Full Text

В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о пандемии COVID-19. Постепенно накапливался опыт лечения COVID-19, были созданы вакцины, началась массовая иммунизация населения. Однако перед медициной встали новые задачи, связанные с необходимостью совершенствования как инновационных (с привлечением ресурсов телемедицины и технологии виртуальной реальности), так и классических методов реабилитации пациентов. В начале пандемии считалось, что COVID-19 - это непродолжительное заболевание. ВОЗ в феврале 2020 г. сообщила, что время от начала до клинического выздоровления в легких случаях составляет примерно 2 нед, а для пациентов с тяжелым или критическим течением занимает от 3 до 6 нед. Однако сейчас очевидно, что у некоторых больных симптомы сохраняются в течение нескольких недель и даже месяцев [1]. Долгосрочные последствия постковидного синдрома приобретают все большее значение по мере того, как увеличивается число пациентов, перенесших инфекцию и выписанных из больниц. Это ложится дополнительным бременем на систему здравоохранения, семьи пациентов и общество в целом [2]. Особого внимания требуют пациенты, находившиеся длительное время в отделении реабилитации и интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У таких пациентов после выписки из стационара присутствуют длительные физические, когнитивные и эмоциональные нарушения [3]: 1.Когнитивные нарушения: снижение памяти, внимания, визио-пространственные нарушения. 2.Психические: психомоторные нарушения, импульсивность, тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство. 3.Физические нарушения: одышка/нарушение функции легких, боль, сексуальная дисфункция, нарушение толерантности к физической нагрузке, невропатии, мышечная слабость/парез, сильная усталость. B. Oronsky и соавт. определили постковидный синдром как персистирующий и включающий в себя физические и когнитивные последствия COVID-19, в том числе иммуносупрессию, а также легочный, сердечный и сосудистый фиброз. Развитие фиброза значительно ухудшает прогноз и качество жизни пациентов [2]. Последствия COVID-19 могут быть жизнеугрожающими, например, тромбоэмболические осложнения. Т. Greenhalgh и соавт. выделили острый постковидный синдром длительностью более 3 нед с момента появления первых симптомов, и хронический, продолжающийся более 12 нед [4]. В МКБ-10 по инициативе российских терапевтов внесен отдельный код для постковидного синдрома: U08.9 - COVID-19 неуточненный, U09.9 - Состояние после COVID-19. Добавлены коды для описания мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19: U10 - мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, U10.9 - мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный (цитокиновый шторм). Добавлен детский воспалительный мультисистемный синдром с COVID-19, а также синдром Кавасаки, ассоциированный во времени. Большинство постковидных симптомов со временем постепенно угасает. Однако у ряда больных развивается легочный фиброз, который приводит к дыхательной недостаточности. К кардиальным осложнениям относятся миокардит, перикардит, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболия легочной артерии. В наблюдательном когортном исследовании у 78% пациентов, выздоровевших от COVID-19, на МРТ выявили изменения сердечно-сосудистой системы [5]. Реабилитация необходима практически всем пациентам с COVID-19 после выписки из стационара. Международные общества по реабилитации считают, что у ряда пациентов потребность в лечении и реабилитации продлится месяцы, если не годы, включая реабилитацию вторичных расстройств [6]. Большинство отделений клинической физической и реабилитационной медицины в Европе в настоящее время закрыли часть своей деятельности, по крайней мере, для амбулаторных пациентов, и поддерживают контакт с пациентами по телефону или с помощью телемедицины [7]. В России вопросы организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 после выписки из стационара включены в Методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» 31. Пациент с COVID-19, выписанный из стационара для долечивания в амбулаторных условиях, оформляет согласие о соблюдении режима изоляции в течение 14 дней. При наличии условий организуются медицинские консультации с подключением к телемедицинской информационной системе. Начиная со следующего дня после выписки врачом осуществляется посещение пациента на дому при соблюдении противоэпидемических мер. Больному проводится физикальное обследование, включая измерение артериального давления и сатурации кислорода. По показаниям производится клинический и биохимический анализы крови, корректируется схема терапии. Пациент обеспечивается лекарственными препаратами из перечня, утвержденного для лечения COVID-19. На амбулаторном этапе после выписки пациенту обеспечивается ежедневное медицинское наблюдение, включая дистанционное, проведение исследования РНК SARS-CoV-2. Контрольная рентгенография и/или КТ назначается пациенту через 1-2 мес после выписки из стационара. Рентгенологическими критериями обратного развития являются уменьшение зон «матового стекла», уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации, резидуальные уплотнения паренхимы, вариабельные по протяженности и локализации, отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19. К критериям выздоровления от COVID-19 относятся снижение температуры тела менее 37,2 °С, SpO2 на воздухе >96%, отрицательный результат на РНК SARS-CoV-2. При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 173н 32. В случае сохранения на КТ легких патологических изменений (признаков легочного фиброза, интерстициальной болезни легких, васкулита) рекомендуется направление пациента к пульмонологу. При изучении мер по борьбе с легочным фиброзом отмечено, что ингибирование трансформирующего фактора роста-β, иммуномодулятора и модулятора фиброза может ослабить постковидные последствия [2]. Важным этапом ведения пациента, перенесшего COVID-19, является диспансерное наблюдение. Объем и кратность диспансерного наблюдения зависят от тяжести перенесенной вирусной пневмонии и осложнений. Диспансерное наблюдение проводится через 4 нед после выписки больным, находившимся во время лечения на ИВЛ, и включает общеклинический осмотр терапевтом (врачом общей практики), оценку психологического статуса для исключения депрессии, спирографию, ЭхоКГ, измерение насыщения крови кислородом, рентгенографию органов грудной клетки (через 8 нед после выписки или последнего КТ, по показаниям). При выявлении нарушений психологического статуса пациенту необходима консультация психолога или психотерапевта 33. Пациенту проводится оценка риска тромбозов, тромбоэмболий и риска кровотечений. После выписки из стационара у ряда больных может потребоваться продленная профилактика тромбоэмболий: больным пожилого возраста, больным, лечившимся в ОРИТ, с новообразованиями, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочных артерий в анамнезе, с концентрацией D-димера в крови >2 раз выше верхней границы нормы. В качестве антикоагулянтов для продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА возможно применение профилактических доз эноксапарина, ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки или апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки. Продленная профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) проводится до 30-45 дней после выписки. Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно перемежающуюся пневматическую компрессию). У пациентов, перенесших COVID-19, с высокой долей вероятности сохраняется риск отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Ранее проведенное наблюдение за пациентами, перенесшими COVID-19, выявило изменения углеводного и липидного обменов. Согласно «Руководству по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19» пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесшим COVID-19, показано продолжение стандартной терапии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/cартаны, антиагреганты, статины [8]. Важным условием восстановления пациентов после COVID-19 является реабилитация. В реабилитации должен осуществляться комплексный, индивидуальный подход, направленный на восстановление органов и систем, пострадавших от COVID-19, сопутствующую патологию, а также на поражения, обусловленные побочным действием лекарственных препаратов, интубации и других медицинских манипуляций. Согласно рекомендациям респираторные реабилитационные мероприятия должны быть персонализированными, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, пожилым возрастом, ожирением, множественными заболеваниями и осложнениями. Реабилитолог должен разработать индивидуальную программу с использованием различных технологий. Пациенты должны находиться под наблюдением на протяжении всего процесса реабилитации 34. Важным вопросом является время начала реабилитационных мероприятий. Существует четкий консенсус в отношении того, что ранняя реабилитация является важной стратегией лечения. Первый этап медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией начинается в отделении интенсивной терапии и оказывается специалистами по медицинской реабилитации, прошедшими специальное обучение по отлучению от ИВЛ, респираторной реабилитации, нутритивной поддержке, восстановлению толерантности к физическим нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома, формированию мотивации на продолжение реабилитации, соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни. Условием для начала реабилитации является стабилизация состояния пациента. Второй этап реабилитации проводится в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации. Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшение крово- и лимфообращения в пораженной доле/долях легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодоление стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна. Реабилитационные мероприятия необходимо продолжать в домашних условиях после завершения лечения в стационаре. Третий этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации. Успешность 3-го этапа зависит от мультипрофессиональной команды, состоящей из врача общей практики, врача-реабилитолога, физиотерапевта, психолога и других специалистов. Программа реабилитации составляет от 6 до 12 нед. Рекомендованный режим занятий: 3 раза в неделю: 1 - с реабилитологом, 2 - самостоятельно. Для осуществления 3-го этапа на дому при наличии условий рекомендовано использование телемедицинских технологий. Выбор метода скрининга (включая телемедицину и другие приложения электронного здравоохранения) зависит от имеющихся ресурсов, местной инфраструктуры здравоохранения и наличия дальнейших реабилитационных мероприятий. Доступность и применение реабилитации имеют первостепенное значение для борьбы с последствиями интенсивной терапии и ИВЛ. Программа 3-го этапа реабилитации направлена на восстановление показателей дыхательной системы, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Рекомендуется использование дыхательных упражнений с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, с использованием аппаратов типа СИПАП, Фролова, PARI O-PEP. Также рекомендованы дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой, дыхание йогов, цигун-терапия, техника мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциального релиза дыхательных мышц, коррекция мышечных триггеров дыхательной мускулатуры. На 3-м этапе реабилитации применяются аэробные нагрузки продолжительностью 20-30 мин 3 раза в неделю длительностью курса 8-12 нед. Нагрузки подбираются индивидуально с учетом состояния пациента с проведением инструктажа по контролю эффективности и безопасности физических нагрузок. Для восстановления мышечной силы, выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости рекомендовано проведение тренировок с сопротивлением и отягощением. Этот вид занятий должен проводиться под медицинским контролем. Комплексный анализ эффективности медицинской реабилитации пациентов с перенесенным инфарктом миокарда методом «Терренкур» и «Скандинавская ходьба» показал, что данные методики физических тренировок полностью мобилизуют резервные возможности сердечно-сосудистой системы организма пациента и тем самым увеличивают у них толерантность к физическим нагрузкам. Данные методы являются аэробными и не требуют значительных экономических затрат. У пациентов при применении этих методов отмечена достоверная положительная динамика показателей ЭхоКГ. Целесообразно начинать реабилитацию с «Терренкура», а после полной стабилизации АД и ЧСС использовать скандинавскую ходьбу. Скандинавская ходьба является одним из самых рациональных видов спортивной нагрузки. В перечень показаний для скандинавской ходьбы входят не только сердечно-сосудистые заболевания, но и бронхолегочные заболевания, включая фиброз легких, заболевания опорно-двигательной системы, полинейропатию, депрессию и другие нервно-психические расстройства. Таким образом, данные методики могут быть использованы в медицинской реабилитации больных после COVID-19. При наличии 2 отрицательных тестов ПЦР или наличии антител после перенесенной инфекции COVID-19 пациентам может быть назначена физиотерапевтическая терапия. Применяются следующие методы лечения: нервно-мышечная электростимуляция (при мышечной слабости), электромагнитное поле сверхвысокой частоты (противовоспалительное действие), низкочастотная магнитотерапия (рассасывание инфильтратов), высокочастотная импульсная магнитотерапия (противоболевое действие), электрофорез лекарственных препаратов, лечение синусоидальными модулированными токами (бронходилатация, улучшение дренажной функции), ультразвуковая терапия (противовоспалительное, дефиброзирующее действие), индуктотермия (бактериостатическое, противовоспалительное действие). При астеническом синдроме эффективны галотерапия, психотерапия, лечебное питание, витамины, препараты магния. При мышечной слабости и быстрой утомляемости мышц рекомендован массаж. Массаж шейно-воротниковой зоны и грудной клетки проводится для восстановления бронхолегочной системы. Применяются методики сдавления, вибромассаж в сочетании с постуральным дренажом [9]. Среди немедикаментозных методов лечения отмечены положительные результаты применения оксигенотерапии, дыхательной гимнастики, аэробной низкоинтенсивной физической нагрузки, нутритивной поддержки. Рекомендовано включение в программы реабилитации психосоциальной поддержки. К восстановлению пациентов, перенесших COVID-19, должны быть привлечены ресурсы реабилитационных больниц и специалистов в области восстановительной медицины и их мультипрофессиональных команд, которые оснащены и имеют опыт в обеспечении необходимых вмешательств для психического, когнитивного и физического восстановления от последствий интенсивной терапии и ИВЛ. Заключение Новая инфекция COVID-19 вызывает поражение легких, а также изменения со стороны других органов и систем, может приводить к тромбоэмболическим жизнеугрожающим осложнениям (острый коронарный синдром, инсульт, ТЭЛА). Осложнения могут развиваться не только в остром, но и в отдаленном периоде. Это требует проведения профилактических мероприятий как в госпитальном периоде, так и после выписки из стационара. После перенесенного заболевания у многих пациентов различные симптомы сохраняются длительное время, значительно снижая качество жизни. Проведение реабилитационных мероприятий на всех стадиях заболевания является эффективной мерой профилактики осложнений и восстановления здоровья пациентов. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. V. Orlova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vrach315@yandex.ru

T. V. Gololobova

Scientific Research Disinfectology Institute; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

T. G. Suranova

Scientific Research Disinfectology Institute; Federal Research and Clinical Center of the Federal Medical-Biological Agency

T. I. Bonkalo

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

S. A. Azevich

State Clinic No. 13 of the Moscow Health Department

A. N. Grashchenkova

First Moscow State Medical University

Ya. G. Spiryakina

Pirogov Russian National Research Medical University

V. V. Lomaichikov

Pirogov Russian National Research Medical University

References

Statistics