Full Text

Введение Вызов, брошенный пандемией всей системе здравоохранения стран мира, выявил не только организационную неготовность ее структур к пандемии, слабую управляемость при высоких показателях заболеваемости COVID-19 на протяжении всего 2020 г. с волнами спада и подъема различной интенсивности, но и необходимость налаженного алгоритма в организации работы медицинской отрасли [1-4]. Крайне необходимы сегодня на уровне первичного звена эффективные решения задач, связанных с ранней диагностикой состояний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, оказанием специализированной медицинской помощи, программ реабилитации и вторичной профилактики [5-7]. Цель исследования - изучение опыта формирования оперативных направлений работы детской поликлиники в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Материалы и методы В работе применялся аналитический, статистический методы. По данным Единой медицинской информационно-аналитической системы г. Москвы и переписи населения (октябрь 2019 г.) к ГБУЗ ДГБ № 133 ДЗМ прикреплены 59 674 ребенка (30 550 мальчиков и 29 124 девочки). В структуре поликлиники в «доковидный» период было 5 педиатрических отделений, 2 отделения узких специалистов (педиатрического и хирургического профиля), 2 профилактических отделения (по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним в организованных коллективах и отделение медицинской помощи неорганизованным детям), отделение медицинской реабилитации и диагностические подразделения, включающие рентгенологическое и ультразвуковое оборудование, а также функциональные направления. В течение года борьбы с новой коронавирусной инфекцией многие процессы в работе поликлиники были перестроены с учетом принципов повышенной готовности и оперативного контроля деятельности каждого звена. Результаты Отмечается, что с начала 2020 г. педиатрическая поликлиника прошла путь от психологической неготовности сотрудников, фактического отсутствия порядков диагностики, лечения, санитарно-эпидемиологического контроля инфекции на фоне масштабности заболеваемости до принятия на себя основной нагрузки по оказанию оперативной помощи больным на основе утвержденных порядков. Ситуация усугублялась скудными данными об особенностях распространенности и симптоматики протекания инфекции у детей разного возраста, алгоритмов их обследования, наблюдения и лечения. В течение нескольких месяцев была сформирована нормативно-правовая база по деятельности амбулаторного звена педиатрической службы: •Указ Мэра Москвы № 12-УМ от 05.03.2020 «О введении режима повышенной готовности»; •Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 13.03.2020 № 201 «О проведении дополнительных санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19»; •приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 05.05.2020№ 488 «Об утверждении Временного порядка организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) пациентам с острыми инфекционными респираторными заболеваниями, новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) с 5 мая 2020 года» (с изменениями от 22.05.2020); Позиция экспертов Союза педиатров России по необходимости реабилитации и внеплановой диспансеризации детей, переболевших COVID-19, от 27.10.2020 и др. Однако многие вопросы по алгоритмам наблюдения и оздоровления детей не были сразу проработаны, и в деятельности детской поликлиники приходилось прежде всего опираться на свой опыт лечебно-профилактической работы, систематизировать данные, обсуждать с коллегами кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Администрация поликлиники в самом начале ковидного периода систематически проводила разъяснительную работу среди сотрудников о правилах и формах деятельности в новых условиях, разработала четкие инструкции по каждому направлению, равномерно распределила функционал между медицинским и немедицинским персоналом (администраторы, операторы). Были проведены обучающие семинары с врачами и медицинскими сестрами по технике заборов мазков на SARS-CoV-2, правилам дезинфекции помещений и поверхностей, алгоритму надевания средств индивидуальной защиты. Была разработана маршрутизация пациентов для исключения пересечения здоровых детей и пациентов с катаральными явлениями. С февраля по июль 2020 г., когда отмечался наиболее интенсивный рост заболеваемости, были отменены профилактические осмотры и диспансеризация детей. В этой связи узким специалистам педиатрического и хирургического профиля, массажистам, инструкторам лечебной физкультуры была поручена оцифровка данных в электронные медицинские карты пациентов и другой медицинской документации в помощь педиатрам. Были подготовлены ролики на различные темы, в том числе о необходимости проведения вакцинации в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, которые были размещены на телеэкранах поликлиники и на канале YouTube. Кроме того, организованы дистанционные занятия по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике с опытным инструктором. Для контроля над всеми категориями пациентов были созданы различные регистры больных детей, а также сотрудников. Проведенный анализ показал, что всего с февраля по декабрь 2020 г. в ГБУЗ ДГП № 133 ДЗМ было обследовано методом ПЦР из зева и носа 57,5% от общего числа прикрепленных детей (34 331 ребенок). С февраля 2020 г. педиатры поликлиники начали обследовать 100% детей с любыми катаральными явлениями на наличие SARS-CoV-2 еще до появления официальных приказов ДЗМ по алгоритмам обследования у детей. Количество детей с выявленными катаральными проявлениями (ОРВИ) в 2020 г. составило 27% от всех обследованных методом ПЦР лиц (9325 ребенка), из них у 18% детей получен положительный результат на SARS-CoV-2. Структурный анализ по месяцам 2020 г. показал наибольший процент детей с положительным результатом на COVID-19 в ноябре 2020 г. (26%), а также в мае и декабре (около 18%). В другие месяцы года цифры колебались в пределах от 0,9% (март) до 11% (октябрь). Всего в штате поликлиники 477 медицинских работников (врачей и средний медицинский персонал, которые с самого начала пандемии были разделены на бригады (1 врач и 1 медицинская сестра), выезжающие к пациентам с COVID-19 и выезжающие к пациентам на патронаж, детям-инвалидам и тяжелобольным детям с различной хронической патологией. Тем самым достигалось ограничение по количеству медиков, контактировавших с новой коронавирусной инфекцией, а также обеспечение их резерва. Наиболее частыми были выезды к пациентам с COVID-19 с мая по сентябрь 2020 г. В целом, как показало исследование, благодаря продуманной и взвешенной сберегающей политике в области кадрового потенциала поликлиники, проводимой руководством без ущерба качеству лечебного процесса, за весь период 2020 г. было выявлено 17% лиц из числа сотрудников поликлиники, перенесших COVID-19. Это позволило сохранить «работоспособность и жизнедеятельность» всего учреждения в рабочем, активном режиме. Для обеспечения максимально возможной безопасности пациентов и сотрудников поликлиники были реализованы следующие направления работы: 1.Разработка четкой маршрутизации потоков пациентов. Обеспечено использование раздельных входных групп для здоровых и больных детей (с катаральными симптомами, наличием повышенной температуры тела). Дифференциация пациентов и распределение их по различным врачебно-сестринским бригадам производилась и на уровне телефонного обращения законного представителя в поликлинику. Администратор поликлиники уточнял информацию о наличии симптомов у ребенка, наличия в семье больных с новой коронавирусной инфекцией и затем передавал вызов профильной бригаде. 2.Введение приоритетного обслуживания всех пациентов с любыми катаральными симптомами на дому. 3.Осуществление доставки рецептов на молочную кухню и рецептов на льготное лекарственное обеспечение медицинскими работниками пациентам на дом. 4.Обеспечение средствами индивидуальной защиты (респираторы, маски, костюмы, шапочки, очки защитные, перчатки) всех медицинских работников поликлиники, а также масками и перчатками всех посетителей поликлиники. 5.Контроль за соблюдением дистанции в поликлинике и соблюдение режимов дезинфекции в кабинетах. 6.Обеспечение максимально возможного увеличения времени между приемами пациентов (до 15 мин) с учетом режимов текущей уборки на основании внутренних нормативных актов. 7.Организация дистанционных групповых и индивидуальных занятий по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике для детей 3,5-17 лет, проводимых с опытным инструктором в домашних условиях через программу, установленную на компьютере или телефоне. Для большей эффективности лечебной физкультуры ежедневно проводились 4 группы, сформированные по возрастам и временным потребностям, а также по 10 индивидуальных занятий. Курс для каждого ребенка состоял из 8-10 занятий. Заведующим отделением медицинской реабилитации поликлиники был разработан и внедрен в дистанционные занятия специальный комплекс реабилитации для детей, перенесших коронавирусную инфекцию,- дыхательная гимнастика для профилактики осложнений заболеваний бронхолегочной системы, а также упражнения при вальгусной деформации стоп, плоскостопии, упражнения при нарушении осанки и сколиозе. К концу 2020 г. после возобновления очных занятий по лечебной физкультуре в период ослабления роста заболеваемости COVID-19 проведено объединение дистанционных занятий с очными в рабочее время инструкторов. Занятия проводятся только на личном энтузиазме врачей, поэтому предполагается обсуждение со страховыми компаниями возможности введения новых кодов услуг по ОМС «ЛФК дистанционная индивидуальная, терапевтическим больным», «ЛФК дистанционная индивидуальная, ортопедическим больным», «ЛФК дистанционная групповая, терапевтическим больным», «ЛФК дистанционная групповая, ортопедическим больным», а также «Дистанционная дыхательная гимнастика». Обеспечение педиатров специально разработанным опросником (автор - главный врач ГБУЗ «ДГП 133 ДЗМ» Д. С. Русинова), помогающим отследить течение заболевания и провести систематизацию клинических симптомов. При первом осмотре пациента с новой коронавирусной инфекцией педиатр отмечал в опроснике каждый симптом, а также его длительность. Необходимо подчеркнуть, что эта методика в дальнейшем помогла проанализировать течение заболевания у детей различных возрастов. По результатам анализа определена повозрастная структура детей, перенесших коронавирусную инфекцию. Наибольший процент заболевших детей приходился на возрастную группу старше 10 лет - 41%. Необходимо также отметить, что для формирования информационной платформы сбора данных о пациентах, нозологиях, специалистах, сотрудниками поликлиники были созданы 7 соответствующих регистров, позволяющих в дальнейшем четко и оперативно решать поставленные задачи и проводить поисковые исследования: регистр пациентов, перенесших инфекцию COVID-19, регистр пациентов с признаками острых респираторных заболеваний, регистр пациентов, контактных по COVID-19, регистр пациентов, прибывших из-за рубежа, регистр пациентов с пневмонией, регистр пациентов, контактных с больным пневмонией, регистр сотрудников ГБУЗ ДГП № 133 ДЗМ, перенесших инфекцию COVID-19. В качестве примера оперативного использования полученных материалов приведем следующие данные. Так, в плане прекращения дальнейшего распространения инфекции и принятия действенных оперативных мер по ее лечению были выявлены пациенты, контактные по COVID-19 (они составили 17,5% от всех обследуемых детей). Анализ показал, что наибольшее количество таких пациентов резко возросло в мае и к сентябрю, что логично вписывается в общую эпидемиологическую ситуацию - за май, сентябрь, октябрь и ноябрь было выявлено 9, 15, 26 и 27% детей от всего количества «контактеров» соответственно. Чтобы не произошло дальнейшего негативного развития ситуации, в соответствии с полученными данными нами были приняты меры организационного и профилактического характера, направленные на локализацию дальнейшего распространения инфекции. Полученные в последующем показатели подтвердили результативность предпринятых мер. Также проводилась оперативная работа с детьми, которые проходили амбулаторное лечение в поликлинике по поводу пневмоний различной этиологии. Исследование показало, что доля таких детей была невелика и составила в целом 0,2% от всех обследуемых. Несмотря на выявленный относительно малый количественный фактор, тревожными по ожиданию дальнейшего развития событий стали весенние месяцы - март, апрель, май (33, 22 и 14% детей от всего количества «контактеров» соответственно), но дальнейшее оперативное изучение предпосылок развития ситуации и предпринятые профилактические меры способствовали стабилизации заболеваемости. Обсуждение В работе представлены медико-организационные аспекты деятельности ГБУЗ ДГП № 133 ДЗМ в условиях новой коронавирусной инфекции COVID-19. Подчеркнем, что наблюдение за контактными детьми не представляется для педиатрической службы проблемой. Однако часто медицинский персонал сталкивался с негодованием и непониманием родителей, которые отказывались от рекомендаций врачей по наблюдению, т. к. у ребенка не было симптомов. Отмечались случаи, когда приходилось приглашать сотрудников полиции для принудительного оформления постановлений о необходимости находиться дома под наблюдением. Сложности также возникали и при одновременном заболевании нескольких врачей или медицинских сестер, поэтому приходилось экстренно пересматривать графики выходов медицинского персонала на вызовы. Проведенный анализ заболеваемости сотрудников ГБУЗ «ДГП 133 ДЗМ» отчетливо показал, что она была связана не с рабочими процессами, а контактами вне поликлиники (общественный транспорт, родственники). Со всеми сложностями удавалось справиться благодаря четкому выполнению алгоритмов и перераспределению функционала сотрудников. Важно еще раз подчеркнуть, что до начала пандемии у врачей-педиатров было недостаточно времени для оцифровки данных в электронную медицинскую карту ребенка. Во время пандемии с учетом снижения потока пациентов у большинства узких специалистов, на них был возложен функционал по оцифровке данных. В результате этого был выполнен объем работ, на который у педиатров не было времени в течение предыдущих полугода. Врачи-педиатры отделения оказания медицинской помощи в организованных коллективах в период дистанционного обучения школьников были также задействованы в работе врачебно-сестринских бригад, выезжающих к детям с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Высокая заболеваемость новой коронавирусной инфекцией в России и в мире взрослого населения, неизбежная заболеваемость врачей и медицинских сестер, непонятные алгоритмы наблюдения за детьми в начале 2020 г. заставили мобилизоваться руководство ГБУЗ ДГП № 133 ДЗМ и выработать конкретную программу действий. Это удалось сделать благодаря слаженной работе всего коллектива, четким действиям ответственных по каждому направлению и ежедневному контролю всех процессов. Выводы Несмотря на перестройку многих организационных процессов в детской поликлинике, медицинская помощь пациентам в условиях COVID-19 оказывалась и оказывается в полном объеме в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями. В период пандемии новой коронавирусной инфекции освоены новые алгоритмы работы с пациентами и их родителями, а именно дистанционные занятия по лечебной физкультуре. Четкий контроль клинической картины каждого пациента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию, с фиксацией в медицинской документации и реестрах больных позволил систематизировать накопленный опыт и его описать. Систематизация всех данных по пациентам и заболевшим сотрудникам позволила обеспечить соблюдение инфекционной безопасности в детской поликлинике. Четкое перераспределение функционала между всеми сотрудниками поликлиники позволило выполнять поставленные задачи перед первичным звеном оказания медицинской помощи детям в срок и без нарушения требований надзорных органов. Заключение Обобщая сказанное, отметим важность анализа и обмена накопленного практического опыта, сформировавшегося в коллективах действующих амбулаторно-поликлинических организациях страны за период борьбы с COVID-19. В апреле 2020 г. нами был систематизирован первый опыт наблюдения за детьми, перенесшими новую коронавирусную инфекцию и данный опыт был использован в дальнейшем при разработке Методических рекомендаций «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» 102, утвержденных Минздравом РФ и являющихся «руководством к действию» для медицинских организаций страны. То, что коллектив ГБУЗ ДГП № 133 ДЗМ стал соавтором данных методических рекомендаций, безусловно, важен с точки зрения возможности тиражирования опыта, полученного за непростой год поиска, проб и находок, формирования оперативных направлений работы детской поликлиники в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

D. S. Rusinova

Children's City Polyclinic No. 133 of the Moscow Department of Health; Pirogov Russian National Research Medical University

E. N. Mingazova

Pirogov Russian National Research Medical University; N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; Kazan State Medical University

Email: elmira_mingazova@mail.ru

K. S. Arestobaeva

Children's City Polyclinic No. 133 of the Moscow Department of Health

References

Statistics