Full Text

Здоровье - это конституционное право каждого человека, важнейшее благо и основной ресурс для полноценной самореализации в обществе. Единого определения, стандартизирующего восприятие здоровья, не существует. Человеческое разумение о здравии определяется множеством факторов, из которых складывается осознание личного здоровья, поэтому здоровье может рассматриваться как многофакторная дефиниция, включающая физиологические, социальные и личностные аспекты конкретного человека. Важным условием формирования концепции сохранения и укрепления здоровья выступает изучение и обеспечение взаимодействия основных элементов мировоззрения и поведения человека, влияющих на процесс здоровьесбережения. Здоровье целесообразно рассматривать как междисциплинарную категорию, состояние которой характеризует интегрированный результат профессиональной кооперации специалистов различных отраслей. Неотъемлемой частью медицинской помощи и значимой компонентой обеспечения сохранности человеческого здоровья является фармацевтическое знание, что обусловливает необходимость участия фармацевтических работников в здоровьесбережении граждан на основе коллаборации междисциплинарных компетенций и профессиональных возможностей специалистов различных ведомств. Значимой целью междисциплинарного сотрудничества выступает формирование единого профилактического пространства и создание мотивационной здоровьесберегающей среды в обществе. В связи с этим процесс сохранения и укрепления здоровья граждан целесообразно рассматривать как добровольный консорциум, объединяющий пациента и специалистов различных сфер деятельности, ключевыми фигурами которого выступают врач и фармацевт. Анализ международных требований к организации аптечной практики подтвердил, что значимость фармацевтического знания в профессиональном медико-фармацевтическом пространстве весома и разнообразна. Экспертами ВОЗ в 2006 г. разработаны рекомендации к организации аптечных услуг, ориентированные на потребности конкретного пациента в каждой конкретной ситуации, в которых приведен классификатор видов деятельности фармацевтической практики (КВДФП), позволяющий отследить ключевые детерминанты фармацевтической практики в охране общественного здоровья [1]. Согласно КВДФП, к основным видам профессиональной деятельности фармацевта отнесены: информационная поддержка выбора рациональной фармакотерапии, обеспечение понимания и приверженности пациента плану лечения, доставка лекарственных препаратов (ЛП), предоставление услуг по клинической профилактике, проведение надзора и информирование о проблемах общественного здравоохранения, пропаганда безопасного использования ЛП в обществе; регулирование обращения лекарственных средств (ЛС) во всех секторах системы здравоохранения, участие в междисциплинарном партнерстве. Следует отметить, что прогрессивной формой внедрения междисциплинарного сотрудничества выступает организация профессиональных ассоциаций работников, имеющая целью создание организованной системы медицинской и фармацевтической помощи с позиций максимальной сохранности здоровья пациента на всех этапах медицинской, фармацевтической и социальной помощи. Так, в США с 1988 г. функционирует национальное профессиональное общество медицинских и фармацевтических работников «Академия фармации управляемого ухода», миссия которой заключается в разработке концепции и практики фармацевтической помощи в условиях управляемого здравоохранения [2]. Американские ученые обосновывают целесообразность создания организаций по уходу за пациентами на базе аптек, отмечая, что «фармацевты находятся в идеальном положении для управления лекарственной терапией и выступают ценным активом в охране здоровья граждан» [3]. Фармацевты имеют уникальные возможности для оптимизации соответствующего использования ЛП и улучшения клинических результатов. Учитывая, что фармацевты могут общаться с пациентами между посещениями врача, они имеют возможность контролировать фармакотерапию, оценивать нежелательные межлекарственные взаимодействия, выявлять пробелы в уходе и передавать критическую информацию врачам в рамках информационного взаимодействия. Кроме того, организации по уходу фокусируются на общем состоянии пациента, обеспечивая руководство по здоровому образу жизни через оздоровительные программы (отказ от курения, контроль массы тела, питание и физические упражнения), предоставляя информационную поддержку и доступ к профилактическим и скрининговым услугам, обеспечивая координацию и континуум необходимой медико-фармацевтической помощи пациентам. Методология управляемого ухода с привлечением фармацевтов включает серию взаимосвязанных концепций [2], направленных на сохранение здоровья пациента, в числе которых: -управление заболеванием (концепция повышения качества жизни лиц с хроническими заболеваниями путем предотвращения или сведения к минимуму последствий заболевания посредством комплексного ухода); -контроль за использованием лекарственных препаратов, в том числе оценка фармакотерапии пациента перед назначением ЛП, постоянный мониторинг лекарственной терапии в течение всего курса лечения и оценка фармакотерапии после ее получения, контроль пациентского комплаенса (наши исследования показали, что при оценке фармакотерапевтической приверженности пациентов с хроническими заболеваниями в долгосрочном периоде - более года, до 80% больных проявляют низкий уровень пациентского комплаенса) [4]; -электронное назначение ЛП с использованием специальных online-технологий в рамках междисциплинарного взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов; -формулярное управление (интегрированный процесс назначения клинически обоснованной и экономически эффективной фармакотерапии на основе лекарственных формуляров, разрабатываемых совместно врачами, фармацевтами и другими специалистами, занятыми в системе здравоохранения); -профилактика излишних запасов ЛП в домашних аптечках пациентов, так как чрезмерное накопление их у населения может привести к неоправданным нагрузкам на систему здравоохранения (в случае отпуска ЛП за счет бюджета), возникновению фармацевтических рисков (связанных с нарушением условий хранения ЛП, истечением срока годности ЛП, использованием непригодных к медицинскому применению ЛП, необоснованным приемом ЛП, злоупотреблением ЛП), что создает опасность для здоровья пациента при использовании ЛП; -обеспечение конфиденциальности при оказании медицинской и фармацевтической помощи пациенту; -преобразование услуг здравоохранения с позиций охраны здоровья - ключевая концепция в академии фармации управляемого ухода, имеющая целью сохранение здоровья и улучшение качества жизни пациентов, для реализации которой требуется многофакторный подход, учитывающий множество различных компонентов здоровья человека, включая социально-экономический статус, образ жизни, физическую активность и другие особенности конкретной личности. Концепция подразумевает прогностическое моделирование медико-фармацевтических услуг для стратификации пациентов в зависимости от имеющихся у них рисков. Цель дифференциации состоит в том, чтобы оценить корреляционные закономерности в изменении факторов внешней среды и/или физиологических особенностей личности (образ жизни, психоэмоциональное состояние, пищевое поведение, возрастная категория) и их влияние на здоровье конкретного пациента путем внедрения принципов превентивно-индивидуализированной помощи в рамках управляемого ухода за пациентом; -предупреждение лекарственных рисков - концепция направлена на минимизацию фармакотерапевтических ошибок на всех этапах обращения ЛС. Согласно определению Национального координационного совета США, «лекарственная ошибка - это любое предотвратимое событие на всех этапах обращения ЛС, которое может вызвать или привести к неправильному использованию ЛП и/или нанести вред здоровью пациента, в том числе назначение ЛП, отпуск/реализация ЛП, маркировка и упаковка ЛП, изготовление и дозирование ЛП, организация и обучение обращению с ЛП, мониторинг безопасности обращения и использования ЛП» [5]. Академия фармации управляемого ухода в качестве превентивных мер возникновения фармакотерапевтических рисков рекомендует следующие технологии: -организацию адекватного обучения пациентов надлежащему использованию ЛП в рамках любой программы профилактики возникновения лекарственных ошибок; -разработку программ предварительного разрешения для назначений определенных ЛП некоторым группам пациентов (беременные женщины, геронтологические пациенты, дети) с учетом международных клинических рекомендаций по использованию ЛП; -штриховое кодирование ЛП; -внедрение электронной рецептурной карты пациента, содержащей данные о назначенных и используемых пациентом ЛП; -формирование перспективных online-обзоров о безопасности ЛС, в рамках которых обсуждаются и оцениваются различные аспекты ЛП, в том числе противопоказания, межлекарственные взаимодействия, ошибки в дозировании ЛП, неадекватная продолжительность фармакотерапии, лекарственно-аллергические взаимосвязи, клиническое злоупотребление или неправильное использование; -внедрение автоматизированных систем дозирования ЛС, позволяющих уменьшить ошибки при использовании ЛП и повысить безопасность фармакотерапии; -формирование внутренних процедур контроля качества, разработка методов анализа фармакотерапевтических рисков, введение дополнительных мер безопасности обращения ЛП, например добавление описательного текста на этикетку о правилах приема ЛП, позволяющего пациенту контролировать дозирование и соблюдать врачебные назначения. Разработка стратегии наблюдения за пациентами базируется на основных направлениях профилактической медицины, включая реализацию основных видов медицинской профилактики (первичная, вторичная, третичная). Третичная профилактика имеет целью эффективное сопровождение уже имеющегося заболевания, следовательно, данный вид профилактики реализуется в рамках концепции «управление заболеванием». Международные исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, подтвердили, что участие фармацевтического персонала в междисциплинарных организациях положительно влияет на уход за пациентами [6-20]. В результате проведения собственных исследований и изучения отечественных тенденций в сфере междисциплинарного сотрудничества работников здравоохранения установлено, что российскими учеными, включая авторов настоящей публикации, обоснованы некоторые перспективные направления медико-фармацевтической коллаборации специалистов в интересах улучшения лекарственного обеспечения и сохранения здоровья пациента. Так, в настоящее время: •Сформированы организационные технологии информационной поддержки выбора рациональной фармакотерапии при поли- и коморбидности (на примере сосудистой коморбидности) [21]. •Актуализирована значимость взаимодействия врача и пациента в терапевтическом процессе пациента на основе деонтологических принципов медицинской практики и профессиональной ответственности медицинских и фармацевтических работников за здоровье пациента [22]. •Обоснована актуальность и продемонстрированы положительные результаты информационного взаимодействия медицинских и фармацевтических работников для улучшения медико-фармацевтичской помощи пациентам пожилого возраста [23]. •Описаны негативные последствия дефицита пациентского комплаенса [24] и предложены организационные технологии повышения приверженности пациентов врачебным назначениям для профилактики рецидивов хронических заболеваний [25] •Обоснована значимость терапевтического сотрудничества для предупреждения манифестаций и облегчения симптомов заболеваний [26]. •Актуализирована идея создания единого информационного пространства в системе «врач-пациент-аптека» для оптимизации медицинского и фармацевтического обслуживания путем совершенствования применения цифровых технологий на примере внедрения персональной мобильной медико-фармацевтической электронной карты пациента [27]. •Теоретически обоснована профессиональная роль фармацевтических специалистов как участников системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья граждан [28]. •Актуализирована необходимость участия фармацевтических специалистов в профилактике заболеваний посредством осуществления санитарно-просветительной работы при осуществлении фармацевтической деятельности [29]. На основе обобщения концептуально-теоретических основ организации управляемого ухода за пациентами с участием фармацевтических специалистов, существующего международного опыта реализации междисциплинарного сотрудничества врачей и фармацевтов в интересах здоровья граждан, контент-анализа научных суждений российских коллег в отношении перспективности и возможности реализации междисциплинарного сотрудничества специалистов здравоохранения на благо здоровья граждан и результатов собственных исследований нами обоснована интегрированная медико-фармацевтическая компонента фармацевтической помощи пациентам, для обозначения которой предложен термин «фармацевтический патронаж (поддержка)». Под фармацевтическим патронажем нами понимается медико-фармацевтическое сопровождение пациента специалистами системы здравоохранения (направленное на решение медико-фармацевтических проблем пациента с целью улучшения качества его жизни, связанного со здоровьем), осуществляемое на основе междисциплинарного взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов на благо пациента, осмысления и признания ими ответственности за состояние здоровья пациента на основании действий и решений, принимаемых врачом и фармацевтом. Осуществляется фармацевтический патронаж на основе добровольного согласия пациента путем междисциплинарного взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов, направленного на рациональный выбор фармакотерапии, соблюдение правил ее получения, медицинскую профилактику и самоконтроль заболеваний. Очевидно, что такая форма медико-фармацевтического сопровождения наиболее актуальна при наблюдении пожилых пациентов, поскольку «необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Взаимовлияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс» [30], снижают приверженность пациентов фармакотерапии. Кроме того, данная категория больных создает весомую нагрузку на государство, включая перманентную потребность в медицинском сопровождении и существенные затраты на фармакотерапию. В настоящее время отдельные технологии фармацевтического патронажа апробированы нами на базе медицинской организации, оказывающей помощь геронтологическим пациентам, путем организации фармацевтического сопровождения фармакотерапии на основе проведения санитарно-просветительной работы с пациентами геронтологического центра. При оценке эффективности внедрения предлагаемой технологии отмечены положительные результаты фармацевтического сопровождения фармакотерапии для повышения приверженности пациентов пожилого возраста врачебным назначениям, в частности для улучшения пациентского комплаенса при получении фармакотерапии атерогенной дислипидемии. Получен полезный опыт обучения пожилых пациентов и формирования у них навыков самоконтроля сосудистых заболеваний в рамках фармацевтического патронажа. Установлено, что социально-психологические и медико-биологические особенности пациентов имеют существенное значение для формирования медико-фармацевтических предикторов развития фармакотерапевтических рисков, включая обострение хронических заболеваний и преждевременных госпитализаций пожилых пациентов, при этом наиболее эффективным методом взаимодействия по фармакотерапевтическим вопросам является детальная индивидуальная консультация в медицинской и/или аптечной организации. Идеологическая составляющая фармацевтического патронажа базируется на принципах фармацевтической бдительности, теоретическая и практическая сущность которых нами обоснованы ранее [31]. На рисунке представлены разработанные нами методологические основы организации фармацевтического патронажа на примере пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, включающие медико-фармацевтические детерминанты предупреждения и течения хронических неинфекционных заболеваний, концептуально взаимосвязанные клинико-фармакотерапевтические и поведенческие предикторы здоровьесбережения пациентов и организационные технологии их практической реализации в рамках медико-фармацевтической помощи пациентам. Генеральная цель новой услуги заключается в обеспечении профессиональной поддержки при адаптации человека к физиологическим особенностям и/или болезни и формировании навыков выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению, сохранении и повышении качества жизни, связанного со здоровьем (Health-related quality of life). Фармацевтический патронаж призван решать задачи: -осуществления рационального выбора фармакотерапии с учетом возрастных, физиологических и коморбидных состояний пациента; -предупреждения возможных фармацевтических рисков, предупреждения полипрагмазии и межлекарственных взаимодействий; -разработки фармакотерапевтических планов ведения хронических больных и программ адаптации пациентов к заболеваниям, соблюдения ими врачебных назначений, включая соблюдение правил и схем приема назначенной фармакотерапии; -формирования у пациента поведенческих паттернов, направленных на улучшение качества жизни, связанного со здоровьем; -обучения навыкам самоконтроля хронических заболеваний и формирования личной ответственности у пациентов за своевременное лекарственное обеспечение терапии. ps202102.4htm00063.jpg Важно отметить, что предлагаемая методология носит комбинаторно-вариабельный характер. Потенциал реализации медико-фармацевтического сопровождения пациентов зависит от различных объективных и субъективных факторов, влияющих на качество оказания медицинской и фармацевтической помощи конкретному пациенту в конкретной организации. Систематизированный перечень основных факторов, определяющих структуру и вариабельность функционально-прикладной реализации предлагаемой методологии на конкретной территории (город, район) и/или в конкретной организации, представлен в таблице. Таким образом, предлагаемую методологию можно комбинаторно адаптировать под заданные характеристики, построить и реализовать функционально-прикладную модель, исходя из возможностей конкретной организации с учетом имеющихся запросов населения. Наиболее значимыми предикторами эффективности внедрения предлагаемой услуги мы считаем характеристики, связанные с кадровыми ресурсами. Не секрет, что «кадры решают все», и предлагаемая концепция - не исключение. По нашему мнению, для выполнения большинства профессиональных задач, связанных с медико-фармацевтическим сопровождением пациента, в номенклатуру должностей специалистов с высшим фармацевтическим образованием целесообразно введение дополнительной должности с рабочим названием «клинический провизор». Представляется, что рекомендуемое наименование должности адекватно отражает профессиональные функции специалиста для решения задач медико-фармацевтического сопровождения пациентов, поскольку, согласно международным принципам организации фармацевтической помощи, термин «клиническая фармация» используется для описания работы фармацевтов, чья основная деятельность состоит в тесном взаимодействии с работниками системы здравоохранения, общении с пациентами и оценке их состояния, предоставлении специфических терапевтических рекомендаций, мониторинге реакции пациента на фармакотерапию и обеспечении информацией по лекарственным средствам [1]. Следует еще раз подчеркнуть, что фармацевтический патронаж не ограничивается сферой обращения ЛП, что отражено в представленной методологии. Между тем предупреждение и минимизация фармакотерапевтических рисков - ключевая задача медико-фармацевтического сопровождения пациентов. Предлагаемая методология управляемого медико-фармацевтического сопровождения требует дальнейшей проработки, включая пересмотр концепции базового образования с позиций формирования новых профессиональных компетенций, осмысление и наполнение образовательной программы по специальности «клиническая фармация», разработку профессионального стандарта «клинический провизор» и, главное, формирование навыков профессиональной коллаборации и взаимоуважения специалистов здравоохранения путем выработки корпоративного мышления на основе этико-деонтологических принципов медицины, ориентированного на здоровьесбережение и повышение качества жизни конкретного пациента в каждой конкретной ситуации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. A. Kirshcina

Perm State Pharmaceutical Academy of Minzdrav of Russia

Email: irirna.kirshina@mail.ru

A. V. Soloninina

Perm State Pharmaceutical Academy of Minzdrav of Russia

A. E. Krasheninnirov

The Autonomous Non-Profit Organization “The National Scientific Center of Farmakonadzor”

R. U. Khabriev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics