Full Text

Введение Последние два десятилетия коронавирусы были связаны со значительными вспышками заболеваний во всем мире. Так, в 2002 г. широкое распространение получил тяжелый острый респираторный синдром (SARS), в 2012 г. - ближневосточный респираторный синдром (MERS), в 2019 г. появился более агрессивный штамм коронавируса SARS-CoV-2, который приводит к тяжелому острому респираторному синдрому и представляет собой глобальную угрозу для здоровья населения всего мира. Менее чем за один год COVID-19 распространился практически во всех странах мира, вызвав глобальный кризис не только системы общественно здравоохранения, но и нарушив социально-экономический баланс. Вместе с тем, несмотря на очевидные проблемы в системе общественного здравоохранения Российской Федерации в борьбе с пандемией COVID-19, согласованные действия всех заинтересованных сторон, включая врачей, ученых, органов власти всех уровней привели к стабилизации эпидемиологической ситуации с COVID-19, а также к успешной разработке и активному производству нескольких вакцин против COVID-19. Обзор литературы В научной литературе имеются данные, свидетельствующие о гендерных различиях в распространении, тяжести течения и летальности от коронавирусной инфекции [3, 7]. Признание факта, что коронавирусная инфекция по-разному влияет на женский и мужской организмы, является серьезным шагом в понимании медицинских последствий проводимого лечения с учетом гендерных особенностей, предпринимаемых шагов для разработки более эффективных мер по недопущению распространения инфекции [10]. Так, результаты наблюдательного исследования, проведенного в Италии, позволили сделать выводы о том, что среди женщин летальность и тяжелые случаи заболевания встречаются реже, однако риск смерти при тяжелых формах COVID-19 не зависит от пола [9]. Между тем исследования других авторов [8] свидетельствуют о повышенном риске заражения коронавирусной инфекцией женского населения, обусловленном их преобладающей ролью в обеспечении семейного быта, а также большим количеством женщин, работающих в системе здравоохранения. В настоящее время обсуждаются вопросы о гендерных различиях врожденного и приобретенного иммунитета, образа жизни в целом и поведения в период пандемии, стресса и социально-экономических и профессиональных условий, различия в эффективности противовирусного лечения [2, 6]. Таким образом, результаты обзора показали неоднозначные результаты в изучении гендерных различий в частоте случаев и тяжести течения COVID-19, что позволило сформулировать цель исследования: установить гендерно-возрастные особенности частоты случаев COVID-19 среди взрослого населения в условиях первичной медико-санитарной помощи. Материалы и методы По дизайну исследование является наблюдательным поперечным, основанным на информации, полученной из электронных медицинских карт лиц, которым установлен диагноз COVID-19 в возрасте 20-80 лет, прикрепленных на медицинское обслуживание к городской поликлинике Тамбова. Извлечена следующая информация из электронных медицинских карт 907 пациентов, которым диагноз COVID-19 был установлен в период с 24.04.2020 г. по 18.03.2021 г.: возраст дебюта заболевания COVID-19 (в годах), который рассчитывали путем вычитания даты рождения от даты установления диагноза, гендерные характеристики, наличие или отсутствие осложнения COVID-19 в виде пневмонии, дата окончания амбулаторного лечения или дата перевода в медицинскую организацию для стационарного лечения, длительность амбулаторного лечения, дата летального исхода. Диагноз COVID-19 среди всех пациентов лабораторно подтвержден при помощи ПЦР-теста, диагноз пневмонии - инструментальными методами исследования (рентгенография, компьютерная томография). Для анализа исследуемую когорту разделили на две группы. В первую группу были распределены пациенты с COVID-19, осложненном пневмонией (n = 304), во вторую группу - пациенты с COVID-19, не осложненном пневмонией (n = 603). Анализ частоты случаев COVID-19 проводился с учетом гендерно-возрастных особенностей между двумя анализируемыми группами. Персональные данные пациентов, полученные из электронных медицинских карт, были закодированы, последующее распознавание пациентов было невозможна, в процессе исследования пациентам клинические испытания не проводились, в связи с чем согласие пациента на проведение исследования не требовалось. Исследование проводилось на кафедре общественного здоровья и здравоохранения им. Н. А. Семашко Института общественного здоровья им. Ф. Ф. Эрисмана ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет). Статистический анализ выполнен с использованием программ «Microsoft Excel-2016», «IBM SPSS Statistics 23.0, R v.4.0.2» (проект R для статистических вычислений). Исследование статистических различий по категориальному показателю осуществляли с вычислением критерия χ2 Пирсона и отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Статистические различия по количественному признаку осуществляли при помощи однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с проверкой однородности дисперсий критерия Ливиня. Для проверки равенства средних значений в каждой возрастной группе применялся z-критерий Фишера. Количественные показатели представлены в виде М ± m, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего. Значение показателя уровня значимости принималось равным 0,05. Результаты Возраст дебюта заболевания в исследуемой группе лиц с COVID-19, осложненной пневмонией, значимо выше более чем на 2 года по сравнению с группой лиц с COVID-19, не осложненной пневмонией (F = 6,086; р = 0,014). Так, среди группы лиц с COVID-19, осложненной пневмонией, среднее значение возраста дебюта заболевания составило 45,6 ± 0,7 (95% ДИ 44,3-47,0) лет, в отличие исследуемой группы с COVID-19, не осложненной пневмонией, среди которых среднее значение возраста составило 43,5 ± 0,5 (95% ДИ 42,5-44,1). Более детальный анализ позволил установить, что в группе лиц с COVID-19, осложненном пневмонией, наблюдается рост частоты случаев заболевания с возраста 20-24 лет до возраста 45-49 лет, составляя практически пятую часть пациентов с COVID-19, осложненном пневмонией, впоследствии происходит волнообразное снижение частоты случаев заболевания с пиками в возрасте 60-64 и 70-74 лет (рис. 1). ps2021s1.4htm00019.jpg Среди группы лиц с COVID-19, не осложненном пневмонией, также наблюдается рост частоты случаев заболевания с возраста 20-24 лет, однако, в отличие от группы сравнения, наибольшая частота отмечается в возрасте 35-39 лет с последующим постепенным снижением показателя до возраста 70-74 лет. В возрасте 75-79 лет пациентов с COVID-19, не осложненном пневмонией, не выявлено. Между сравниваемыми группами пациентов с COVID-19, осложненном и не осложненном пневмонией, установлены значимые различия в возрасте 25-29, 45-49 и 60-64 лет, при этом в возрасте 25-29 лет больше пациентов с COVID-19, не осложненном пневмонией, однако в возрасте 45-49 и 60-69 лет наблюдается обратная тенденция - больше пациентов с COVID-19, осложненном пневмонией, в других возрастных группах значимые различия отсутствуют. Необходимо отметить, что в исследуемой выборке лиц с COVID-19, как осложненном, так и не осложненном пневмонией, количество мужчин на 40% выше по сравнению с женщинами (566 и 341 человек соответственно). Вместе с тем при COVID-19 вероятность развития осложнения в виде пневмонии среди группы мужчин в 1,4 раза выше по сравнению с группой женщин (ОШ = 1,358; 95% ДИ 1,017-1,814). ps2021s1.4htm00021.jpg Далее проводили анализ частоты случаев COVID-19, осложненном и не осложненном пневмонией, в разных возрастных группах отдельно среди мужчин (рис. 2, а) и женщин (рис. 2, б). Среди мужчин наблюдается постепенный рост частоты случаев COVID-19, осложненного пневмонией, с возраста 20-24 лет (3,0%), достигая пика в возрасте 45-49 лет (20,7%), в последующем наблюдается волнообразное снижение показателя частоты со вторым пиком в возрасте 60-64 лет (8,7%), достигая наименьших значений в возрасте 75-79 лет. Частота случаев COVID-19, не осложненного пневмонией, среди мужчин также увеличивается, достигая наибольших значений в возрасте 35-39 лет (19,1%), с последующим снижением и вторым пиком в возрасте 65-69 лет (4,5%). В возрасте 75-79 лет среди мужчин COVID-19, не осложненного пневмонией, не выявлено. В исследуемой группе женщин частота случаев COVID-19, осложненного пневмонией, в возрасте 20-24 лет выше по сравнению с возрастом 25-29 лет (2,1 и 1,0% соответственно) с последующим ростом частоты с пиком, как и среди мужчин, в возрасте 45-49 лет (18,6%). Впоследствии наблюдается волнообразное снижение со вторым пиком в возрасте 55-59 лет (13,4%). В возрасте 70-74 и 75-79 лет среди женщин COVID-19, осложненный пневмонией, не установлен. Частота случаев COVID-19, не осложненного пневмонией, среди женщин также характеризуется двумя пиками - в возрасте 30-34 (12,2%) и 45-49 (13,9%) лет с последующим снижением частоты к возрасту 75-79 лет до 1,0%. Среди исследуемой группы мужчин частота случаев COVID-19, осложненного пневмонией, значимо выше (р < 0,05) по сравнению с частотой случаев COVID-19, не осложненного пневмонией, в возрасте 45-49 лет (20,7 и 12,2% соответственно) и 60-64 года (8,7 и 2,2% соответственно). Среди исследуемой группы женщин значимые различия наблюдались лишь в возрасте 24-29 лет, при этом частота COVID-19, осложненного пневмонией, значимо ниже (1,0%) по сравнению с частотой COVID-19, не осложненного пневмонией (8,0%). ps2021s1.4htm00023.jpg Анализ длительности амбулаторного лечения пациентов в изучаемых группах не позволил выявить значимых различий, средняя длительность лечения пациентов в обоих группах составила 18,6 ± 0,3 (95% ДИ 18,0-19,1) дня, при этом минимальная длительность - 5 дней, максимальная - 56, медиана - 17. Однако сравнительный анализ гендерных различий отдельно в группах пациентов с COVID-19, осложненным и не осложненным пневмонией, позволил установить, что в каждой исследуемой группе длительность амбулаторного лечения среди женщин значимо выше по сравнению с мужчинами (таблица). На следующем этапе проводилось изучение исходов среди пациентов с COVID-19, осложненным и не осложненным пневмонией. Первой конечной точкой для анализа исходов был факт перевода пациента в медицинскую организацию, осуществляющую стационарное лечение COVID-19 (в случае ухудшения состояния пациентов в процессе амбулаторного лечения), второй конечной точкой - факт выздоровления или смерти пациента с COVID-19. Из всех пациентов с COVID-19, участвующих в настоящем исследовании (n = 907), 858 (94,6%) пациентов продолжили амбулаторное лечение, 43 (4,7%) пациента были госпитализированы в отделение для лечения коронавирусных больных, для 6 (0,7%) пациентов исход был неизвестен. Среди амбулаторно лечившихся пациентов с COVID-19 выписаны с выздоровлением 855 (99,7%) пациентов, летальный исход зафиксирован у 3 (0,3%) пациентов. Результаты сравнительного анализа не выявили значимых различий в частоте госпитализаций между группами лиц с COVID-19, осложненным и не осложненным пневмонией (χ2 Пирсона 2,220; df = 1; р = 0,136), также между группами не установлены различия в частоте исходов в виде выздоровления и смерти (χ2 Пирсона 2,021; df = 1; р = 0,852). Обсуждение По результатам проведенного исследования получены данные, характеризующие гендерные и возрастные различия в частоте случаев COVID-19, а также проведен сравнительный анализ между группой пациентов с COVID-19, осложненным и не осложненным пневмонией. Полученные данные о возрастных особенностях дебюта заболевания в каждой из исследуемых групп пациентов свидетельствуют о том, что пневмония осложняет течение COVID-19 у лиц в более старшем возрасте, обусловленное, по мнению авторов, более тяжким бременем сопутствующей патологии. Представленная динамика частоты случаев COVID-19, как осложненного, так и не осложненного пневмонией, характеризуется ростом показателя к 35-49 годам, что обусловлено большей активностью населения среднего возраста, необходимостью финансового обеспечения семьи, скептическим отношением к мерам по защите от COVID-19, более высоким уровнем вредных привычек (потребление табака), большей частотой наличия среди семей в данном возрасте детей-подростков, которые в своем большинстве являются бессимптомными носителями инфекции. Последующее наблюдаемое снижение частоты случаев COVID-19, по-видимому, обусловлено большей эффективностью правительственных мер по недопущению распространения COVID-19 среди лиц в более старшем возрасте и соблюдение среди них ограничительных мер. Также немаловажное значение имеет психологический эффект, связанный с большей вероятностью заражения инфекцией из-за наличия хронической патологии, беспокойством и страхом смерти в связи с высокими показателями заболеваемости, отсутствием эффективных методов лечения от COVID-19. Представленные сведения согласуются с данными литературы [1], в которых показано, что частота случаев в группе лиц 20-49 лет наибольшая - 61,6% инфицированных COVID-19. Авторы объясняют данный факт высокой активностью населения в данном возрасте, связанной с необходимостью посещения работы. В исследовании показано, что мужчины значимо чаще, по сравнению с женщинами, страдают COVID-19, осложненным пневмонией, что согласуется с данными литературы, в которых сообщается, что у мужчин COVID-19 протекает более тяжело и среди них чаще наблюдаются смертельные исходы [4]. К возможным причинам такой тенденции исследователи относят гендерные различия в иммунной системе, обусловленные большим количеством и большей активностью у мужчин рецепторов к ангиотензинпревращающему ферменту в легких и сердце, большая склонность мужчин к вредным привычкам, скептическое отношение к своему здоровью [7]. Другим объяснением более тяжелого течения инфекции среди мужчин может быть то, что вырабатываемый мужчинами половой гормон тестостерон обладает иммуносупрессивным эффектом, в отличие от эстрогена у женщин, обладающего свойством усиливать иммунный ответ [5]. В ходе настоящего исследования установлено, что среди мужчин и женщин частота случаев COVID-19, осложненного и не осложненного пневмонией, не во всех возрастах одинаковая. Так, среди мужчин в возрасте 45-49 и 60-64 лет чаще выявляется COVID-19, осложненный пневмонией, вместе с тем среди женщин в возрасте 24-29 лет чаще выявляется COVID-19, не осложненный пневмонией. Прямого объяснения наблюдаемой тенденции нет, что, однако, не исключает более глубоких патофизиологических механизмов взаимодействия вируса COVID-19 и организма человека в разных возрастных группах, что требует проведения дополнительных исследований данного явления. Другой причиной может являться малая выборка, в результате чего не установлены значимые различия в других возрастных группах, что также требует дальнейших изысканий в данном направлении. Результаты анализа показателей временной утраты трудоспособности пациентов с COVID-19, находившихся только на амбулаторном лечении, в общей сложности составил 15 959 дней на 858 пациентов. Полученные данные, даже без учета временной утраты трудоспособности среди пациентов, находившихся на стационарном лечении, расходов на их лечение, свидетельствует о высоком экономическом бремени болезни. Вместе с тем возникающие осложнения во время болезни COVID-19, а также медицинские и социальные последствия еще предстоит изучить и оценить. Однако уже сейчас становится ясным, что пандемия, вызванная вирусом COVID-19, ляжет тяжелым бременем на государство, систему общественного здравоохранения и самого пациента и для решения всех возникших проблем, вызванных пандемией, потребуется комплексный подход во всех секторах экономики, объединения усилий всех заинтересованных сторон. Заключение Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки дополнительных мер по недопущению распространения инфекции COVID-19 среди населения среднего возраста, частота случаев заболевания среди которых наибольшая. Установлено, что среди мужчин частота случаев COVID-19 значительно выше и больше случаев заболевания, осложненного пневмонией, по сравнению с женщинами. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. M. Osmanov

The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: osmanov@bk.ru

R. R. Manyakov

Medical and Sanitary Unit of the Ministry of Internal Affairs in the Tambov region

L. M. Tuktamysheva

Orenburg State University

R. V. Yusupov

City Polyclinic No. 74

V. V. Demenkova

Voronezh State Clinical Polyclinic No. 1

References

Statistics