Full Text

Введение Масштабное распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) продемонстрировало низкую готовность систем здравоохранения не только развивающихся, но и развитых стран к функционированию в условиях возросшей нагрузки [1, 2]. Реализованные правительствами разных стран мероприятия по сдерживанию распространения COVID-19, направленные в первую очередь на разобщение граждан, введение различных по степени жесткости режимов самоизоляции, существенно снизили темпы роста заболеваемости и дали время системам здравоохранения на подготовку к пандемии, но не предотвратили ее развитие [3]. Рост количества зараженных очень быстро привел к нехватке основных ресурсов: медицинского оборудования, медикаментов, транспорта, средств индивидуальной защиты (СИЗ) и квалифицированных кадров [4-6]. На момент начала пандемии в практическом здравоохранении отсутствовали прецеденты по формированию единых подходов к решению подобного рода проблем. Не существовало алгоритмов и протоколов перехода отрасли на работу в условиях пандемии, когда имеющиеся резервы материальных средств не удовлетворяют растущую потребность. На первый план вышла проблема дефицита СИЗ для населения и медицинских работников, поскольку без их достаточного количества организовать оказание медицинской помощи было невозможно. Данная ситуация сложилась из-за недостаточных объемов производства отечественных предприятий и ограничений экспорта указанной продукции, введенных большинством государств в пользу внутреннего рынка. Таким образом, дефицит СИЗ выделился в самостоятельный комплекс проблем, который включал в себя отсутствие локальных производств, способных обеспечить всю потребность в СИЗ, низкий уровень текущих запасов готовой продукции, отсутствие логистических решений и единых подходов к использованию СИЗ. Кроме того, ситуация усугублялась длительными закупочными процедурами, регламентированными федеральными законами. В связи с имеющимся дефицитом в некоторых странах стало нормой повторное использование одноразовых СИЗ органов дыхания [7]. Также были предприняты попытки по внедрению методов рационального использования СИЗ, направленные на увеличение сроков их использования, в том числе и за счет снижения количества контактов с пациентами [8]. В сложившейся ситуации возможности отдельных медицинских организаций (МО) по обеспечению сотрудников СИЗ в необходимом объеме и формированию минимальных запасов были существенно ограничены, что требовало незамедлительного принятия мер регионального масштаба. Целью статьи стало обобщение данных анализа реализации регионального проекта Томской области по созданию единой логистической системы, включающей мероприятия по аккумулированию и распределению СИЗ для МО региона на период пандемии COVID-19. Материалы и методы Анализ текущего состояния системы организации медицинской помощи в Томской области был проведен на основе обзора данных Федеральной службы государственной статистики и статистической информации о деятельности МО. Так, численность населения Томской области по состоянию на 01.01.2020 составляла - 1077,4 тыс., в том числе городского населения - 781,2 тыс. (72,5% общей численности), сельского - 296,2 тыс. (27,5% общей численности). Государственный сектор здравоохранения на момент старта проекта был представлен 72 организациями (69 из них - областного подчинения), в том числе 18 районных и участковых больниц, расположенных в сельской местности. Мощность амбулаторно-поликлинических организаций составляла 16 816 посещений в смену, обеспеченность населения больничными койками - 85,4 на 10 тыс. населения. Деятельность медицинской службы на начальном этапе развития пандемии была направлена преимущественно на выявление зараженных новой коронавирусной инфекцией граждан, прибывающих в регион из эпидемически неблагополучных территорий. Поскольку транспортное сообщение между государствами и между субъектами РФ было ограничено, то нагрузка, касающаяся взятия материала для анализов у прибывающих, была незначительной и не требовала большого количества СИЗ. Дальнейшая ситуация характеризовалась появлением локальных очагов инфекции внутри региона, что привело к увеличению нагрузки на амбулаторное звено, поскольку анализы проводились как прибывающим из неблагополучных территорий, так и лицам с симптомами респираторного заболевания. Для проведения этой работы на базе поликлиник были созданы респираторные бригады, осуществлявшие первичный выход на дом к пациентам с симптомами респираторного заболевания и их динамическое наблюдение. Сотрудники МО, входящие в указанные подразделения, должны были быть обеспечены СИЗ с учетом необходимости их смены при посещении каждого пациента. Следующим шагом по организации медицинской помощи в условиях распространения инфекции стало формирование в МО временных структурных подразделений, ориентированных исключительно на борьбу с пандемией. Данные изменения коснулись первичного звена, стационаров, службы скорой медицинской помощи (СМП). Дополнительно были проведены мероприятия по созданию входных фильтров в МО, позволяющих минимизировать пересечение потоков пациентов. На начальном этапе формирования медицинской инфраструктуры для борьбы с новой коронавирусной инфекцией было задействовано 560 сотрудников МО, работа которых предполагала непосредственный контакт с пациентами, заболевшими COVID-19, и требовала обязательного применения СИЗ. В числе профилактических мер также проводилась масштабная работа по информированию населения о правилах обращения за медицинской помощью, предписывающих в случае появления симптомов респираторных инфекций оставаться дома и вызывать врача на дом. Данная мера позволяла избежать возможного контакта инфицированных пациентов со здоровыми людьми в стенах МО, однако существенно повышала нагрузку на амбулаторное звено и расход СИЗ. Особенностью работы медицинской службы на начальном этапе формирования новой модели организации деятельности МО в условиях пандемии стала низкая информированность сотрудников МО о правилах соблюдения инфекционной безопасности (ИБ), включая информацию о классах защиты СИЗ, правилах их ношения. Кроме того, действующее законодательство не позволяло в сжатые сроки производить закупки больших объемов СИЗ. В связи с перечисленными выше факторами в большинстве МО запасы СИЗ не превышали недельной потребности, что в условиях возрастающего потребления создавало риски существенного ограничения доступности медицинской помощи из-за невозможности полноценной защиты медицинских работников. В рамках реализации проекта были применены методы бережливого производства: -стандартизация работы - метод, в котором делается точное описание каждого действия, порядка и правил осуществления деятельности, включая определение времени выполнения действий, последовательности операций и необходимого уровня запасов; -канбан - информационная система, которая регулирует процессы снабжения материалами, производства и транспортирования продукции в нужное время на каждой производственной операции. Для расчета прогнозной потребности СИЗ был применен метод аналитического выравнивания по уравнению прямой. Результаты исследоввания Централизация управления снабжением СИЗ Учитывая упомянутые выше особенности и проблемы обеспечения медицинских работников региона СИЗ, уже на начальном этапе развития пандемии было принято решение о централизации управления снабжением на уровне Департамента здравоохранения Томской области (ДЗТО). Первым шагом к централизации управления обеспечением СИЗ стало формирование Фонда средств индивидуальной защиты (распоряжение ДЗТО от 30.03.2020 № 275 «О временном Фонде медицинских изделий, средств индивидуальной защиты, дезинфицирующих средств, сформированном из материальных запасов областных государственных учреждений здравоохранения Томской области в целях предотвращения распространения на территории Томской области новой коронавирусной инфекции COVID-2019»), основной целью которого стало своевременное обеспечение МО Томской области СИЗ для выполнения сотрудниками мероприятий, связанных с пандемией новой коронавирусной инфекции. Первой задачей формирования фонда стало перераспределение имеющихся материальных средств в МО, у которых возникла первоочередная потребность в данных медицинских изделиях. Вторая задача - обеспечение единых подходов во всех МО к использованию СИЗ, их учету, хранению, обработке и утилизации. Третьей задачей стало среднесрочное планирование расхода СИЗ для формирования объемов закупок, исключения рисков перерасхода денежных средств и обеспечения работы МО в долгосрочном периоде. Выполнение данных задач повышало управляемость процесса обеспечения МО и в то же время обеспечивало необходимый минимальный уровень качества медицинских услуг, связанных с лечением и профилактикой новой коронавирусной инфекции в каждой МО. Комплекс мероприятий новой системы снабжения СИЗ на территории Томской области включал в себя следующие виды работ. 1.Расчет потребности в СИЗ: -расчет текущей потребности по количеству задействованных в отрасли медицинских работников, принимавших непосредственное участие в оказании помощи лицам с подтвержденным диагнозом или имеющих вероятность заражения новой коронавирусной инфекцией; -расчет будущей потребности на основании выявленного тренда развития ситуации, в основе которого лежал статистический метод аналитического выравнивания ряда динамики. 2.Создание фонда СИЗ из следующих источников: -запасов СИЗ специализированных МО, не участвовавших в оказании помощи пациентам с респираторными симптомами; -средств непрофильных формирований - костюмов химической защиты, применяемых в нефтегазовой промышленности, средств защиты МЧС и ВС РФ; -малых партий СИЗ, выявленных посредством мониторинга рынка, включая розничную сеть; -изделий местных производителей текстильной продукции, перепрофилировавших производство под изготовление СИЗ. 3.Мониторинг: -уровня запасов СИЗ в МО; -инфекционной безопасности. Распределение средств фонда по МО на равные периоды исходя из расчета потребности, наличия СИЗ в фонде и уровня запасов в МО. Формирование единых подходов к использованию СИЗ Следует отметить, что уже на начальном этапе работы по централизованному снабжению МО СИЗ была выявлена проблема отсутствия у медицинских работников навыков рационального использования СИЗ, что, помимо повышения угрозы заражения, приводило к перерасходу средств защиты. Для решения данной проблемы были использованы такие инструменты бережливого производства, как стандартизация и визуализация, с помощью которых были разработаны презентационные и инструктивные материалы по инфекционной безопасности, включая правила использования СИЗ, и проведены занятия для сотрудников МО. Кроме того, учитывая постоянный приток медицинских кадров, внутри МО были организованы инструктажи каждого вновь прибывшего сотрудника и разработаны мероприятия по контролю правильности применения СИЗ как при входе в «красную зону», так и внутри нее. Важно подчеркнуть, что с развитием пандемии и увеличением количества МО, оказывающих помощь пациентам с COVID-19 или подозрением на нее, внутреннего контроля соблюдения правил ИБ стало недостаточно, поскольку число заболевших медицинских работников стало расти. В связи с этим были разработаны специальные чек-листы для осуществления внешнего аудита выполнения требований ИБ, в которые были включены вопросы контроля работы входного фильтра, правильного использования и наличия СИЗ и дезинфицирующих средств. К проведению аудита были привлечены сотрудники администраций муниципальных образований, ДЗТО и регионального Центра организации первичной медико-санитарной помощи. Информация о выявленных в рамках аудита нарушениях незамедлительно доводилась до руководителей МО с последующим обязательным контролем за устранением указанных замечаний. Определение потребности МО в СИЗ Распределение имеющихся средств защиты по МО Томской области из фонда СИЗ осуществлялось различными способами в зависимости от видов выполняемых работ. В начале пандемии основной расход СИЗ был связан с процедурой взятия материала для ПЦР-диагностики у лиц, прибывающих из эпидемически неблагоприятных территорий. Данное обследование проводилось на 10-е и 12-е сутки с момента прибытия, вне зависимости от появления симптомов респираторного заболевания. Соответственно расчет потребности производился по спискам прибывающих пассажиров. Анализ указанных данных позволял сделать прогноз расхода некоторых видов СИЗ на 10 сут. Основная проблема такого краткосрочного расчета - увеличение конечной стоимости СИЗ из-за логистических затрат: в начале пандемии фактическая 10-дневная потребность некоторых районных поликлинических отделений не превышала 5 комплектов. Отгрузка и доставка такого количества СИЗ на расстояния, превышающие 100 км, приводили к удорожанию. Снизить стоимость в данных условиях возможно только за счет использования эффекта масштаба, что повлекло необходимость проведения расчета расхода на более продолжительный период. Кроме того, еще одним фактором, обусловливающим необходимость формирования запасов на больший период времени в МО, была нестабильная ситуация на рынке СИЗ и возможные перебои с их поставками. С целью расчета прогнозной потребности СИЗ для амбулаторного звена был применен метод аналитического выравнивания по уравнению прямой, который позволил сформировать прогноз расхода каждого вида СИЗ на 30 сут вперед для проведения закупочных мероприятий. Планирование потребности СИЗ для других подразделений (стационары, СМП) осуществлялось с учетом численности задействованного для каждого вида работ персонала и регламентированных сроков использования различных СИЗ. После произведенных расчетов была сформирована суммарная прогнозная потребность всех МО, задействованных в оказании помощи пациентам с COVID-19, на 30 сут. На основании полученных данных осуществлялось не только планирование закупочных мероприятий, но и централизованная передача СИЗ в МО, которая на первом этапе производилась исходя из необходимости обеспечения недельного запаса в каждой МО, а по прошествии нескольких месяцев развития пандемии данный параметр был доведен до 4 нед. В целях бесперебойного снабжения МО средствами защиты был применен метод бережливого производства - канбан, с помощью которого была обеспечена систематизация и визуализация информации для оперативного принятия решения о необходимости перемещения СИЗ в конкретные МО. Реализация канбана была осуществлена при помощи сервиса электронных таблиц. Подготовительный этап заключался в определении расчетной потребности в СИЗ для каждой МО на 1 сут и на 30 сут. Далее работа проводилась по следующему алгоритму: 1.Внесение в рабочую таблицу данных о текущем уровне запасов СИЗ. 2.Оценка объема текущих запасов в днях (текущий уровень запасов делился на суточную потребность). 3.Градация уровня запасов МО с использованием цветовой маркировки. Значения окрашивались в определенные цвета по следующему принципу: -запас более 30 дней - зеленый; -запас от 15 до 30 дней - желтый; -запас менее 15 дней - красный. 4.Для МО, уровень запасов которых оказывался в «красной» зоне, составлялась разнарядка для восполнения уровня запасов до нормативного. Внедрение описанной в статье централизованной системы снабжения МО СИЗ продемонстрировало высокую эффективность, обеспечив поддержание запасов всех необходимых СИЗ в каждой МО на начальном этапе на уровне не ниже 7-дневной потребности, а в последующем - не ниже 30-дневной потребности. Общая схема реализованного проекта представлена на рисунке. Обсуждение Проблема недостатка СИЗ в условиях возрастающей потребности, вызванной стремительным развитием пандемии новой коронавирусной инфекции, коснулась всех уровней и сфер власти в Российской Федерации, но основная нагрузка по ее решению легла на региональные системы здравоохранения. Разноплановый характер проблемы (недостаток текущих запасов защитных средств, отсутствие локальных производств, законодательные ограничения) требовал комплексных решений. К примерам эффективного реагирования на сложившуюся ситуацию может быть отнесен опыт Томской области. Оперативное создание централизованного фонда СИЗ из текущих запасов и последующее их перераспределение с учетом реальной потребности МО помогло на начальном этапе избежать дефицита СИЗ и случаев массового заражения медицинских работников, а также поддерживать этот процесс в оптимальном состоянии в дальнейшем. Данный подход дал возможность планировать крупные партии закупок СИЗ, что позволило выполнить требования отдельных поставщиков, работающих исключительно в формате оптовой торговли. К сильной стороне реализованной системы снабжения можно также отнести использование современных инструментов управления, в том числе бережливых технологий. Так, стандартизация основных процессов, связанных со снабжением, - внедрение единых подходов к обучению сотрудников принципам ИБ, к использованию, хранению, утилизации и учету СИЗ, единый формат отчетности МО позволили рационализировать процесс прогнозирования потребности в СИЗ и свести к минимуму риски перерасхода данных изделий. Безусловно, реализация проекта была сопряжена с рядом сложностей. Непрогнозируемое возникновение пандемии и быстрый характер распространения инфекции ожидаемо привели к тому, что часть мер реализовывалась стихийно, методом проб и ошибок. При создании запаса акцент на начальном этапе был сделан на поддержание необходимого количества СИЗ, лишь при формировании достаточного его уровня и установлении регулярных поставок были пересмотрены источники поступления СИЗ, произошло постепенное вытеснение неспециализированных средств с заменой их на сертифицированную продукцию медицинского назначения, например отказ от использования многоразовых СИЗ, таких как «Общевойсковой защитный комплект». Несмотря на соответствие всем требованиям по обеспечению защиты, данный комплект снижал эффективность медицинских работников по причине большого удельного веса и низкой эластичности материала. Также во избежание дефицита СИЗ на ранних стадиях применялась практика закупок отдельных средств (очков, респираторов, халатов, комбинезонов) и самостоятельное формирование на их основе полноценных защитных комплектов. Среди трудностей начального этапа, связанных с отсутствием четкой регламентации и стандартизации процессов, следует отметить сложности формирования ежедневного отчета о наличии и расходовании СИЗ, который представляли МО. Существенной проблемой стало различие в учете парных СИЗ, таких как перчатки. В различных МО данное медицинское изделие учитывалось разными единицами измерения в штуках или парах. В настоящее время учет осуществляется в штуках, что облегчает работу с большими партиями. Различными на начальном этапе были и подходы к списанию многоразовых СИЗ, таких как очки, экраны и многоразовые маски. Привычные для сотрудников МО алгоритмы списания (выдача на руки = списание) в данном случае не подходили. Очевидной стала необходимость изменения подходов к списанию таких изделий - только после утраты необходимых свойств. Практика списания одноразовых СИЗ после выдачи в подразделение критично влияла на понимание уровня запасов МО: отчет отражал только бухгалтерский баланс, а не фактическое наличие СИЗ. Изменение этих подходов заняло продолжительное время и потребовало задействования руководителей МО. На сегодняшний день сохраняет актуальность использование описанного подхода к формированию потребности в СИЗ на уровне региона, а также системы мониторинга обеспеченности СИЗ с применением инструментов бережливого производства. Рациональным решением может стать разработка информационной системы управления логистикой снабжения с доступом в нее регионального менеджера процесса и ответственных лиц от каждой МО, которая обеспечит автоматизацию функции расчета потребности, мониторинга запасов СИЗ и формирования отчетности МО. Выводы 1. Описанный в исследовании опыт Томской области по формированию единой логистической системы продемонстрировал эффективность на всех этапах развития пандемического процесса и может быть рекомендован к использованию в других регионах, в том числе при организации снабжения СИЗ в системах ведомственных МО. 2. Залогом успешного функционирования системы обеспечения СИЗ являются централизация управления процессами и запасами на уровне органа управления здравоохранением региона и стандартизация основных процедур. 3. В целях повышения готовности региональных систем здравоохранения к возможным ситуациям массового распространения инфекционных заболеваний в будущем необходима плановая реализация комплекса мер межведомственного характера, включающих в себя формирование неснижаемых запасов СИЗ, разработку регламентирующих и тактических документов, обучение специалистов по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям различных уровней. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. A. Boykov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Siberian State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: boykov85@mail.ru

References

Statistics