения Правительством РБ утверждена государственная программа «Развитие здравоохранения Республики Башкортостан» от 17.06.2020. Срок реализации данной программы - с 2021 по 2026 г. Декларируемые в ней цели: •обеспечение устойчивого естественного роста численности населения республики; •снижение уровня инвалидности и смертности; •обеспечение соблюдения прав и государственных гарантий в сфере охраны здоровья жителей РБ. Реализация обозначенных целей и выполнение связанных с ними задач невозможны без использования целевых индикаторов, касающихся обеспеченности условий для оказания качественных медицинских услуг в должном объеме. По итогам III квартала 2020 г. определен уровень достижения целей государственной программы и показателей эффективности ее реализации 158. Среди множества целевых индикаторов проанализируем те, которые представляют интерес в рамках тематики данного исследования. Совокупная численность врачей на территории РБ по сравнению с 2019 г. сократилась на 1,4% (197 человек). Причины этого - значительная доля врачей пенсионного возраста (в 2019 г. - 21,1%), высокая нагрузка и интенсивность труда, подверженность стрессу, юридическая ответственность, недостаточный размер заработной платы. Также по сравнению с 2019 г. снизилась численность врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, - на 2,1% (180 человек). Таким образом, количество врачей, работающих в амбулаторных условиях, ниже нормативного показателя. Не внушает оптимизма и ситуация с обеспеченностью средними медицинскими работниками. По сравнению с 2019 г. общая численность среднего медицинского персонала сократилась на 1,8% (682 человека). Количество средних медицинских работников, приходящихся на одного врача, при нормативном значении 3,2 составляет 2,6, что также ниже нормы, необходимой для оптимального налаживания лечебного процесса. Доля аккредитованных специалистов в общем числе медицинских работников РБ составляет 4,2% при желательных 80%, но здесь столь значительная разница объясняется организацией процесса аккредитации. Переход к процедуре аккредитации специалистов проходит поэтапно с 01.01.2016 по 31.12.2025 включительно, согласно приказу Минздрава России от 22.12.2017 № 1043-н. Согласно данным проведенного авторами опроса, 61% респондентов не знают о существовании государственной программы «Развитие здравоохранения Республики Башкортостан». Доля ознакомленных с основными положениями программы выше в государственных учреждениях здравоохранения (88%) и крайне низка в частных (12%). Осведомленность о данной программе варьирует в зависимости от должности: административно-управленческий и старший персонал медицинских учреждений информированы о программе больше (64%), врачи и средние медицинские работники - меньше (31%). 2020 год был ознаменован распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19, и в этот период основной удар приняли на себя представители сферы здравоохранения. Во-первых, в этот период значительно увеличилась нагрузка по оказанию медицинской помощи пациентам; во-вторых, они сами оказались «жертвами» пандемии. Так, в США было зарегистрировано наибольшее количество коронавирусных инфекций среди медицинских работников: по состоянию на 15.08.2020 было зарегистрировано 114 500 случаев заражения. За ней следует Мексика, где зарегистрировано 78 200 случаев заражения, в то время как во Франции - 30 000, в Италии - 29 000. Среди 37 исследуемых стран средний уровень смертности от COVID-19 среди медицинских работников составлял 0,05 на 100 тыс. человек. В Мексике было зарегистрировано самое большое количество смертей из-за COVID-19, в результате которого погибли 1162 медицинских работника. Далее следуют США (574), Италия (214), Иран (164) 159. По состоянию на июнь 2020 г. Минздрав РФ официально подтвердил смерть 101 медика от заражения коронавирусом. Это в 3 раза меньше числа медиков, внесенных в «Список памяти», который ведут сами врачи. По данным Минздрава РБ, в 2020 г. число умерших в результате инфицирования COVID-19 медицинских работников в регионе составляет 31 человек, из них 13 - при исполнении трудовых обязанностей. По результатам опроса медицинских работников, проведенного авторами, средствами индивидуальной защиты в полном объеме были обеспечены медицинские работники, работающие в «красной зоне». Почти 36% медиков, принимавших пациентов без ПЦР-подтверждения, отметили перебои с обеспечением средствами индивидуальной защиты. 12% работников, осуществляющих терапевтический прием пациентов с COVID-19, вынуждены были приобретать средства индивидуальной защиты самостоятельно. Финансовую поддержку государство в большей степени оказывало врачам «красной зоны», все они получали доплаты на постоянной или периодической основе (98%). ps2021s1.4htm00089.jpg Респондентов попросили выбрать условия, при которых они продолжили бы работу с пациентами с COVID-19 (рис. 1). Основным мотивирующим фактором для дальнейшей работы с пациентами, болеющими коронавирусной инфекцией, стали постоянные надбавки к заработной плате (100%), на 2-м месте - страховые выплаты в случае заболевания COVID-19 (82%), на 3-м месте - бесперебойное обеспечение средствами индивидуальной защиты (56,4%). Увеличение заработной платы в период пандемии было отмечено 41% опрошенных медицинских работников, преимущественно работающих в «красной зоне». У остальных респондентов заработная плата в период пандемии не увеличилась, несмотря на то, что они работали с COVID-инфекцией в рамках терапевтического приема, а также вели прием пациентов без ПЦР-подтверждения. Основными причинами увольнения в период пандемии респонденты указали: •недостаточное внимание со стороны руководства; •большую нагрузку; •недостаточную финансовую поддержку. Дополнительно на принятие решения об увольнении могли и могут повлиять: •тяжелые условия труда; •грубость пациентов; •высокие риски заболеть; •проблемы со здоровьем у себя или у родных; •психологическое выгорание. В период распространения COVID-19 был принят ряд нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы поддержки медицинских работников как на федеральном, так и на региональном уровне. Прежде всего, это Постановление Правительства РФ от 30.10.2020 № 1762 «О государственной социальной поддержке в 2020-2021 годах медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19)…». Согласно данному постановлению для медицинских работников, работающих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции, предусмотрены социальные выплаты. По итогам проведенного авторами опроса, 73% работников медицинских организаций знают о данном нормативном документе, и 98% работающих в «красной зоне» получают выплаты. В РБ был утвержден порядок предоставления отдельным категориям граждан, инфицированных новой коронавирусной инфекцией при исполнении служебных обязанностей, сертификатов на оздоровление в санаторно-курортных организациях из перечня санаторно-курортных организаций, оказывающих услуги по оздоровлению граждан отдельных категорий. В целом медицинские работники были проинформированы о данной программе. Лишь 9,5% опрошенных авторами исследования респондентов ответили, что не слышали о данной программе; 37,5% знают о программе и воспользовались данными сертификатами для оздоровления в санаторно-курортных организациях региона; 54% - знают, но не воспользовались возможностью пройти оздоровление по указанной программе. Пандемия дала понимание о ситуации в сегодняшней системе здравоохранения, подвела итоги реформы, которая в последние два десятилетия последовательно проводилась в России и результатом которой стали оптимизация и укрупнение медицинских учреждений, существенное сокращение медицинского персонала. Как следует из информации Росстата, за 2000-2016 гг. количество больниц сократилось вдвое (с 10 700 до 5400), больничных коек - с 1671 тыс. до 1197 тыс., поликлиник - с 21 300 до 19 100, станций скорой помощи - с 3172 до 2458. В целом по стране в поликлиниках насчитывается в 1,5 раза меньше врачей первичного звена и почти в 2 раза меньше медсестер по сравнению с установленными Минздравом нормативами. Из недавнего отчета Счетной палаты следует, что Россия занимает, по официальным данным, 65-е место по расходам на здравоохранение (3,5% ВВП, в рублях), уступая многим странам. В Германии на здравоохранение расходуется 11,1% ВВП, во Франции - 11,5%, в США - 17,1% (соответственно, в евро и долларах). Недостаточное финансирование проявляется, прежде всего, в низком уровне материально-технического обеспечения медицинских учреждений. На 01.01.2019 из 116 865 зданий, в которых оказывается медицинская помощь, 14% находились в аварийном состоянии, в 30,5% отсутствовал водопровод, в 52,1% - горячее водоснабжение, в 41,1% - центральное отопление, в 35% - канализация. ps2021s1.4htm00091.jpg Поэтому первое, что, по мнению 81,3% опрошенных, необходимо изменить в системе здравоохранения, - это улучшение материально-технического оснащения больниц и поликлиник, а также создание условий для отдыха и санаторно-курортного лечения медицинских работников (72% опрошенных). Также значительно повысило бы эффективность работы врачей и медицинского персонала сокращение и упрощение документооборота (68,8% опрошенных), оказание психологической помощи и поддержки в условиях повышенного стресса и эмоционального выгорания (43,8%), а также организация обучения и повышения квалификации медперсонала (40,6%) (рис. 2). ps2021s1.4htm00093.jpg И хотя заработная плата врачей сегодня почти в 2 раза выше средней по экономике, а у среднего и младшего медицинского персонала находится в РБ на уровне чуть выше средней по региону, сложившееся соотношение численности врачей и среднего медицинского персонала (1 : 2,2-2,3, по разным источникам) в целом объясняет низкий уровень мотивации медицинских работников. По проблеме дефицита медицинских кадров в региональной системе здравоохранения также был сформулирован вопрос к медицинским работникам. По мнению респондентов, решение возможно, во-первых, через повышение заработной платы (так считает более половины - 52,3% опрошенных) и предоставление различных форм социальной поддержки медицинским работникам (26,2% опрошенных), а также улучшение организации труда (изменение норм рабочего времени, снижение нагрузки, исключение непрофильных видов работы и т. д.). Также важно повышать престиж профессии врача и совершенствовать систему подготовки медицинских кадров, прежде всего путем увеличения количества бюджетных и целевых мест в медицинских вузах, расширения программ государственной поддержки молодых специалистов. Заключение Ситуация в исследуемой отрасли (и это очень ярко продемонстрировали условия пандемии) такова, что недостатки системы здравоохранения могут быть опасны для всего общества. Проанализировав разнообразные источники по теме исследования и сопоставив данные по результатам проведенного опроса, авторами сделан вывод о необходимости конкретных мер поддержки работников сферы здравоохранения как на уровне регионов, так и в целом по России. Предлагаемые направления совершенствования состояния отрасли: •повышение уровня материально-технической базы, создание условий для работы; •установление достойной величины заработной платы; •повышение престижа профессии; •подготовка квалицированных кадров для отрасли; •повышение информированности работников о законодательных актах, касающихся государственных гарантий и прав. Реализация обозначенных мер, на наш взгляд, позволит усовершенствовать государственное регулирование региональной системы здравоохранения, особенно в условиях сложной эпидемиологической ситуации. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. G. Vishnevskaya

Bashkir State University

Email: vng36@yandex.ru

O. V. Aleshkina

Bashkir State University

K. V. Apokina

Bashkir State University

A. E. Galina

Bashkir State University

References

Statistics