Full Text

Введение Вопрос качественного образования, его роли и места в подготовке будущего специалиста особенно актуален в системе здравоохранения. Большинство стран мира уже перешли на новые передовые программы подготовки специалистов и ушли от устаревших программ подготовки профессиональных кадров. Современная российская система организации здравоохранения унаследовала советскую трехуровневую пирамиду подчинения в лечебных учреждениях: врач - медсестра - санитарка, сложившуюся в первые годы после революции 1917 г. К концу 60-х - началу 70-х годов ХХ в. стало очевидным, что подобное распределение обязанностей и ответственности не соответствовало возросшим требованиям к качеству медицинской помощи [1]. В области здравоохранения развитых стран уже пройден этап сближения деятельности медицинской сестры с деятельностью врача. Это привело к изменению модели сестринского дела, увеличению численности медицинских сестер, изменению характера и продолжительности профессионального образования. В результате социальный статус медицинских сестер повысился, выросли престиж и привлекательность профессии, уровень заработной платы [2]. Однако до сих пор только в России сохраняется подготовка в среднем профессиональном образовании к профессии фельдшер. Профессия фельдшера появилась еще в Средние века. Это были люди, которые во время войн оказывали медицинскую помощь раненым на полях сражений. Слово feldscher в переводе с немецкого означает «полевой цирюльник», первые фельдшеры появились именно в Германии [3]. С тех пор его функции изменились очень незначительно: установить диагноз, оказать квалифицированную медицинскую помощь, сделать перевязку или инъекцию. На современном этапе развития образования Израиль, Канада и США перешли на подготовку медицинских сестер с высшим образованием, предавая им статус «дипломированная медсестра», «лицензированная практическая медсестра», «бакалавр наук в области сестринского дела» (Registered Nurse и Licensed Practical Nurse, Bachelor of Science in Nursing) [4]. В российском медицинском сообществе давно ведется обсуждение вопроса о важности роли медицинской сестры в лечебно-профилактическом процессе. При этом отсутствует полная информация об условиях, которые должны выполняться для укрепления партнерской модели отношений между врачом и медицинской сестрой. Работа по качественной подготовке среднего медицинского персонала должна переводиться в русло высшего сестринского образования и непрерывного медицинского образования, а для эффективного построения взаимоотношений между врачом и медицинской сестрой необходимо абсолютное взаимное доверие. Цель статьи - рассмотреть построение модели партнерского взаимоотношения между врачом и медицинской сестрой с высшим образованием в условиях реформы системы здравоохранения. Материалы и методы Анализ изученных источников литературы раскрывает роль медицинской сестры на современном этапе развития высшего медицинского образования, слаженность, взаимопонимание в работе всей цепочки «врач - медицинская сестра». В отличие от российских медицинских сестер, лицензированные медицинские сестры в западных странах имеют гораздо более широкий круг обязанностей и большую самостоятельность в работе [1]. В начале 90-х годов ХХ в. в России открылись первые факультеты высшего сестринского образования, где стало возможным получить высшее медицинское образование по специальности «сестринское дело» [5]. Получение высшего образования по специальности «сестринское дело» мотивирует медицинских сестер на закрепление в профессии с целью сохранения за собой должности, повышения профессионального уровня, получения более высокооплачиваемой работы, получения должности руководителя сестринской службы, самоутвердиться перед коллегами, добиться уважения со стороны врачей (рис. 1). При этом большинство медицинских сестер отмечают, что их мнение врачами никогда не учитывается и сохраняется традиционная модель взаимодействия между врачом и медицинской сестрой [6]. Большая часть средних медицинских работников в России получили базовое медицинское образование 15-20 лет назад и имеют значительный стаж работы. В настоящее время отрицательной тенденцией можно считать стремление медицинских сестер получать баллы для оформления медицинской аккредитации, что приводит к пассивному процессу обучения: прослушивание лекций, обзор периодической литературы, посещение конференций, просмотр вебинаров [7]. Эта тенденция сохранит подчиненный статус в цепочке «академическая медицинская сестра - врач» на длительный период, если не будет проявлена заинтересованность среднего медицинского персонала со стажем работы до 10 лет и наличием ВСО в активном стремлении к личностному росту и активному совершенствованию знаний в сфере медицинских услуг. Переход от трехуровневой пирамиды «врач - медицинская сестра - санитарка» к управленческой цепочке руководитель медицинской организации (подразделений) - «врач - медицинская сестра» должен позволить более эффективно наладить обратную связь в системе «врач - пациент» и обеспечить высокий уровень эффективности и качества медицинской помощи [8]. Эта модель постепенно внедряется во все медицинские организации как непрерывное медицинское образование 8. С 2013 г. Департаментом здравоохранения города Москвы (ДЗМ) было предложено в качестве непрерывного образования осуществлять развитие международных отношений путем проведения зарубежных стажировок руководителей и сотрудников медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы 9. За это время 1025 специалистов медицинских организаций Москвы прошли стажировку в лучших зарубежных клиниках Швейцарии, Израиля, Бельгии, Италии, Кореи. В настоящее время в медицинских организациях осуществляется внедрение полученного опыта и мониторинг применения зарубежных практик, в том числе в области паллиативного лечения, сестринского ухода за пациентами хирургического, терапевтического, педиатрического и других профилей 10. В сентябре 2016 г. в Министерстве здравоохранения РФ был разработан и запущен в ряде регионов пилотный проект по подготовке медицинских сестер к выполнению основной части работы врачей в школах. «У нас уже есть бакалавриат, где готовят медсестер с высшим образованием, однако там нет такого модуля образования, который был бы направлен на школьную медицину. Сегодня этот модуль мы сформировали со специалистами. И они будут внедрены в стандарт образования по сестринскому делу с высшим образованием. И мы начнем их запускать в школы», - заявила Т. Яковлева на молодежном образовательном форуме «Территория смыслов на Клязьме» 11. Первые выпускники с таким образованием появятся через 3-4 года. По словам заместителя министра здравоохранения РФ Татьяны Яковлевой, подобный опыт уже освоили в школах Эстонии, где с 1 сентября 2014 г. функцию школьных врачей-специалистов выполняет средний медицинский персонал 12. Также в Латвии внедрено ступенчатое обучение медицинских сестер: колледж - бакалавриат - магистратура [16]. Результаты исследования В целях выявления интеграции партнерского взаимоотношения между врачом и медицинской сестрой с высшим образованием в условиях современной медицинской организации авторами были проанализированы результаты исследования, проведенного в НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ (рис. 2), которое показало, что в условиях современного российского здравоохранения среди врачей отсутствует четкое понимание того, как должны быть построены взаимоотношения между врачом и медицинской сестрой 13. Профессия медицинской сестры не должна восприниматься как исключительно женская и иметь подчиненный статус и заниженную роль в системе здравоохранения Российской Федерации. Медицинская сестра должна привлекаться врачом к использованию новых методов диагностики и лечения [10]. На втором этапе в 2019 г. было проведено социологическое исследование среди 150 врачей медицинских организаций г. Москвы на основе ответов по специально разработанной авторами анкете «Представления о современной медицинской сестре среди московских врачей» (рис. 3). Результаты анкетирования показали, что врачи пересмотрели роль медицинской сестры и хотели бы расширить ее компетенции, но для этого нужно пересмотреть законодательную базу, которая позволила бы медицинской сестре с высшим образованием занимать должность «академическая медицинская сестра - врач по общим вопросам». Также результаты исследования подтверждают слова министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко на заседании Комитета Совета Федерации по социальной политике, которое состоялось 29 января 2020 г., что уже в 2020 г. планируется увеличить численность среднего медицинского персонала, а также расширить функционал таких работников: «Это очень важный блок. Мы рассчитываем, что в этом году увеличится набор среднего медперсонала и его ответственность. Это не просто помощник врача, а тот, кто оказывает медпомощь», - пояснил министр [11]. «Дорожную карту», предполагавшую скорое появление «новой организационно-правовой модели» деятельности медсестры, Минздрав утвердил еще 5 лет назад, однако все ограничилось лишь пилотными проектами. Проведенный Vademecum в 2018 г. опрос медиков показал, что медицинские сестры (44%) и врачи (65%) считают, что среднему медицинскому персоналу следует делегировать бóльшие полномочия, вот только подразумевают под этим респонденты разное: первые хотят получить клиническую самостоятельность, вторые - переложить на медсестер всю бумажную работу. В стремлении поднять оценку социальной роли медицинской сестры в лечебно-профилактическом процессе следует руководствоваться принципом единства модели «врач - сертифицированная медицинская сестра» («медицинская сестра - организатор лечебного процесса», «медицинская сестра - методист»). Уникальность рынка медицинских услуг состоит в том, что потенциальная возможность продажи медицинской услуги зависит от уровня подготовки среднего медицинского персонала и его профессиональной ориентации. В своем высказывании академик РАН И. Н. Денисов указывает на то, что, когда начинают противопоставляться врачебный и сестринский аспекты работы с пациентом, преувеличивается их самостоятельность и независимость друг от друга [12]. На Всероссийской конференции Ассоциации медицинских сестер России 14 предлагалось в сестринской философии заменить термин «независимая сестринская деятельность» термином «самостоятельная сестринская деятельность», а термин «зависимая сестринская деятельность» термином «коллегиальная сестринская деятельность» [12]. Поддержание единства модели «врач - сертифицированная медицинская сестра» необходимо реализовывать при наличии следующих условий: •поддержки коллег и администрации медицинской организации; •высокой правовой грамотности сестринского персонала; •своевременного доведения приказов, распоряжений, инструкций до сестринского персонала; •достаточного оснащения знаниями и умениями врачебных действий; •содействия развитию научных исследований в сестринском деле; •поиска новых областей в практическом здравоохранении; •достаточной осведомленности о возможностях распространения результатов своих исследований; •наличия возможности внедрять сестринские инновации в практику; •неукоснительного следования принятым стандартам, клиническим рекомендациям, практическим правилам и алгоритмам; •понимания важности качественного сбора первичной информации о пациенте; •наличия преемственности в работе и адаптации молодых специалистов со степенью бакалавра; •наличия наставничества в профессиональной подготовке молодых специалистов. ВОЗ объявила 2020-й Международным годом работников сестринских и акушерских служб: «Медсестры и акушерки работают на всех уровнях системы здравоохранения, в различных условиях и контекстах, оказывая качественную помощь, руководя работой медицинских бригад, осуществляя исследования, влияя на формирование политики и проводя эту политику в жизнь, а также обучая новое поколение работников сестринских и акушерских служб»,- говорится в сообщении. В 2020 г. ВОЗ будет уделять особое внимание необходимости укрепления сестринского и акушерского дела и повышения руководящей роли медсестер и акушерок. Европейское региональное бюро ВОЗ призывает все страны принять участие в мероприятиях, посвященных труду медицинских сестер и акушерок, продемонстрировать широкую общественную и политическую поддержку делу увеличения числа надлежащим образом подготовленных медицинских работников там, где в этом есть необходимость, - для оптимального обеспечения меняющихся потребностей людей в медицинском и социальном обслуживании [13]. Выводы 1. Перечислено достаточно много условий, направленных на поддержание единства модели «врач - сертифицированная медицинская сестра», которые должны выполняться, контролироваться и корректироваться в каждом конкретном случае в зависимости от внешних условий и факторов окружающей среды. 2. Необходимо пересмотреть термины в сестринской философии, снизить тенденции к сохранению статуса подчиненности медицинской сестры и уйти от стереотипа, что профессия медицинской сестры - это исключительно женская профессия. 3. Результаты проведенного исследования наглядно показывают, что большинство врачей в медицинской организации видят в новой образовательной подготовке медицинских сестер как перспективное направление модели «организатор лечебного процесса - сертифицированная медицинская сестра с высшим образованием». 4. Медицинская сестра с высшим сестринским образованием должна поставить перед собой задачу вывести сестринское дело на новый уровень и совершенствовать его на протяжении всей своей карьеры, раскрывая весь его потенциал. Публикация подготовлена при поддержке Программы РУДН «5-100» Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

T. G. Snegireva

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University)

Email: snegireva-tg@rudn.ru

Yu. E. Shadrina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University)

References

Statistics