Full Text

Введение «В соответствии с общемировыми тенденциями одним из важных направлений развития здравоохранения в настоящее время является разработка и внедрение наиболее эффективных организационных форм деятельности, прежде всего, затрагивающих оптимизацию первичного звена здравоохранения и способствующих обеспечению доступности медицинской помощи и приближению ее к населению. При этом особое значение приобретает организация „адресной медицинской помощи для отдельных групп населения“» [1]. Так, «тенденция постарения населения, присущая современным развитым странам, и связанное с этим увеличение численности инвалидов, в том числе маломобильных, но в то же время требование повышения доступности и качества медицинской помощи стимулировали поиск оптимального баланса между помощью в стационарных учреждениях, помощью на дому и социальной помощью» [2, 3]. В целях повышения доступности и качества обслуживания амбулаторных медицинских организаций государственной системы здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь населению столичного региона, приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 26.02.2018 № 145 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2016 № 293» утвержден регламент реализации мероприятий по оказанию плановой медицинской помощи на дому пациентам патронажной службы [4]. «Посещения на дому способствуют повышению качества первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), облегчают доступ пациентов к первичной специализированной помощи, а также уменьшают нагрузку на учреждения скорой и специализированной медицинской помощи»[5]. Внедрение в практику такого организационного эксперимента определяет необходимость уделить особое внимание мониторингу деятельности данного вида медицинской помощи с целью оценки целесообразности и эффективности ее применения. Материалы и методы В рамках проводимого исследования определяли показатели для оценки эффективности программы «Патронаж на дому» (далее - Проект). Для этого с использованием социологического метода (интервьюирование, анкетный опрос) изучалось мнение руководителей различных звеньев медицинских организаций, ведущих специалистов по работе с маломобильными пациентами, сотрудников Департамента здравоохранения города Москвы, которые выступали в роли экспертов. Всего в исследовании приняли участие 53 специалиста. Для совершенствования организации ПМСП маломобильным пациентам в государственных медицинских организациях Москвы в 2019 г. был создан регистр пациентов, включенных в программу «Патронаж на дому». В ходе проведения исследования на основе данных, содержащихся в регистре, был сформирован «портрет» маломобильных пациентов (жителей столицы), нуждающихся в патронаже на дому (n = 39 913). Результаты проведенного анализа позволяют органам управления здравоохранением оперативно получать необходимую информацию, на основе которой осуществляется прогнозирование и внесение коррективов в организацию медицинской помощи данному контингенту больных. Результаты исследования Наряду с общепринятыми показателями, характеризующими «объем работы медицинской службы», «кадровые и материально-технические ресурсы», «финансовые ресурсы», «качество организации и оказания медицинской помощи», «сложность медицинской помощи», «результативность медицинской помощи», «удовлетворенность потребителей», которые широко используются для оценки эффективности медицинской помощи, по мнению экспертов, на практике для мониторинга эффективности деятельности Проекта необходимо использовать ряд показателей, характерных для данного вида помощи и учитывающих специфику ее оказания. Следует отметить, что все предложенные экспертами показатели, которые необходимо использовать для оценки эффективности деятельности новой организационной формы «Патронаж на дому», «были нами систематизированы и распределены на три группы: -характеризующие структуру оказания патронажной медицинской помощи на дому; -характеризующие процесс оказания патронажной медицинской помощи на дому; -характеризующие результат оказания патронажной медицинской помощи на дому» [6]. В данный перечень были включены показатели, представленные в таблице. На основе анализа данных регистра пациентов г. Москвы, включенных в «Проект», выявлено, что программой «Патронаж на дому» в 2019 г. было охвачено 39 913 пациентов, из них 73,6% составили женщины и 26,4% - мужчины. Наиболее многочисленными независимо от пола являлись старшие возрастные группы: 86-90 лет (более 1/4 пациентов), 81-85 лет (15,8% пациентов) и 76-80 лет (15,6%), что представляется закономерным в силу значительного снижения в старческих возрастах физической и психической активности организма и нарастания сочетанной патологии. В то же время количество мужчин, нуждающихся в патронаже, в возрастных группах от 16 до 60 лет преобладало над женским контингентом. Следует также отметить, что удельный вес мужчин в возрасте 66-70 лет, участвовавших в программе, в общей численности лиц данного пола в 2 раза больше, чем в аналогичной возрастной группе женщин в своем контингенте. В более старших возрастах ситуация меняется: с 76-80 лет в возрастных группах преобладали маломобильные пациенты женского пола. Распределение маломобильных пациентов по группам инвалидности показало, что 53,5% из них являлись инвалидами II группы, 20,9% не имели группы инвалидности, 18,6% имели I группу инвалидности и 7% - III группу инвалидности. При этом в соответствии с общим трендом увеличения числа маломобильных пациентов с возрастом число инвалидов, нуждающихся в патронаже, также увеличивалось и достигло максимальных значений в возрасте 86-90 лет по всем группам инвалидности. Было выявлено, что наиболее часто маломобильные пациенты страдали такими заболеваниями, как: «Болезни системы кровообращения (I00-I99)», «Новообразования (С00-D48)», «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)», «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)». ps202103.4htm00077.jpg Наибольший удельный вес среди изучаемого контингента по данным классам заболеваний приходился на возрастную группу 86-90 лет (более ¼ диагнозов). Вместе с этим в данной возрастной группе пациентов наиболее часто выявлялись: -«Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y98)» - 28,5% диагнозов; -«Болезни нервной системы (G00-G99)» - 21,8% диагнозов; -«Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)» - 20,7% диагнозов; -«Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)» - 20,6% диагнозов. Также распределение маломобильных пациентов по возрасту и классам болезней показало, что «Болезни мочеполовой системы (N00-N99)» и «Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)» чаще встречались в возрастной группе 81-85 лет - 23,5 и 15,5% диагнозов соответственно, «Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)» - в возрастной группе 76-80 лет (18% диагнозов), «Болезни органов пищеварения (К00-К93) - в группе 71-75 лет (15%). Наряду с этим в ходе исследования было выявлено, что большинство лиц, страдающих указанными выше классами заболеваний, являлись инвалидами II группы (более 50% маломобильных пациентов). Свыше 20% пациентов, не являющихся инвалидами, но нуждающихся в патронаже, наблюдались по классам заболеваний: -«Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)» - 21%; -«Болезни системы кровообращения (I00-I99)» - 22,1%; -«Болезни органов пищеварения (К00-К93)» - 24,7%; -«Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)» - 26,5%; -«Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)» - 23,7%; -«Болезни мочеполовой системы (N00-N99)» - 21,3%. Свыше 10% маломобильных пациентов с III группой инвалидности отмечены по классам заболеваний: -«Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)» - 11,2%; -«Болезни органов дыхания (J00-J99)» - 13,5%; -«Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)» - 11,8%; -«Болезни мочеполовой системы (N00-N99)» - 19,1%; -«Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)» - 10,4%; -«Внешние причины заболеваемости и смертности (Y01-Y98)» - 11,0%. В то же время более 1/4 маломобильных пациентов, имеющих I группу инвалидности, наблюдалось по классам заболеваний: -«Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90)» - 26,3%; -«Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)» - 28,3%; -«Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)» - 35,9%; -«Болезни мочеполовой системы (N00-N99)» - 25,5%. Результаты исследования также свидетельствуют, что наиболее многочисленную группу маломобильных пациентов составляли лица, передвигающиеся в пределах квартиры (75,3%), лежачие пациенты составили 17%, передвигающиеся на коляске - 8,8%. При этом на долю одиноких пациентов, нуждающихся в патронаже, приходилось около 6% общей численности изучаемого контингента. Следует отметить, что во всех этих категориях наибольшую долю составили пациенты в возрасте 81-95 лет. Вместе с этим наблюдалось значительное (более чем в 2 раза) увеличение доли маломобильных больных по рассматриваемым категориям мобильности в группе 61-65 лет по сравнению с группой 56-60 лет, а удельный вес одиноко проживающих пациентов при сравнении данных возрастных интервалов увеличился в 3 раза. Анализ показателей, характеризующих обслуживание различных категорий маломобильных пациентов, показал, что 61,6% из них получали льготные лекарственные препараты. Данным видом социального обслуживания были охвачены 44,5% пациентов, передвигающихся в пределах квартиры, 8,8% «лежачих» пациентов, 5,1% лиц, передвигающихся на коляске, 3,2% одиноко проживающих пациентов. Кроме того, из общей численности лиц, нуждающихся в медицинском патронаже в Москве, получали специализированное лечение только 2,6% пациентов, в том числе по категориям: передвигающиеся в пределах квартиры - 1,7%, «лежачие» - 0,8%, передвигающиеся на коляске - 0,4%, одинокие - 0,4%. В то же время наибольший удельный вес маломобильных пациентов, получающих льготные препараты и специализированное лечение, наблюдался в возрастной группе 86-90 лет (13,7 и 0,6% соответственно). Необходимо отметить резкое (почти в 3 раза) увеличение доли больных по рассматриваемым показателям социального обслуживания в общей численности изучаемого контингента в возрастной группе 56-60 лет по сравнению с группой 51-55 лет. Выявлено, что медицинскими работниками в течение года к больным, нуждающимся в патронаже, было выполнено следующее число плановых посещений: -врачами - 93 780 посещений, или 928,5 посещения на одного врача; -средним медицинским персоналом (фельдшер, медицинская сестра) - 178 043 посещения, или 1762,8 посещения на одного среднего медицинского работника. Также медицинскими работниками было выполнено 1349 внеплановых посещений больных за год, что составило в среднем 13,4 посещения на одного медицинского работника. Наиболее часто плановые и внеплановые визиты работников патронажной службы осуществлялись к пациентам, передвигающимся в пределах квартиры, реже всего - к одиноким пациентам. Такое распределение посещений по категориям пациентов во многом обусловлено численностью данных категорий больных. Обсуждение Очевидно, что совершенствование первичной медико-санитарной помощи непременно должно базироваться на дифференцированном подходе к ее предоставлению, в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом особенностей состояния здоровья отдельных групп населения, в данном случае маломобильного. Внедрение проекта «Патронаж на дому» в поликлиниках Москвы - это относительно новое, но стремительно развивающееся направление. В связи с этим приобретает особое значение объективная «оценка эффективности деятельности новой организационной формы». Одним из подходов к проведению такой оценки является разработанная и предложенная в данной статье «система критериев и показателей», способствующая «совершенствованию информационного обеспечения управления» ПМСП маломобильным пациентам. С позиции управления особого внимания заслуживает также создание и ведение регистра пациентов, нуждающихся в медицинском патронаже на дому. Использование данных регистра, базирующихся на дифференциации контингента маломобильных пациентов по медицинским характеристикам, показателям заболеваемости и смертности, а также иным показателям, характеризующим здоровье, свидетельствует о пациентоориентированном подходе управления данным инновационным Проектом, позволит органам управления здравоохранением получать исчерпывающую информацию о потребностях данной группы населения в медицинской помощи и будет способствовать непрерывному информационному обеспечению управления и «оценке эффективности деятельности» Проекта. Заключение Разработанная система показателей для «оценки эффективности деятельности» инновационной формы оказания ПМСП маломобильным пациентам «Патронаж на дому», а также опыт создания и ведения регистра данного контингента больных в Москве могут быть использованы при совершенствовании качества организации ПМСП маломобильным группам пациентов в других субъектах РФ. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. K. Grishina

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

N. B. Solov'yeva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: otdel-77@mail.ru

S. M. Golovina

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

N. B. Atayeva

The State Public Institution of Moscow “The Direction on Coordination of Activity of Medical Organizations of the Moscow Health Care Department”

References

Statistics