Full Text

Введение Современное здравоохранение в настоящее время стоит перед вызовами XXI в., когда, помимо распространенных хронических и онкологических заболеваний, а также болезней сердечно-сосудистой системы, остро встал вопрос о преодолении коронавирусной инфекции (COVID-19) и ее последствий, связанных не только с физиологическими, но и с психологическими осложнениями, вызванными длительным периодом самоизоляции. При этом анализ функционирования национальных систем здравоохранения различных государств в условиях пандемии показал, что основными проблемами в указанный период стали дефицит медицинских кадров, проблемы с оплатой их труда, повышенные нагрузки и, как следствие, профессиональное выгорание. Все вышесказанное в полной мере относится и к российскому здравоохранению. Однако причиной сложившейся ситуации стало значительное недофинансирование указанной бюджетной сферы. Несмотря на тот факт, что в 2020 г. в связи с кризисной ситуацией, вызванной пандемией COVID-19, совокупные государственные расходы на медицину были увеличены с 3,5 до 4,1% ВВП, уже в 2021 г. их планируется сократить до 3,8% ВВП. Следует отметить, что подобное снижение затрат на бюджетное здравоохранение не соответствует мировым тенденциям. Об этом в частности, свидетельствует тот факт, что в 2018 г. по уровню бюджетных расходов на медицину Россия занимала 65-е место в мире, значительно отставая от США, где данный показатель составлял 14,3% ВВП, Германии (9,5%) и Польши (4,5%) 113. В результате, несмотря на все усилия федерального правительства повысить заработную плату в бюджетном здравоохранении, ее уровень значительно отстает от среднемировых значений и имеет существенные различия по регионам. На основе вышеизложенного сформулирована следующая цель исследования: проанализировать сложившуюся практику оплаты труда в российском бюджетном здравоохранении и разработать мероприятия по ее совершенствованию. Обзор литературы Различные аспекты оплаты труда в сфере медицины, являющиеся значимыми как в России, так и за рубежом и получившие особую актуальность в период пандемии COVID-19, исследовались в работах российских и иностранных авторов. Так, вопросы, связанные с денежным вознаграждением работников бюджетного здравоохранения, рассматривались в работах А. Л. Сафонова [1], Ю. В. Долженковой и соавт. [2], особенности применения эффективного контракта в здравоохранении изучались Л. А. Габуевой и соавт. [3] и другими исследователями. Проведенный обзор работ зарубежных авторов позволяет говорить о том, что в «доковидный» период они уделяли значительное внимание вопросам реформирования национальных систем здравоохранения (см. например, [4]), влиянию структуры оплаты услуг врачей на количественные и качественные показатели эффективности их работы [5] и развитию личностных качеств медицинского персонала [6]. Кроме этого, следует отметить, что зарубежное научное сообщество оперативно среагировало на вызовы пандемии COVID-19, когда в первые несколько месяцев локдауна были опубликованы статьи, посвященные решению вопросов обеспечения безопасности медицинских работников и организации их работы с инфицированными пациентами. Пионерами в данном вопросе стали ученые Турции [7] и стран Евросоюза. Также обращает на себя внимания тот факт, что кризис, вызванный распространением COVID-19, спровоцировал новую волну исследований в области гендерного неравенства в оплате труда медицинских работников (например, [8]), которое и в докризисный период выделялось западными экспертами в качестве одной из главных проблем современной сферы здравоохранения. Материалы и методы При проведении исследования использовались данные Федеральной службы государственной статистики РФ (далее - Росстат), информация выборочных исследований профсоюза работников здравоохранения, материалы научных статей. В целях исследования применялись критический анализ научной и методической литературы, статистический и эмпирические методы, абстрагирование, синтез, системно-структурный подход. Результаты исследования Проведенный анализ уровня среднемесячной заработной платы (СЗП) в бюджетном здравоохранении в России позволяет отметить стабильный рост данного показателя в период с 2013 по 2019 г. Причем наиболее значительное его повышение наблюдается в последние 4 года (рис. 1). Например, в 2019 г. уровень СЗП врачей в целом по России составлял 80 756,1 руб. в месяц. Таким образом, по сравнению с 2018 г. (75 006,8 руб.) он увеличился на 7,7%. Выявленный тренд подтверждается данными Росстата, согласно которым размер СЗП на одного работника в здравоохранении за 2019 г. составил 44 581,1 руб. (по полному кругу организаций), что на 7,5% выше показателя за 2018 г. (41 451,9 руб.). При этом данные, представленные на рис. 1, крайне наглядно иллюстрируют первую значимую проблему современной системы отечественного здравоохранения, которая состоит в значительной дифференциации в оплате труда медицинских работников. Так, за исследуемый временной период СЗП врачей увеличилась на 91%, медицинских работников среднего звена - на 65%, младшего медицинского персонала - в 2,5 раза. Второй важной проблемой исследуемой сферы является значительный разброс в оплате труда медицинского персонала в разрезе субъектов РФ. Так, согласно данным профсоюза работников здравоохранения, размер СЗП в регионах РФ в 2019 г. менялся от 25 938, руб. (Карачаево-Черкесская Республика) до 90 401,5 руб. (г. Москва) 114 в зависимости от уровня бюджетной обеспеченности субъекта и состояния регионального рынка труда. Таким образом, разрыв в объеме денежного вознаграждения между наиболее и наименее обеспеченными субъектами составил 3,5 раза. Указанное обстоятельство является очевидным подтверждением наличия комплексной проблемы в системе оплаты труда медицинских работников, суть которой состоит в нарушении базового принципа равной оплаты труда за равный труд. Сделанный вывод также подтверждается данными табл. 1, где представлена сводная аналитическая информация о размерах среднемесячной оплаты труда в отечественном бюджетном здравоохранении. В 66 регионах России диапазон СЗП работника в сфере здравоохранения за 2019 г. был ниже среднего уровня оплаты труда в экономике России, которая, по данным Росстата, составляла в этот период 47 867 руб. При этом только в 15 субъектах РФ уровень денежного вознаграждения медицинских работников был выше общероссийского значения. ps2021s1.4htm00051.jpg ps2021s1.4htm00053.jpg Важное значение для изучения особенностей оплаты труда медицинского персонала имеет исследование размера СЗП в различных субъектах РФ в зависимости от уровня квалификации. Детальное изучение данного аспекта проблемы позволило сделать следующие выводы. В 2019 г. динамика СЗП работников учреждений здравоохранения, имеющих высшее медицинское образование, в регионах была неоднородной. Например, в 5 субъектах РФ отмечалось снижение этого показателя. Так, в Республике Карелия, а также в Брянской, Омской и Ульяновской областях снижение составило 0,1%, во Владимирской и Ярославской - 0,2%. Уровень СЗП врачей в 2019 г. также существенно различался в зависимости от субъекта. Так, в Республике Ингушетия он составлял 44 636,9 руб., а в Сахалинской области достигал размера 167 429,3 руб. (с учетом региональных надбавок). В целом по России соотношение СЗП врачей и среднемесячного дохода от трудовой деятельности (39 921,0 руб.) в 2019 г. равнялось 202,3%. Однако целевого показателя размера СЗП в 200% от регионального среднемесячного дохода от трудовой деятельности не достигли 19 регионов. В 2019 г. СЗП среднего медицинского персонала в целом по России составляла 39 572,9 руб. По сравнению с предыдущим годом данный показатель для этой категории работников увеличился на 7,1%. Справочно отметим, что в 2018 г. размер СЗП среднего медицинского персонала составлял 36 965,3 руб. Однако, как и в случае с врачами, в ряде субъектов РФ отмечалась отрицательная динамика показателя СЗП (рис. 2). Уровень СЗП среднего медицинского персонала также имел региональные различия. Минимальное значение СЗП зафиксировано в Республике Ингушетия (22 154,5 руб.), максимальное - в Сахалинской области (84 689,0 руб. с учетом региональных надбавок). В целом по России соотношение СЗП медицинских работников среднего звена и среднемесячного дохода от трудовой деятельности в 2019 г. составило 99,1% (39 921 руб.). Целевого показателя размера СЗП среднего медицинского персонала (100% от среднемесячного дохода от трудовой деятельности в регионе) не достигла в 11 субъектах РФ. В 7 субъектах РФ значение этого показателя находилось в пределах 98,3-99,8%, в 4 субъектах РФ - 96,4-97,8%. Минимальное значение наблюдалось в Магаданской области (96,4%), максимальное - в Алтайском крае (122,1%). СЗП младшего медицинского персонала по России за 2019 г., согласно данным Росстата, составляла 35 869,5 руб., что на 4,7% выше показателя 2018 г. (34 254,3 руб.). При этом в Воронежской, Владимирской, Омской и Ульяновской областях, а также в Республике Северная Осетия - Алания отмечалось снижение размера СЗП указанной категории медицинских работников на 0,1, 0,6, 0,7% и 0,3% соответственно. Диапазон разброса в СЗП по категории «младший медицинский персонал» по регионам РФ составлял 53 266,7 руб.: минимальное значение было зафиксировано в Республике Ингушетия (21 790,5 руб.), максимальное значение - в Магаданской области (75 057,2 руб. с учетом региональных надбавок). Соотношение СЗП младшего медицинского персонала к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в целом по России в 2019 г. составило 89,9% или 39 921,0 руб. При этом 47 субъектов РФ не достигли целевого показателя (табл. 2). Максимальное значение соотношения СЗП младшего медицинского персонала к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в субъекте РФ было отмечено в Чеченской Республике (113,3%). Обсуждение Таким образом, региональный разрыв в оплате труда в бюджетном здравоохранении, кроме указанной выше проблемы неравной оплаты за равный труд, приводит к оттоку медицинских кадров из регионов с низким уровнем СЗП в более благополучные. Особенно катастрофическая ситуация наблюдается в малых городах и сельских поселениях, что требует принятия незамедлительных мер по повышению размера оплаты труда и обеспечения социального пакета медицинских работников бюджетного здравоохранения. К сожалению, новая система оплаты труда, внедренная в исследуемой бюджетной сфере, не обеспечила роста доходов медицинского персонала. Уже на начальном этапе ее применения возникли проблемы, связанные с недостатками в финансировании, что привело к переводу части работников на неполную ставку в целях формального достижения требуемых показателей. При этом формирование уровня базовых окладов по первой профессиональной группе, которая включала в себя санитарок, был ниже минимального размера оплаты труда (МРОТ). Это привело к тому, что создавались ситуации, когда в условиях недостаточного финансирования отсутствовали стимулирующие выплаты или работники их не получали по каким-либо причинам. Распространенной практикой стало сочетание в заработной плате этой категории работников для достижения МРОТ базовой ставки оклада, компенсационных выплат и надбавок за совместительство. Таким образом, общий уровень гарантий в заработной плате снизился. Этому способствовала и новая редакция 129 статьи Трудового кодекса РФ, которая исключила абзац 2, запрещавший включать в состав МРОТ компенсационные и стимулирующие выплаты. При этом в Трудовом кодексе РФ закреплено право Правительства РФ устанавливать базовые оклады по профессионально-квалификационным группам. Несмотря на заявленную цель установления единых базовых окладов по профессионально-квалификационным группам, они так и не были централизованно установлены, что сохранило высокий уровень дифференциации оплаты труда между регионами, а также медицинскими учреждениями одного региона, но относящимся к разным учредителям. Сложившаяся обстановка привела к сокращению численности работников в бюджетном здравоохранении. Нехватка персонала и низкий базовый объем финансирования медицинских учреждений (особенно в регионах со слабым уровнем бюджетной обеспеченности) приводили к повсеместной практике включения в стимулирующие надбавки оплату труда за внутреннее совместительство, что по сути являлось нарушением действующего трудового законодательства. В результате непрозрачность подходов к организации оплаты труда в бюджетных учреждениях здравоохранения, а также низкий уровень гарантий по оплате труда и высокая дифференциация в ее размерах у одинаковых категорий работников с однотипными функциями привели к недовольству работников. При этом сложилась практика, при которой возможность влиять на размер заработной платы самого работника посредством строгого выполнения плановых показателей сводятся к минимуму, что дискредитирует саму идею внедрения показателей эффективности для стимулирования качественной и интенсивной работы медицинского персонала. Дополнительные сложности возникли в результате вносимых Правительством РФ и Минздравом РФ изменений, касающихся соотношений СЗП работников и руководителей, когда вначале пропорции были увеличены с 1 : 5 до 1 : 8 115. В результате был создан прецедент изменения структуры расходов фонда оплаты труда в пользу административных работников, что негативно сказалось на мотивации персонала. В качестве еще одной проблемы, требующей своего решения, выступает тот факт, что в субъектах РФ существуют значительные различия в системе нормативно-правового регулирования оплаты труда медицинских работников. Это порождает огромное количество дополнительных надбавок и создает предпосылки для формирования непрозрачности самой системы оплаты труда, когда наличие множества критериев, которые противоречат друг другу, способствует снижению постоянной части оплаты труда. Более того, во многих документах регионального уровня, касающихся установления перечня надбавок, отсутствуют цифровые показатели. Указанная проблема особенно стала острой в условиях пандемии коронавируса. Так, требуемый майскими указами уровень заработной платы в медицинских учреждения достигался за счет различных стимулирующих надбавок из средств внебюджетных фондов организаций. В условиях COVID-19 многие руководители отменяли большинство выплат, производимых ранее за счет средств фонда обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг, и оставляли только федеральные и региональные выплаты за работу с коронавирусной инфекцией. В результате за 2020 г. не отмечалось резкого роста заработной платы медицинских работников. Однако наблюдалась высокая степень бюрократизации процедуры оформления и получения стимулирующих надбавок за работу с ковидными пациентами. Многие положения Постановления Правительства РФ № 415 116 были неоднозначными и по-разному трактовались руководителями бюджетных медицинских учреждений не в пользу медицинского персонала. В заключение нельзя не сказать о возникших проблемах с младшим медицинским персоналом - при оптимизации системы здравоохранения во многих медицинских учреждениях были ликвидированы ставки санитарок, которых перевели на рабочие места уборщиц, которым федеральные выплаты не предусматривались. Выводы Проведенное исследование позволило сформулировать вывод о том, что применяемая в здравоохранении Российской Федерации система оплаты труда не соответствует ни требованиям отрасли, ни потребностям работников, нуждаясь в серьезной трансформации. При этом основная масса проблем функционирования бюджетного здравоохранения (особенно таких, как обеспеченность кадрами и вопросы оплаты труда), связана с низким финансированием отрасли, что позволяет говорить о необходимости кардинального пересмотра объемов финансирования здравоохранения из федерального бюджета и, с учетом практики зарубежных стран, доведения его размера до уровня не менее 6% от уровня общих расходов. Для преодоления выявленных недостатков в оплате труда работников бюджетного здравоохранения, по мнению авторов, следует: •на правительственном уровне установить перечень профессионально-квалификационных групп и размеры базовых окладов по этим группам; •обеспечить формирование базовых окладов по профессионально-квалификационным группам с опорой на МРОТ для выполнения государственных социальных гарантии в сфере оплаты труда; •пересмотреть нормативно-правовые подходы по регулированию компенсационных выплат медицинским работникам; •разработать и утвердить перечень обязательных видов компенсационных и стимулирующих выплат; •определить обязательное предельное соотношение оплаты труда руководителей медицинских учреждений к средней заработной плате основного персонала (без учета фонда оплаты труда на административно-управленческий персонал), которое не должно превышать соотношение 1 : 4,5; •обеспечить ситуацию, при которой постоянная часть заработной платы составит не менее 50% от величины заработка. Представляется, что указанные меры позволят улучшить ситуацию в сфере бюджетного здравоохранения и повысят эффективность мер по борьбе с COVID-19. Источник финансирования. Cтатья подготовлена по результатам исследований, выполненных за счет бюджетных средств по государственному заданию Финансовому университету при Правительстве Российской Федерации в 2020 г. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. L. Safonov

Financial University under the Government of the Russian Federation

Y. V. Dolzhenkova

Financial University under the Government of the Russian Federation

Email: yvdolzhenkova@fa.ru

A. A. Chub

Financial University under the Government of the Russian Federation

References

Statistics