Full Text

Введение Коклюш является актуальной проблемой практического здравоохранения всех стран мира. Заболеваемость этой «управляемой» инфекцией остается на высоком уровне, несмотря на проводимую более 50 лет вакцинопрофилактику и высокий охват прививками детского населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно заболевают коклюшем около 60 млн человек, умирают около 1 млн детей, преимущественно до одного года [1, 2]. Важнейшую роль в профилактике управляемых инфекций играет соблюдение сроков вакцинации, поскольку необходимо создание защиты в максимально ранние сроки. Это касается прежде всего коклюша, так как для этой инфекции характерны наиболее высокие показатели заболеваемости, смертности и частоты осложнений в первые месяцы и годы жизни. Заболеваемость и смертность наиболее высоки у грудных детей, поскольку полученные от матери антитела не дают достаточной защиты, а иммунитет после вакцинации формируется только при введения нескольких доз вакцины [3-5]. Рост заболеваемости коклюшем в разных возрастных группах населения заставляет исследователей совершенствовать вакцину и методы лабораторной диагностики коклюша. Учитывая непродолжительный эффект бесклеточной и цельноклеточной вакцин, одним из обсуждаемых в литературе вопросов следует признать целесообразность введения второй и даже третьей ревакцинации [6, 7]. В Кыргызской Республике массовая вакцинация детей началась с 1961 г. прошлого столетия монопрепаратом, а с 1963 г. - адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС), которая показала высокую эффективность, и заболеваемость снизилась в десятки раз. Максимальный интенсивный показатель составлял 140,1o/oooo в 1964 г., а минимальный - 0,2o/oooo в 2002 г., но, несмотря на явную эффективность вакцинации, имеют место периодические вспышки заболевания. С 2009 г. была внедрена пентавалентная вакцина, которая состоит из 5 компонентов, в их числе целлюлярный коклюшный компонент. Возникающие эпидемические подъемы коклюшной инфекции показали необходимость изучения коллективного и индивидуального поствакцинального иммунитета и выявления причин развития вспышек у населения Кыргызской Республики. Согласно данным литературы, серологический мониторинг является важной составной частью эпидемиологического надзора. Его основные задачи - определение групп повышенного риска, полнота выявления больных при существующей системе надзора и изучение альтернативных подходов к оценке иммунизации [8]. Цель данного исследования - изучение причин возникновения эпидемических вспышек и оценка коллективного и индивидуального иммунитета к коклюшной инфекции на территории Кыргызской Республики для оптимизации иммунологического надзора. Материалы и методы Объектом исследования являлся эпидемический процесс коклюша, а предметом исследования - вспышки заболеваемости коклюшной инфекцией за 2009-2018 гг. и коллективный и индивидуальный иммунитет к коклюшу. В ходе работы применялись эпидемиологический, статистический, серологический и бактериологический методы исследования. Проведен ретроспективный анализ заболеваемости коклюшем в Кыргызской Республике за 10 лет (2009-2018). Полученные данные статистически обработаны при помощи программы Excel. Критический уровень значимости - р=0,05. Описательная статистика - среднее и стандартная ошибка среднего (данные представлены в виде M±m) для количественных переменных, для качественных переменных - определение долей. Статистический анализ проведен путем определения стандартной ошибки среднего (m), ошибки репрезентативности относительных величин P%±m, достоверности разности (различия) по t-критерию Стъюдента, доверительных интервалов (средних и относительных величин). Для диагностики коклюша применялся бактериологический метод. Бактериологический посев исследуемого материала проводили согласно приказу МЗ КР от 29.01.2008 № 35 «Об организации эпиднадзора за коклюшем в Кыргызской Республике», на базе бактериологической лаборатории Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ). Материалом для исследования служил мазок с задней стенки глотки (n=2153). Забор материала проводили с использованием стерильных зонд-тампонов с углем, который засевали на казеиново-угольный агар. Наблюдение за ростом колоний проводилось в течение 5 сут с просмотром посевов при помощи бинокулярного стереоскопического микроскопа для выявления характерных колоний. Бактериологический посев не дал ни одного положительного результата. В связи с этим диагноз коклюша ставился на основе клиническо-эпидемиологических показателей. Уровень противококлюшных антител определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с применением тест-системы RIDASCREEN Pertussis IgG производства R-Biopharm (Германия) различных серий. Учет полученных результатов проводили согласно прилагаемой инструкции. Исходя из инструкции все полученные данные по уровню антител были разделены на три группы: <14 Ед/мл - отрицательный, 14-18 Ед/мл - сомнительный, >18 Ед/мл - положительный. Изучение поствакцинального иммунитета к коклюшу проводили у 409 лиц разных возрастных групп: 1-4 лет (n=98), 5-9 (n=86), 10-14 (n=80), 15-19 (n=63), 20-29 (n=40), 30 лет и старше (n=42) с учетом прививочного статуса. Сбор крови для исследования проводили в соответствии с заключением этического комитета при Кыргызской государственной медицинской академии им. И. К. Ахунбаева и официального согласия родителей обследуемых детей. Оценку напряженности иммунитета проводили по рекомендациям А. А. Басова [7]: 19-30 Ед/мл - низкий, 31-50 Ед/мл - средний, 51-100 Ед/мл - высокий, более 100 - очень высокий. Результаты исследования С момента внедрения коклюшной вакцины в Кыргызской Республике эпидемический процесс коклюша претерпел значительные изменения, что отразилось на заболеваемости данной инфекцией. Тем не менее, несмотря на проводимую плановую массовую иммунизацию и высокий уровень охвата прививками, имеют место периодические подъемы заболеваемости коклюшем на территории страны (рис. 1). Охват прививками за изучаемый период был в пределах 94,5-97%, что соответствует рекомендуемому показателю в 95%. Тем не менее в 2015 и 2018 гг. наблюдались эпидемические подъемы с интенсивным показателем (ИП) 4,7 и 9,6o/oooo соответственно. Нами проведен анализ эпидемического подъема заболеваемости коклюшем в 2018 г. на территории страны. За 2018 г. в Кыргызстане зарегистрировано 610 случаев коклюша с ИП 9,6o/oooo. Для выявления причин эпидемической вспышки коклюша нами проведен анализ прививочного статуса заболевших. Выявлено, что среди заболевших удельный вес непривитых лиц в целом составил 80,7%, из которых доля отказов от иммунизации составила 37,7%, по причине медицинских отводов - 21,1%, не привиты по неизвестной причине 21,9%, в 6,1% случаев прививочный статус был неизвестен. Доля привитых, но заболевших составила 13,1±1,4% (n=80), при этом необходимо отметить, что из числа иммунизированных доля лиц, привитых одной-двумя дозами пентавакцины, составила 93%, а привитых тремя дозами - 7%. Низкий уровень заболевших среди привитых тремя дозами доказывает необходимость соблюдения рекомендуемых сроков вакцинации или ревакцинации. Получение всех доз вакцины обеспечивает формирование напряженного иммунитета, снижает риск развития инфекционного заболевания и тяжелых исходов, что особенно важно при коклюше [2, 5]. Таким образом, 80,7% всех заболевших составили лица, не получившие вакцину по разным причинам, в то же время удельный вес привитых, но заболевших составлял только 13,1±1,4%. ps202103.4htm00113.jpg Анализ возрастной структуры показал, что на современном этапе заболеваемость коклюшем со статистически значимым превалированием наблюдалась у детей первого года жизни (63,1%; 95% ДИ 61,1-65,1; рl0,005). В остальных возрастных группах удельный вес был незначительным и варьировал от 0,2 до 3% (табл. 1). Проведен анализ помесячной заболеваемости коклюшем среди детей до 1 года. Максимальные показатели выявлены у детей в возрасте 6 мес (35,5±2,4%) и 3-6 мес (33,4±2,4%). В остальных группах у детей до 1 года жизни показатели варьировали от 2,8+0,8% (1 мес) до 13,7±1,7% (2-3 мес). Среди госпитализированных больных коклюшем были диагностированы тяжелые, средние и легкие формы инфекции (табл. 2) Удельный вес тяжелой формы инфекции составил 3,9±0,8% от общего числа заболевших лиц. Тяжелая форма чаще диагностировалась среди детей до одного года, но при этом со статистически значимым превалированием наблюдались у детей первого месяца жизни (рl0,005). В группах детей 3 лет, 4-6 лет и среди подростков и взрослых данная форма инфекции не наблюдалась. Среднетяжелая форма встречалась во всех возрастных группах заболевших, и составила 79,8±1,6, но со статистически значимым превалированием была выявлена у детей (рl0,005), тогда как среди подростков и взрослых она составила 20% (рl0,005). ps202103.4htm00115.jpg Легкая степень тяжести была выявлена во всех изучаемых возрастных группах, кроме детей в возрасте 31-60 дней. Она чаще встречалась у подростков и взрослых с достоверной разницей (рl0,005). ps202103.4htm00117.jpg ps202103.4htm00119.jpg Анализ сероэпидемиологического исследования свидетельствует о низком титре антител у детей 5-9 и 15-19 лет, доля которых составила 62,8 и 62% соответственно. В остальных возрастных группах доля серопозитивных варьировала от 30 до 35,7%. (табл. 3) По территориальному распределению наибольший удельный вес заболевших приходится на г. Бишкек (70%; n=426) и Чуйскую область (22,4%; n=137), это, видимо, происходит потому, что больные из близлежащих районов поступают в РКИБ для получения медицинской помощи, а заболеваемость регистрируется по месту выявления (рис. 2). Высокая заболеваемость в столице республики может объяснятся и высокой плотностью населения, наличием множества новостроек, активной миграцией населения, несвоевременной регистрацией детей по месту жительства и, следовательно, несвоевременной их иммунизацией. Обсуждение Распределение заболеваемости коклюшем по возрастам в республике соответствует международным данным: максимальная заболеваемость коклюшем в условиях плановой иммунизации сохраняется на первом году жизни, в возрасте от 6 мес до 1 года (35,5±2,4%) и 3-6 мес (33,4±2,4%) соответственно, так как эти дети не успевают по возрасту или по другим причинам получить полный курс прививок. Низкая доля серопозитивных среди обследованных детей выявлена у 5-9-летних. По мнению А. А. Басова, это может быть связано с потерей защищенности от коклюша к возрасту 8-9 лет половины своевременно привитых детей. Кроме того, согласно данным литературы, эпидемиологическая эффективность вакцины колеблется от 80 до 95% и в среднем составляет около 88% [7]. В то же время известно, что суммарная действенность цельноклеточной вакцины среди детей составляет 78% [9]. Эти данные свидетельствуют, что трехдозовая схема прививок детей до 5 лет цельноклеточной вакциной эффективна. По данным ВОЗ, цельноклеточная вакцина обладает высокой реактогенностью, что не позволяет использовать ее в более старшем возрасте [10, 11]. Этими же причинами можно объяснить низкий титр антител в возрастных группах 1-4 года и 15-19 лет. Т. В. Тимофеева рекомендует ревакцинацию в последующих возрастных группах проводить комбинированной вакциной против дифтерии и столбняка (со сниженном содержанием анатоксинов) с бесклеточным коклюшным компонентом, которая была зарегистрирована в 2016 г. в РФ [12]. Заключение В Кыргызской Республике коллективный иммунитет, по данным отчетов, является высоким (охват прививками не менее 95%), однако в течение 2015 и 2018 гг. наблюдался эпидемический подъем заболеваемости коклюшем с максимальным ИП 9,5o/oooo. Территориями риска являлись г. Бишкек и Чуйская область, группой риска - дети до 4 лет. Серозащищенность в обследованных группах варьировала в пределах 21-35,7%. Анализ полученных данных позволяет предположить, что эпидемические вспышки обусловлены непродолжительным и недостаточно напряженным поствакцинальным противококлюшным иммунитетом от цельноклеточной вакцины. Необходимы мониторинг сроков вакцинации, обоснованность медицинских отводов и убедительная работа с населением по снижению числа отказов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. S. Niiazalieva

The I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

Email: niyazalieva_mira@mail.ru

J. T. Isakova

The I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

G. A. Dzhumalieva

The I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

V. S. Toygombaeva

The I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

A. E. Mergenov

The I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

E. J. Joldoshbekov

The I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

References

Statistics