Full Text

Эффективности управления ресурсами в сфере здравоохранения уделяется много внимания в научных публикациях и выступлениях на научно-практических конференциях, поскольку качество управления в значительной степени влияет на возможности медицинских организаций оказывать населению качественную медицинскую помощь [1-3]. Эффективность управления ресурсами оценивается и уполномоченными контрольными органами, которые используют свои подходы и методы для оценки использования бюджетных средств и других государственных ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения [4]. В Российской Федерации, в том числе в г. Москве, используются различные методики оценки эффективности использования ресурсов в сфере здравоохранения, среди которых особое место занимает Стандарт качества управления ресурсами (СКУР). СКУР медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы полноценно внедряется с 2016 г. 13. Одной из основных целей его внедрения является оптимизация расходов медицинских организаций путем повышения эффективности управления расходами на осуществление деятельности. Результаты внедрения СКУР описаны в научных публикациях [5]. Методикой СКУР предусмотрена оценка деятельности медицинской организации в шести областях управления: финансовый/операционный менеджмент (ФОМ), управление закупками (УЗ), управление имуществом (УИ), управление персоналом (УП), раскрытие информации (РИ), деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники (ВБД). Оценка эффективности проводится на основе 29 показателей, каждый из которых имеет свой вес и критерий оценки. Каждому критерию оценки соответствует определенный уровень сложности (коэффициент сложности), которого достигает медицинская организация по результатам расчета показателя. В проекте внедрения СКУР участвуют разные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь стационарно или амбулаторно, являющиеся бюджетными или автономными государственными учреждениями. С учетом данных различий для отдельных показателей предусмотрены разные критерии оценки, что позволяет более объективно оценить качество управления ресурсами и сопоставлять результаты работы медицинских организаций на основе балльных оценок независимо от их статуса или вида оказания медицинской помощи. В 2016-2017 гг. методикой СКУР было предусмотрено три коэффициента сложности, но анализ отчетов медицинских организаций показал, что целесообразно ввести четвертый, более высокий коэффициент сложности, которого, как показала практика, способны достичь некоторые медицинские организации. Кроме того, результаты анализа отчетов медицинских организаций за 2016-2017 гг. показали необходимость корректировки расчета значений отдельных показателей, что позволило упростить медицинским организациям представление отчетов и повысить достоверность данных, используемых для расчета значений показателей. Совершенствование методики СКУР нашло отражение в приказе Департамента здравоохранения города Москвы от 12.09.2018 № 631. 14. Методика СКУР предполагает, что каждая медицинская организация обязана определить свой исходный уровень (данные по итогам 2015 г.) и запланировать значения показателей на 2016-2017 гг. Для этой цели в каждой медицинской организации утверждается индивидуальная программа повышения качества управления ресурсами (ИППКУР), которая содержит значения плановых (целевых) показателей, а также перечень мероприятий с указанием сроков их проведения и ответственных за результат лиц, реализация которых должна способствовать достижению плановых показателей. В связи с внедрением нового инструмента оценки качества управления ресурсами по инициативе Главного контрольного управления города Москвы и Департамента здравоохранения города Москвы в 2016-2017 гг. для представителей медицинских организаций проводилась обучающая программа «Симуляционная игра „Управление ресурсами государственных учреждений“» на базе Московского городского университета управления Правительства Москвы. Представители медицинских организаций, прошедшие обучение, получили необходимые знания для того, чтобы успешно внедрять СКУР в своих организациях. В настоящей статье приводятся результаты оценки качества планирования значений показателей, предусмотренных методикой СКУР на основе анализа деятельности различных медицинских организаций. Материалы и методы Отчеты по результатам деятельности в 2017 г. представили 213 медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы. В число медицинских организаций, участвующих в проекте внедрения СКУР, вошли городские клинические больницы, специализированные больницы и госпитали, научно-практические центры, городские поликлиники, диагностические центры, стоматологические поликлиники, т. е. все медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь стационарно или амбулаторно для взрослых и детей. Для анализа качества реализации ИППКУР отобраны 34 медицинские организации, т. е. 16% от общего числа, при этом в выборку включены медицинские организации из каждой группы, исходя из основного вида деятельности. Каждой медицинской организации присвоен порядковый номер от 1 до 34. Это позволило более объективно оценить результаты исследования. Из числа 29 показателей 15, с помощью которых оценивается качество управления ресурсами на основе методики СКУР, выбрано 9. Выбор показателей обусловлен тем, что, по мнению экспертов, анализирующих отчеты, и представителей медицинских организаций, руководители медицинских организаций могут влиять на достижение целевых значений отобранных показателей. Из области «финансовый/операционный менеджмент» в анализ включены показатели: «Удельный вес административных расходов в начисленных расходах учреждения» (показатель № 1) 16, «Удельный вес немедицинских расходов в начисленных расходах учреждения» (№ 2), «Удельный вес фонда оплаты труда в начисленных расходах учреждения за отчетный период (за исключением расходов на капитальный ремонт и приобретение основных средств)» (№ 3) и «Доля фонда оплаты труда административно-управленческого персонала в общих расходах на оплату труда учреждения» (№ 4). Из области управления закупками выбран показатель «Среднее количество заявок на 1 лот за отчетный период по конкурентным процедурам закупок (самостоятельные торги)» (№ 12), который характеризует качество подготовки документации на проведение торгов. Область управления имуществом представлена показателем «Сумма расходов на содержание имущества на 1 м2 площади недвижимого имущества, находящегося в распоряжении учреждения» (№ 20). Качество планирования значений показателей из области управления персоналом оценивалось на основе показателей «Отношение количества уволившихся сотрудников к среднесписочной численности сотрудников» (№ 23) и «Доля сотрудников младше 50 лет в среднесписочной численности сотрудников» (№ 24). Область - деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники, представлена в методике СКУР всего одним показателем «Доля поступлений из внебюджетных источников в общем объеме начисленных поступлений» (№ 30). Анализ качества планирования и степень достижения целевых значений показателей проводился по двум основным направлениям: -достижение запланированных значений показателей и уровня сложности по выбранным показателям в 2017 г.; -обоснованность установленных плановых показателей (формирование ИППКУР) на 2017 г. с учетом уровня сложности, фактически достигнутого в 2016 г. В процессе анализа и обработки данных проведено сравнение около 1 тыс. значений показателей (случаев) по 34 медицинским организациям и 9 показателям. По каждому показателю изучались значения, фактически достигнутые медицинской организацией в 2016 г. и в 2017 г., а также плановое значение на 2017 г. Результаты исследования Предварительный анализ результатов выполнения плановых показателей за 2017 г., с точки зрения достижения целевого (планового) уровня сложности, позволил разделить выбранные для исследования медицинские организации на 4 основные группы: 1-я группа - организации, в которых плановое значение показателя за 2017 г. не достигнуто, но коэффициент сложности на запланированном уровне; 2-я группа - организации, в которых плановое значение показателя не достигнуто и одновременно коэффициент сложности снизился; 3-я группа - организации, в которых плановое значение показателя достигнуто (или практически достигнуто, отличие составляет менее 10%), при этом коэффициент сложности повысился; 4-я группа - организации, в которых плановое значение показателя достигнуто (или практически достигнуто, отличие составляет менее 10%), при этом коэффициент сложности не изменился. ps2019034el00084.jpg Группировка медицинских организаций по четырем группам в зависимости от результатов достижения в 2017 г. планового значения показателя позволила сформировать табл. 1. Анализ данных, представленных в табл. 1, показывает, что в 2017 г. медицинские организации в 140 случаях (45,8% от общего числа исследованных случаев) не достигли запланированных значений показателей и по сравнению с 2016 г. коэффициент сложности снизился (2-я группа). Еще в 58 случаях (19%) также не были достигнуты запланированные значения показателей, но при этом не произошло снижения коэффициента сложности (1-я группа). Из вышеизложенного можно сделать вывод, что медицинские организации не уделили должого внимания планированию значений показателей. В зависимости от показателя таких медицинских организаций насчитывалось от 16 (показатель № 24 17) до 28 (показатель № 23 18). К сожалению, лишь в 26 случаях (8,5%) медицинские организации смогли достичь плановых значений показателей и одновременно повысить уровень коэффициента сложности (3-я группа). Однако в этом случае трудно говорить о реально хорошем планировании и успешной реализации целевых значений показателей, так как в отдельных случаях медицинские организации планировали значение показателя значительно ниже достигнутого в предыдущем 2016 г. и с более низким коэффициентом сложности. В 3-й группе невозможно выделить какие-либо медицинские организации, которые планировали и достигали бы более высоких значений по всем выбранным для исследования показателям. Из 26 случаев лишь 5 раз одна и та же медицинская организация дважды попадала в 3-ю группу. При этом все эти организации оказывали медицинскую помощь стационарно. Выборочный анализ последствий улучшения значения показателя № 2 19 в 4 медицинских организациях, вошедших в 3-ю группу, показал, что уменьшение объема немедицинских расходов позволило этим организациям увеличить фонд оплаты труда и соответственно увеличить уровень заработной платы врачам и среднему медицинскому персоналу более чем на 15%. Общий объем расходов в 2017 г. в данных медицинских организациях по сравнению с 2016 г. практически не увеличился, а значения показателя № 2 стали одними из лучших среди исследуемых организаций. Во 2-ю группу вошли 19 медицинских организаций, в которых в 2017 г. ухудшился уровень коэффициента сложности по показателю № 2, при этом плановое значение показателя достигнуто не было. В основном это медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, включая стоматологические поликлиники. Как показал анализ данных за 2016-2017 гг., среди всех участников проекта по внедрению СКУР, медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь амбулаторно, имеют более высокие значения показателя № 2 в процентном выражении по сравнению со стационарами, хотя сумма немедицинских расходов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь стационарно, выше. В результате анализа выявлена зависимость: чем меньше общая численность работников или чем меньше размер площади, занимаемой медицинской организацией, тем выше значение показателя № 2. Поликлиники в разы меньше больниц и, несмотря на то что в абсолютном выражении сумма немедицинских расходов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь, стационарно выше, доля немедицинских расходов в общем объеме произведенных расходов в больницах ниже. В случае с показателем № 20 20 наблюдается обратная ситуация. Высокая насыщенность больниц медицинским и другим оборудованием требует высоких затрат на его содержание. В результате медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь стационарно, несмотря на значительные площади, не смогли достичь запланированных значений показателей и даже ухудшили уровень коэффициента сложности. Аналогичная ситуация со стоматологическими поликлиниками, в которых эксплуатируется дорогостоящее медицинское оборудование, требующее затрат на обслуживание и содержание, но при этом медицинские организации занимают небольшие по размеру помещения. В результате анализа планирования медицинскими организациями значений показателей установлено, что в отдельных случаях в целях утверждения ИППКУР на 2017 г. указывались максимально высокие целевые значения показателей. При этом медицинские организации не учитывали свои реальные возможности и фактические достижения 2016 г. Для определения подходов медицинских организаций к планированию значений показателей на 2017 г. исследовались следующие значения по выбранным 9 показателям: фактическое значение за 2016 г., плановое и фактическое значение за 2017 г. В зависимости от значения запланированного показателя и полученного результата медицинские организации были разделены на 6 групп. Значение показателя запланировано на уровне 2016 г., и оно достигнуто (1-я группа) - не достигнуто (2-я группа). Значение показателя запланировано выше уровня 2016 г., и оно достигнуто (3-я группа) - не достигнуто (4-я группа). Значение показателя запланировано ниже уровня 2016 г., и оно достигнуто (5-я группа) - не достигнуто (6-я группа). ps2019034el00086.jpg Результат распределения медицинских организаций по группам с учетом показателей представлен в табл. 2. Анализ данных табл. 2 показывает, что в 107 случаях (35% от общего числа случаев) медицинские организации соответствуют условиям 4-й группы, где плановое значение показателя выше уровня 2016 г., но оно не достигнуто. Отмечены случаи, когда плановое значение показателя ниже фактически достигнутого в 2016 г. и оно не выполнено (7 случаев из группы 6). В группы 1 и 3 в сумме входят 112 случаев, что составляет всего 36,6% от общего числа исследованных случаев и недостаточно для положительной оценки планирования и реализации ИППКУР медицинскими организациями. Наиболее проблемными при планировании оказались показатели № 12 21, № 20 22 и № 23 23. При этом качество планирования в основном не зависит от вида медицинской помощи, которую оказывает медицинская организация. Выводы 1. Основные проблемы возникли у медицинских организаций при планировании значений показателей № 2 («Удельный вес немедицинских расходов в начисленных расходах учреждения»), № 12 («Среднее количество заявок на 1 лот за отчетный период по конкурентным процедурам закупок (самостоятельные торги»), № 20 («Сумма расходов на содержание имущества на 1 м2 площади недвижимого имущества, находящегося в распоряжении учреждения») и № 23 («Отношение количества уволившихся сотрудников к среднесписочной численности сотрудников»). 2. Улучшение значений показателя № 2 («Удельный вес немедицинских расходов в начисленных расходах учреждения») позволило медицинским организациям направить высвободившиеся ресурсы на повышение заработной платы медицинского персонала. 3. Медицинские организации недостаточно внимания уделяют анализу результатов внедрения СКУР и планированию значений показателей. 4. При утверждении ИППКУР на 2017 г. многие медицинские организации указывали максимально высокие (предельные) целевые значения показателей, но не учитывали фактические достижения 2016 г. и свои реальные возможности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. S. Budarin

The State Budget Institution “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

Email: BudarinSS@zdrav.mos.ru

Iu. Ia. Boichenko

The Moscow Health Care Department

E. L. Nikonov

The Moscow Health Care Department

Iu. V. Elbek

The State Budget Institution “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

References

Statistics