Full Text

Введение Оценка демографической ситуации в Российской Федерации свидетельствует о том, что из-за уменьшения численности населения, которое началось в начале 1990-х годов и продолжалось до 2010 г., страна столкнулась с рядом экономических и социальных проблем, связанных с сокращением трудоспособного населения, а также необходимостью реформирования существующей пенсионной системы [1]. По состоянию на 2014 г. естественный прирост населения был в 43 регионах Российской Федерации, в 42 регионах происходила естественная убыль, при этом самая большая убыль наблюдалась в Тамбовской (6,5‰), Тверской (6,5‰), Тульской (7,1‰) и Псковской (7,5‰) областях [2, 3]. Одной из мер, направленных на улучшение демографической ситуации в стране, является увеличение уровня рождаемости, поскольку именно ее снижение в регионах является главной причиной демографического кризиса [4]. При этом для устойчивого роста численности населения Российской Федерации в соответствии с национальным проектом «Демография» к 2024 г. планируется увеличение коэффициента рождаемости до 1,7 [5]. Одним из перспективных направлений, позволяющих стабилизировать рождаемость, является восстановление репродуктивного здоровья женщин, что зависит от комплекса факторов, установление которых позволит реализовать ряд организационных мероприятий в области первичной специализированной медико-санитарной помощи данной категории лиц. Цель исследования - установить медико-демографические и социальные факторы риска прекращения обследования и лечения бесплодия среди женщин региона. Материалы и методы Исследование проводилось на базе Перинатального центра Тамбовского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная клиническая больница». В нем участвовали женщины, обратившиеся за медицинской помощью в медицинские организации Тамбовской области с проблемами зачатия в 2016 г. (n=606). При первом посещении врача акушера-гинеколога женщинам после установления диагноза бесплодие предлагалось участие в настоящем исследовании, после чего они заполняли анкету, включающую вопросы о медико-демографических и социальных характеристиках, при этом из 606 женщин отказались от участия в исследовании 23. Анализ результатов проводился через 18 мес, после ретроспективного установления исследуемой группы лиц, включающей женщин с бесплодием, прекративших обследование и лечение бесплодия до направления на лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ; исследуемая группа; n=239). При этом из исследуемой группы для предотвращения смещения полученных результатов были исключены женщины, прекратившие обследование и лечение по причине спонтанной беременности (n=42) и по медицинским показаниям (n=39), а также потерянные для наблюдения (n=51). Контрольную группу составили женщины с бесплодием, которые были направлены на лечение бесплодия методами ВРТ (n=206). При этом 6 женщин, потерянных для наблюдения после направления их на лечение в центры ВРТ, были исключены. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» и приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.04.2016 № 200н «Правила надлежащей клинической практики». Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 20.0 (SPSS Lab., США). Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Все значения представлены в виде M±m. Для оценки значимости различий в двух группах по признаку с нормальным распределением применен критерий Стьюдента (t) c проверкой равенства генеральных дисперсий. Различия между двумя группами по номинальному признаку определяли при помощи анализа таблиц сопряженности, с вычислением критерия χ2 Пирсона и вычислением показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05. Результаты исследования На первом этапе проводили анализ демографических и социально-гигиенических характеристик исследуемой категории лиц. Результаты анализа показали, что средний возраст женщин с бесплодием, прекративших обследование и лечение бесплодия (n=239), составил 33,2±0,4 года (95% ДИ 32,44-33,85), что значимо выше (t=4,335; р=0,0001) по сравнению с женщинами из группы сопоставления (n=206), средний возраст которых составил 30,7±0,4 года (95% ДИ 29,89-31,59). Сравнительный анализ показал, что увеличение возраста женщин на один год увеличивает вероятность прекращения обследования и лечения на 7% (100%-100%*1,07; ОШ=1,070; 95% ДИ 1,035-1,105; р=0,0001). Таким образом, установлено, что возраст женщины является фактором риска прекращения дальнейшего обследования и лечения бесплодия и с его увеличением растет риск. Так, среди женщин в возрасте 35 лет риск прекращения обследования и лечения на 70% выше, чем у 25-летних. Затем проводили сравнительный анализ данных о месте жительства женщин. ps202103.4htm00025.jpg Результаты показали, что в группе женщин, прекративших обследование и лечение бесплодия, значимо больше проживающих в сельской местности, в контрольной группе, было больше проживающих в городской местности (табл. 1). Результаты анализа свидетельствуют о том, что среди женщин, проживающих в сельской местности, вероятность прекращения дальнейшего обследования и лечения в 2,1 раза выше, чем у горожанок (ОШ=2,059; 95% ДИ 1,592-2,663). При этом женщины в сельской местности больше склонны отказываться от обследования и лечения в период, который соответствует этапу лечения бесплодия традиционными методами, включающими консервативное лечение дорогостоящими препаратами, а также оперативное лечение, которое проводится в медицинских организациях областного центра. ps202103.4htm00027.jpg Сравнительный анализ уровня образования женщин обеих групп также показал значимые различия (табл. 2). Установлено, что среди женщин со средним образованием вероятность прекращения дальнейшего обследования и лечения в 2,6 раза выше по сравнению с имеющими высшее образование (ОШ=2,593; 95% ДИ 1,767-3,805). Уровень финансовой обеспеченности значительно влияет на вероятность прекращения дальнейшего обследования и лечения бесплодия, в связи с чем проведен сравнительный анализ уровня финансовой обеспеченности женщин из основной и контрольной групп (табл. 3). Установлено, что среди женщин с низким уровнем обеспеченности вероятность прекращения дальнейшего обследования и лечения в 2,5 раза выше, чем при высоком уровне (ОШ=2,524; 95% ДИ 1,720-3,703). ps202103.4htm00029.jpg ps202103.4htm00031.jpg Сравнительный анализ демографических и социальных характеристик, представленных в табл. 4, не выявил различий между женщинами с бесплодием в основной и контрольной группах, свидетельствующих о том, что данные параметры значимо не влияют на вероятность отказа от обследования и лечения бесплодия. На следующем этапе изучали медицинские характеристики исследуемых. Сравнительный анализ данных о первичном и вторичном бесплодии показал, что в исследуемой группе значимо больше женщин с первичным бесплодием (табл. 5). Представленные данные свидетельствуют о том, что среди женщин с вторичным бесплодием риск прекращения обследования и лечения в 1,6 раза выше, чем при первичном бесплодии (ОШ=1,587; 95% ДИ 1,065-2,364). Наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), является значимым фактором риска прекращения дальнейшего обследования и лечения бесплодия, что подтверждается статистически значимым различием по изучаемому показателю среди женщин в основной и контрольной группах (табл. 6). ps202103.4htm00033.jpg Установлено, что среди женщин с наличием в анамнезе ИППП вероятность прекращения обследования и лечения бесплодия в 2,7 раза выше по сравнению с женщинами, у которых они отсутствовали в анамнезе (ОШ=2,736; 95% ДИ 1,722-4,346). В табл. 7 представлены медицинские характеристики, при сравнении которых не выявлены значимые различия между женщинами исследуемой и контрольной групп. Обсуждение Влияние уровня финансовой обеспеченности на вероятность прекращения обследования и лечения бесплодия среди женщин связано с тем, что при обследовании и лечении неизбежны определенные финансовые расходы, в том числе на проезд из отдаленных районов области для консультации и для проведения клинико-лабораторных и диагностических исследований. При установлении причин бесплодия возникает необходимость оперативного лечения, которое осуществляется в большинстве случаев только в условиях гинекологических отделений, находящихся в областном центре. Затраты возникают при необходимости покупки лекарственных препаратов для консервативного лечения бесплодия. Влияние уровня образования на вероятность прекращения обследования и лечения бесплодия связано с тем, что среди женщин с высшим образованием более высок уровень грамотности, уверенности в будущем по сравнению с женщинами без высшего образования. В соответствии с приказом МЗ РФ от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», в процессе обследования и лечения бесплодия необходимо неоднократно посещать специалистов для консультаций, получения направлений, обследований и лечения. При этом определенные виды обследований и лечения проводятся только в медицинских организациях, находящихся в областном центре. В таком случае проживание в отдаленной местности решающим образом влияет на вероятность прекращения дальнейшего обследования и лечения бесплодия. В связи с этим переориентация медицинской помощи в региональные центры второго уровня из областного центра приблизит медицинскую помощь в отдаленные районы и приведет к увеличению вероятности продолжения дальнейшего обследования и лечения бесплодия среди женщин. ps202103.4htm00035.jpg ps202103.4htm00037.jpg Наличие в анамнезе ИППП также является фактором риска прекращения обследования и лечения бесплодия. В последние десятилетия произошли изменения в дебюте половой жизни в сторону омоложения. При этом у молодых чаще всего бывает несколько половых партнеров, что увеличивает риск заболеть ИППП, увеличивая вероятность бесплодия. Вышеперечисленные факты свидетельствуют о необходимости более глубокого и масштабного проведения санитарно-просветительной работы для сохранения репродуктивного здоровья и регулярных профилактических осмотров. Среди женщин со вторичным бесплодием вероятность прекращения обследования и лечения выше по сравнению с женщинами при первичном бесплодии. Данный факт связан с тем, что большинство женщин с вторичным бесплодием уже имеют детей, в связи с чем их мотивация на рождение ребенка ниже. С увеличением возраста у женщин возрастают проблемы, связанные со здоровьем, психологические проблемы, в связи с чем возникает и большая вероятность прекращения дальнейшего обследования и лечения. Поэтому активное раннее выявление и направление женщин с бесплодием в более молодом возрасте (при их согласии) на обследование и лечение бесплодия будут более целесообразными, учитывая то обстоятельство, что зачатие ребенка возможно и в более старшем возрасте при условии восстановления репродуктивного здоровья в более молодом. Заключение В ходе настоящего исследования установлены медико-демографические и социальные факторы риска прекращения обследования и лечения бесплодия среди женщин, которые можно использовать для совершенствования организации медицинской помощи данной категории лиц. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. M. Osmanov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

Email: osmanov@bk.ru

A. Yu. Prokopov

The State Budget Institution of Health Care “The Tambov Oblast Children Clinical Hospital”

R. R. Manyakov

The Federal State Official Health Care Institution “The Medical Sanitary Unit of the Ministry of Inner Affairs on the Tambov Oblast”

A. S. Garaeva

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

References

Statistics