Full Text

Введение Проблема защиты от инфекционных заболеваний волновала человечество с древнейших времен. В разные исторические периоды появлялись энтузиасты, ратующие за предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний (оспы, тифа, холеры, чумы, кори), уносивших миллионы жизней по всему миру, через продвижение идей вакцинации населения. Среди них - Эль Раза (IX в.), Э. Дженнер, И. Г. Ениш (XVIII в.), проводившие прививки против оспы методом вариоляции, Л. Пастер (XIX в.), разработавший вакцину против холеры, бешенства и сибирской язвы на основе ослабленных микробов, К. Герен, А. Кальметт, получившие вакцину от туберкулеза (начало XX в.), А. Сэбин (XX в.), разработавший вакцину против полиомиелита, и др. Позже исследования в области вирусологии, предпринятые в том числе и отечественными учеными, привели к созданию живых вакцин против целого ряда инфекционных заболеваний: чумы (Н. Н. Жуков-Вережников, М. П. Покровская; В. Хавкин), бруцеллеза (П. А. Вершилова, П. Ф. Здродовский, Х. С. Котлярова), кори и эпидемического паротита (В. М. Жданов, П. Г. Сергиев), полиомиелита (А. А. Смородинцев, М. Чумаков), гриппа (В. М. Жданов, А. А. Смородинцев, В. Д. Соколов, М. И. Соколов). В настоящее время вопросы вакцинопрофилактики выходят за рамки чисто медицинской науки, становясь все более междисциплинарными, поскольку затрагивают социальные, экономические, социокультурные, демографические, юридические аспекты, определяющие стратегии поведения населения в сфере вакцинопрофилактики. К современным отечественным исследователям, работающим над изучением медицинских и социальных проблем в области профилактики инфекционных заболеваний, следует отнести А. В. Белобородову, Т. Е. Белокриницкую, Д. С. Бушменкова, П. С. Гречка, М. К. Ерофееву, В. Л. Максакову, В. А. Меркулова, А. Н. Миронова, И. Е. Моисееву, А. Н. Никифорову, Д. А. Тарбаеву, Д. М. Серкина, О. С. Третьякову, Н. Н. Степанова, М. А. Стукову, С. М. Харит, Е. В. Шахланскую. Среди зарубежных ученых заслуживают упоминания работы M. Uhart, H. Bricout, E. Clay, N. Largeron (социально-экономические издержки в период эпидемии гриппа в странах Евросоюза), E. Quinn, M. Jit, A. T. Newall, G. Meier, M. Gregg, N. B. Poulsen (влияние квадривалентной вакцины против гриппа на социально-экономические издержки, эффективность использования квадривалентной вакцины против гриппа на лицах группы риска и пожилых в Великобритании), A. Pérez-Rubio, L. Platero, A. Pérez-Rubio, J. M. Eiros (сезонная вакцинопрофилактика гриппа в Испании, влияние заболеваемости гриппом на смертность населения), A. Giraud-Gatineau, P. Colson, M. T. Jimeno, C. Zandotti, L. Ninove, C. Boschi, J. C. Lagier, B. La Scola, H. Chaudet, D. Raoult (сравнительный анализ уровня смертности из-за ОРВИ в 2019-2020 гг. в юго-восточной Франции), R. Somayaji, M. B. Neradilek, A. A. Szpiro, K. H. Lofy, M. L. Jackson, C. H. Goss, J. S. Duchin, K. M. Neuzil, J. R. Ortiz (влияние экологических факторов на заболеваемость гриппом в США), E. Murillo-Zamora, O. Mendoza-Cano, I. Delgado-Enciso, J. Guzmán-Esquivel (факторы риска, приводящие к смертности от гриппа у пациентов стационарных отделений). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, иммунизация (вакцинация) - это процесс, благодаря которому человек приобретает иммунитет, становясь невосприимчивым к инфекционной болезни, путем введения вакцины [1]. Сегодня вакцинация - признанный медицинским сообществом способ профилактики возникновения, распространения инфекционных заболеваний и выработки коллективного иммунитета, благодаря чему во всем мире предотвращается до 2,5 млн смертей ежегодно. Вместе с тем около 6,5 млн детей до 5 лет (20% в общей структуре детской смертности) по-прежнему умирают от заболеваний, предупреждаемых при помощи вакцин [2]. В нашей стране Национальный календарь профилактических прививок, действующий на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», предусматривает вакцинопрофилактику целого ряда инфекционных заболеваний: вирусного гепатита В, пневмококковой и гемофильной инфекций, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, туберкулеза и гриппа. [3] Граждане Российской Федерации с момента рождения имеют право на бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Финансирование вакцинации, не входящей в Национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств региональных бюджетов, средств граждан или других источников, не запрещенных законодательством РФ [4]. В соответствии с Приказом № 125н от 21.03.2014, совершеннолетним гражданам и родителям (законным представителям) несовершеннолетних детей разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, оговариваются возможные поствакцинальные реакции и осложнения, оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство [5]. Вместе с тем родители (законные представители) имеют право на отказ от вакцинопрофилактики своих несовершеннолетних детей, на основании соответствующего заявления в детскую поликлинику по месту жительства. В последние 50 лет наблюдается усиление тенденции массовых отказов от проведения вакцинопрофилактики среди родителей несовершеннолетних детей в нашей стране и за рубежом. В России нарушение календаря профилактических прививок наблюдается уже у детей раннего дошкольного возраста (до 20%), особенно в сельской местности [6]. Основными причинами отказов выступают боязнь осложнений, сомнение в качестве вакцин, их неэффективность, отсутствие риска заражения инфекционными заболеваниями, приобретение «естественного» иммунитета вследствие перенесенного заболевания, мнение родственников и знакомых. Около половины родителей несовершеннолетних детей получают информацию о прививках из СМИ, социальных сетей, реже от медицинских работников, что приводит к формированию у населения ошибочного мнения о вакцинопрофилактике. В результате массовых отказов от вакцинации целый ряд болезней, которые прежде считались побежденными, вновь активизировались. Примерами могут служить вспышки коклюша в Японии (1970-е годы), полиомиелита в Таджикистане (2010), кори в Албании, Чехии, Греции, Великобритании (2012), в Украине, Казахстане, Грузии, России, Турции (2019), повлекшие многочисленные смертельные исходы. Отказы от вакцинации не только детей, но и взрослых приводят к ухудшению показателей здоровья граждан, появлению хронических заболеваний и повышению смертности в группах риска, включая лиц старше 65 лет, людей с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, печени, крови, нарушениями обмена веществ [7], беременных женщин, детей, медицинских работников. Только от гриппа ежегодно в мире умирает 250-500 тыс. человек, в странах Европы - 38,5 тыс.; эпидемия охватывает 5-10% взрослого и 20-30% детского населения [8]. Высокая заболеваемость в период эпидемий оказывается причиной прямых и косвенных издержек, наносящих социально-экономический ущерб государству из-за необходимости повышения расходов на оказание медицинской помощи (амбулаторной и стационарной), оплату больничных листов временной нетрудоспособности, что в высокоразвитых странах достигает 56,7 млн евро на 1 млн населения [9]. Например, общая стоимость издержек от эпидемии гриппа в 25 странах Европейского союза в 2005 г. составила 267,2 млн евро, а затраты на медицинское обслуживание - 11,5 трлн евро [10]. Для взрослых установлен ряд профессиональных сфер (педагогические и медицинские работники, сотрудники, работающие с кровью и биологическими жидкостями человека, с высоким риском возникновения инфекционного заболевания, работой с животными), где соблюдение графика прививок обязательно по закону [КоАП РФ (ч. 1ст. 6.3; ч. 4, ст. 10.1); УК РФ (ст. 236); Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ред. от 28.11.2018); Федеральный закон от 30.03.1999 № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 13.07.2020); Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 13.07.2020)]. В случае «нарушения действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий» КоАП РФ (ч. 1 ст. 6.3) предусматривает наказание в виде штрафа в размере: для граждан - от 100 до 500 руб., для должностных лиц и бизнесменов - от 500 до 1000 руб., для компаний - от 10 до 20 тыс. руб. За отказ от вакцинации, медосмотров и нарушения законодательства в отношении гигиенического воспитания и обучения граждан предусмотрены административные штрафы: для граждан - от 5 до 7 тыс. руб., для должностных лиц - от 7 до 10 тыс. руб., для юридических лиц - от 20 до 30 тыс. руб. (ч. 4 ст. 10.1) [11]. Лидирующее место среди всех инфекционных заболеваний по степени распространенности и массовости охвата населения занимают грипп и ОРВИ. В частности, начиная с середины XVIII в., в мировой практике было зафиксировано несколько пандемий, происходивших с интервалом в 10-40 лет: «испанка» (1918), которая унесла 20-40 млн жизней, «азиатский грипп» (1957), «гонконгский грипп» (1968), «атипичная пневмония» (2002), «птичий грипп» (2003), «свиной грипп» (2009), «ближневосточный респираторный синдром» (MERS) (2012), «новая коронавирусная инфекция» - COVID-19 (2019). В настоящее время в России каждый год регистрируют от 27,3 до 41,2 млн заболевших [12]. Сезонный пик заболеваемости приходится, как правило, на зимний период, когда заболевает каждый десятый человек. Основным методом противодействия распространению инфекции, по мнению большинства медицинских работников, является вакцинопрофилактика. Массовая вакцинация против гриппа в России началась с 1996 г. [13], с 2006 г. она была включена в Национальный календарь профилактических прививок, с 2014 г. к перечню лиц группы риска были добавлены беременные женщины, поскольку риск тяжелого течения заболевания в период беременности возрастает в 13 раз [14]. Согласно данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека за период 1996-2018 гг., благодаря вакцинации заболеваемость гриппом снизилась в 196 раз [15]. Вместе с тем, в отличие от вакцинации против других инфекционных заболеваний, вакцинопрофилактика гриппа носит весьма дискуссионный характер из-за чрезвычайно быстрой мутации вируса, несовпадения его штамма с введенной вакциной, страхом побочных реакций организма, недооценкой протекания заболевания и его последствий и других факторов. По данным опроса Фонда общественного мнения, проведенного в 2018 г. среди россиян старше 18 лет (n=1500) в 53 субъектах РФ, 53% опрошенных не опасались заболеть гриппом, в то время как 44% испытывали подобный страх. По мнению 45% респондентов, прививки от гриппа помогают предотвратить заболевание, 34% отрицают такую возможность. На момент опроса только 4% опрашиваемых уже сделали прививку от гриппа, 26% выразили гипотетическую готовность, 64% не имели намерения вакцинироваться. Из общей доли позитивно настроенных на вакцинопрофилактику против гриппа (30%) лишь 17% респондентов делают ее ежегодно, 11% - нерегулярно, 1% - впервые [16]. В 2019 г. в России было привито против гриппа 50,5% населения, что является наивысшим показателем за последние несколько лет [17]. Вместе с тем, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, для предотвращения эпидемии охват прививками против гриппа должен быть не менее 30% населения, а в группах риска - не менее 75% [1]. Материалы и методы Важность и необходимость проведения вакцинопрофилактики гриппа среди молодежи в преддверии «второй волны» COVID-19 обусловили проведение исследования, целью которого стало выявление отношения студентов российских вузов к вакцинации против гриппа, изучение причин отказов и определение роли информирования для повышения уровня осведомленности в вопросах профилактики инфекционных заболеваний. Исследование проводилось в сентябре 2020 г. при помощи метода фокус-групп на базе Российского государственного социального университета (n=16) и Саратовского национального исследовательского государственного университета имени Н. Г. Чернышевского (n=15). В нем приняли участие студенты I-IV курсов бакалавриата и I-II курсов магистратуры, обучающиеся по направлениям подготовки 39.03.03, 39.04.03 «Организация работы с молодежью»; 44.03.02 «Психолого-педагогическое образование»; 49.03.01 «Физическая культура и спорт». Выборка студентов была квотной на основе следующих критериев: пол (женщин 19; мужчин 12), возраст (от 18 до 23 лет), жители больших городов/мегаполисов и малых городов/сельской местности; сочетающие работу/учебу. Фокус-группы проводились дистанционно с использованием платформы Skype. С выбранными студентами предварительно была проведена беседа, получено их добровольное согласие на участие в исследовании. Продолжительность каждой фокус-группы составила 2 ч 10 мин. Результаты исследования При легкой форме простудных заболеваний около 1/3 студентов обоих вузов, особенно первокурсники, предпочитают лечиться самостоятельно, обосновывая это, во-первых, нежеланием обращаться в городскую или студенческую поликлинику из-за наличия очередей, отсутствия записи, низкой квалификации участковых врачей-терапевтов, во-вторых, необходимостью представлять сопутствующие документы, такие как талон флюорографии, осмотр гинеколога, в-третьих, нежеланием пропускать занятия, терять время на дорогу. «…Да мне на другой конец города ехать в студенческую поликлинику, лучше в аптеке лекарство купить, врач тоже самое назначит» (жен., 22 года, РГСУ). «В нашей поликлинике такие врачи, что, мне кажется, я сама больше знаю, чем они» (жен., 20 лет, СГУ). «Я несколько раз пытался записаться к врачу, только там очередь на неделю вперед, потом мне уже не надо» (муж., 18 лет, СГУ). Выбор лекарственных средств при самолечении обусловлен рекламой в СМИ, невысокой стоимостью препаратов, советом фармацевта в аптечной сети или родителей, друзей, знакомых. Около 80% студентов даже при наличии симптомов гриппа и ОРВИ посещают занятия. «Если неделю не ходить на занятия, даже если справку приносишь, то потом все равно отрабатывать надо» (муж., 21 год, СГУ). «…Потом по всем предметам отчитываться, не догонишь, а так со всеми вместе» (жен., 19 лет, РГСУ). На вопрос, «какие средства профилактики Вы используете в период эпидемии гриппа и ОРВИ», студенты обоих вузов называли употребление свежих сезонных овощей и фруктов, БАД и витаминов, прием противовирусных препаратов, проветривание помещений, ношение медицинской маски, соблюдение правил личной гигиены, занятия спортом, вакцинация. За последние полгода ношение маски в условиях самоизоляции и карантина стало не только способом профилактики передачи и распространения инфекции, но и одним из атрибутов молодежной моды, формирующим имидж молодого поколения. Среди студентов, обучающихся по направлению подготовки «Физическая культура и спорт», по сравнению со студентами других специальностей в качестве профилактических мер чаще всего фигурировали регулярные физические нагрузки, отказ от алкоголя и курения, правильное сбалансированное питание, употребление не менее 1,5 л чистой воды ежедневно. Подавляющее большинство участников фокус-групп в обоих вузах (около 70%) заявили о положительном отношении к вакцинопрофилактике гриппа, считая ее важной и необходимой, особенно в Центральном и Приволжском федеральных округах, где осенне-зимний период длится около 5 мес. «У нас с октября уже холодно, сыро, да еще в помещении не топят, только с 15 октября, хотя на улице градусов 10-12» (жен., 18 лет, СГУ). «На улице, дома холод, в универе тоже, сидишь весь день, поэтому часто болею простудными заболеваниями» (жен., 20 лет, РГСУ). Вместе с тем только 10% считает вакцинопрофилактику гриппа обязательной, остальные осознают ее важность, однако не поддерживают решение об обязательном характере вакцинации. Вакцинируются против гриппа ежегодно около 25% студентов, 30% делают это нерегулярно; заметных различий по возрасту, полу, курсу и направлению подготовки выявлено не было. «Я не считаю, что прививка от гриппа должна быть обязательной, это по желанию самого человека» (муж., 19 лет, РГСУ). «Грипп - это же не корь там или дифтерия, от него можно вылечиться лекарствами» (жен., 22 года, СГУ). Утверждают, что делали прививку от гриппа в прошлом году, 2/3 студентов, подавляющее большинство - в учебных заведениях (школах, колледжах, вузе), и лишь три человека заявили о том, что вакцинировались в мобильном пункте (на площади, улице, рядом с метро). «Мы делали прививки от гриппа в прошлом году в нашей студенческой поликлинике, иначе, думаю, нас бы просто не допустили до занятий» (жен., 19 лет, РГСУ). «…У нас в вузе каждый год делают прививки от гриппа бесплатно, но я сама никогда не делала, хотя у меня и нет противопоказаний, да и мои одногруппники, мне кажется, тоже» (жен., 23 года, СГУ). «…Я просто из любопытства зашел посмотреть, смотрю, люди делают [прививки], ну я тоже подумал, хуже-то не будет» (муж., 22 года, РГСУ). Данный факт дает основание предположить, что в первом случае играет роль административный «добровольно-принудительный» механизм, не связанный с личной мотивацией студентов, а во втором - осознанное желание защитить себя от инфекции. Поэтому, на наш взгляд, не стоит заблуждаться насчет высоких показателей вакцинации студентов, рассматривая положительное отношение к ней как личную заинтересованность и заботу о своем здоровье. Другим мотивом, поощряющим вакцинацию, является наличие в семье лиц группы риска (пожилых, с ограниченными возможностями здоровья, имеющих хронические заболевания, младших сиблингов), поэтому вакцинация против гриппа рассматривается участниками не столько с точки зрения защиты собственного здоровья, сколько как способ не подвергать риску родных и близких. Третьим мотивом к осознанной вакцинации является совмещение частью студентов учебы с работой в системе «человек-человек» (официанты, продавцы, аниматоры и т. д.) или другими видами активности, например волонтерством, предусматривающими непосредственные контакты с большим количеством людей либо взаимодействие с определенными социально-демографическими группами (детьми-сиротами в домах ребенка, детских домах, лицами с ограниченными возможностями здоровья в больницах, домах-интернатах), что требует от них соответствия определенным требованиям работодателя или нормативно-правовым документам того или иного учреждения. Вместе с тем, по мнению большинства студентов, вакцинация не гарантирует полной защиты человека от вируса. Практически все участники фокус-групп, придерживающиеся полярных мнений, согласились с утверждением, что «несмотря на вакцину, существует вероятность заболеть». Сторонники вакцинации для поддержки своей позиции выдвинули следующие аргументы: «шанс, что заболеешь меньше, но не всегда», «вакцинация защищает от возможных осложнений, которые дает грипп, что особенно важно для маленьких детей и людей со слабым здоровьем, прививка обеспечивает защиту не только от тех штаммов гриппа, которые содержит вакцина, но и от всех остальных», «появляется шанс не умереть от различных видов гриппа, появляется иммунитет», «защищает от осложнений после болезни», «вероятнее всего, болезнь будет протекать в легкой форме, будет выработан иммунитет к вирусу, снижена вероятность осложнений». Противники вакцинации назвали следующие аргументы: «от вакцины ты заболеешь еще сильнее, организм будет уязвим гриппу, так как тебе вводят этот вирус в маленькой дозе», «недоверие вакцине, статистика не дает внушительных результатов», «прививка неспособна защитить организм от гриппа целиком и полностью, невозможно на 100% предугадать, как отреагирует организм конкретного человека на ту или иную вакцину», «риск заболеть остается, имеются опасные добавки». Анализ ответов позволяет заключить, что участники фокус-групп, не отрицая важности и актуальности вакцинопрофилактики гриппа, обращают внимание на такие ее особенности, как отсутствие гарантии заболевания, недоверие вакцине, страх поствакцинальных осложнений, вред для организма, что снижает мотивацию студентов к использованию вакцинопрофилактики как важного ресурса здоровьесбережения. Обсуждение Большинство стран расширяют спектр мер, направленных на повышение доли населения, охваченного вакцинопрофилактикой. Например, во Франции за отказ от вакцинации против дифтерии, полиомиелита и столбняка предусмотрен штраф в размере 3750 евро или лишение свободы до полугода [18], в США стоимость медицинской страховки для непривитых лиц в несколько раз выше, чем для остальных, существует запрет непривитым детям посещать государственные школы. В России запрет на посещение непривитыми детьми детских дошкольных учреждений, государственных и муниципальных школ отсутствует, исключение составляют ситуации, сопряженные с угрозой эпидемии или распространением массовых инфекционных болезней [19]. В 2020 г. во многих субъектах РФ стартовали ежегодные программы вакцинации против гриппа, которые в эпидемиологической обстановке, осложненной коронавирусной инфекцией, являются наиболее востребованными. Например, в г. Москве с 01.09.2020 г. все желающие, независимо от места проживания, регистрации, национальности, имеют возможность при наличии паспорта и выражения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство бесплатно получить вакцинацию против гриппа в поликлиниках (детских и взрослых) по месту жительства, либо в 44 пунктах мобильной вакцинации, расположенных на станциях Московского метрополитена, Московского центрального кольца, железнодорожных платформах или в центрах государственных услуг «Мои документы» [20]. С 2018 г. в России, наряду с Австралией, США, Канадой, Новой Зеландией, Германией и Францией, производится собственная современная четырехвалентная вакцина для профилактики гриппа «Гриппол Квадривалент», которая включает четыре штамма вируса, рекомендованные ВОЗ: A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09-like virus; A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-like virus; B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage); B/Phuket/3073/2013-like virus (B/Yamagata/16/88 lineage). По оценкам южнокорейских ученых, на основании исследования, проведенного на двух возрастных когортах (дети от 6 мес до 5 лет и лица 65 лет и старше) в течение 2010-2013 гг., четырехвалентная вакцина от гриппа (QIV) по сравнению с трехвалентной (TIV) способна предотвратить почти 2923 случая заражения гриппом у детей и 13 011 у пожилых людей, 672 случая осложнений у детей и 7048 у пожилых людей, а также 238 летальных исходов у пожилых ежегодно [21]. По мнению американских исследователей, в течение последующих 20 лет замена TIV на QIV может снизить количество случаев гриппа B на 27,2% (16 млн случаев), что приведет к предотвращению 137 600 госпитализаций и 16 100 летальных исходов [22]. Заключение Несмотря на тот факт, что большинство молодых людей гипотетически склонны высоко оценивать вакцинопрофилактику гриппа как здоровьесберегающую технологию, около половины заявили, что делают ее нерегулярно. Основными мотивами вакцинации выступают преимущественно социальные, связанные с необходимостью соответствовать определенным требованиям, предъявляемым учебой, работой, другими видами деятельности, либо чувством долга по отношению к членам нуклеарной или расширенной семьи. Поэтому важным представляется информирование молодежи о роли вакцинации через проведение просветительных мероприятий, вовлечение в проектную деятельность в вузе и за его пределами, с участием медицинских работников, экспертов, способных дать объективную оценку преимуществам и ограничениям данного вида профилактики высококонтагиозных инфекционных заболеваний. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Oks. V. Besschetnova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Russian State Social University”

Email: oksanabesschetnova@yandex.ru

O. A. Volkova

The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Department

Sh. I. Aliev

The Dagestan Humanitarian Institute (the Branch) of The Educational Institution of Trade Unions of Higher Education “The Academy of Labor and Social Relationships”

Ol. V. Besschetnova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The N. G. Chernyshevsky Saratov National Research State University (The Balashov Branch)

References

Statistics