Full Text

Введение Развитие телемедицинских технологий является одним из приоритетных направлений здравоохранения [1]. В соответствии с Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» предусмотрены различные виды телемедицинских консультаций в форматах «врач-врач» и «пациент-врач». Особенно перспективным для России является сочетание дистанционных и мобильных форм оказания медицинской помощи, что может быть реализовано при широком использовании мобильных телемедицинских комплексов (МТМК) 7. Одним из высокоинформативных диагностических методов является ультразвуковое диагностическое исследование (УЗИ), которое в числе других на протяжении десятилетий широко применяется при проведении дистанционных консультаций «врач-врач». В настоящее время правила проведения УЗИ в обобщенном виде отсутствуют: проект приказа Минздрава России «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых диагностических исследований» находится в стадии обсуждения. В то же время применение УЗИ предусмотрено в различных порядках, стандартах и клинических рекомендациях. Известны примеры успешного использования УЗИ в телемедицинских проектах «Телемедицина РЖД» и Национального телемедицинского агентства [2]. Проведение УЗИ считается прерогативой врача, имеющего специальную подготовку, что ограничивает возможности их применения при выездах МТМК. Как известно, приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н 8 позволяет возлагать отдельные функции лечащего врача на фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача соответствующей специальности. Этот механизм, по нашему мнению, может быть распространен на УЗИ, причем речь идет о передаче функций только в части технического проведения УЗИ с дистанционной оценкой визуальной информации врачом-специалистом. В известной степени аналогией можно считать распределение функций между врачами и средним медицинским персоналом при проведении рентгеновских исследований, где функции получения первичных данных исследования принадлежат среднему медицинского персоналу (медицинским сестрам, лаборантам). Наиболее ярким примером и самым близким аналогом может служить метод дистанционной электрокардиографии (ЭКГ), успешно применяемый во всем мире с 60-х - 70-х годов ХХ в. Функция регистрации ЭКГ возложена на медицинскую сестру; она же передает ее по сети в отдаленный консультативный центр врачу-консультанту, который анализирует ЭКГ, формулирует и передает заключение [3]. Для УЗИ на разных этапах развития телемедицины были предложены различные методики обмена диагностической информацией: использование фрейм-граббера с захватом изображений со стандартного аналогового видеовыхода, оцифровкой и передачей в отдаленный центр в одном из видеоформатов либо покадровую передачу [4], подключение УЗИ-аппаратов к программно-аппаратному комплексу с дополнительной установкой управляемой видеокамеры [5]. Расширение функций среднего медицинского персонала в осуществлении телемедицинской деятельности типично для здравоохранения разных стран мира и выделено в отдельное направление - telenursering [6, 7]. Ограниченный опыт проведения УЗИ без непосредственного участия врачей ультразвуковой диагностики имеется и в регионах России [8, 9]. Цель исследования - разработка и апробация в условиях организационного эксперимента методики проведения ультразвуковых исследований средним медицинским персоналом под контролем врача. Материалы и методы В течение 5 мес в 2019-2020 гг. на базе ГБУЗ Нижегородской области «Городская больница № 33» Ленинского района г. Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО «ГБ № 33») был проведен организационный эксперимент, включавший 156 исследований, в том числе 52 исследования органов брюшной полости, 46 исследований забрюшинного пространства и почек, 58 исследований артерий нижних конечностей преимущественно при диабетической ангиопатии. Для проведения исследования использовался портативный ультразвуковой аппарат Mindray M7 - универсальный аппарат высокого класса. В рамках организационного эксперимента были апробированы две организационные модели. Модель 1. В режиме реального времени поддерживалось двустороннее общение между подготовленной медицинской сестрой кабинета УЗИ и врачом ультразвуковой диагностики (далее - врач УЗИ), находящимся в телемедицинском центре ГБУЗ НО № 33. Врач УЗИ следил за ходом исследования на мониторе аппаратно-программного ультразвукового телемедицинского комплекса и при необходимости поправлял и направлял действия медицинской сестры для получения необходимой ему информации, после чего формулировал заключение и передавал его по защищенному каналу связи vipnet в кабинет УЗИ. Модель 2. Медицинская сестра кабинета УЗИ, обученная методике исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства и артерий нижних конечностей, самостоятельно получала изображения органов пациентов, сохраняла их на жестком диске в виде фото- и видеоматериала в формате DICOM, после чего отправляла по защищенному каналу связи vipnet в телемедицинский центр ГБУЗ НО ГБ № 33. Врач УЗИ, изучив полученные снимки и обработав видеоинформацию, формулировал свое заключение и передавал его обратно по защищенному каналу связи в кабинет УЗИ. ps202101.4htm00079.jpg По протоколу Модели 1 в течение первых 2 мес было проведено 74 исследования, по протоколу Модели 2 - за 3 мес 82 исследования (табл. 1). Временные характеристики моделей сравнивались с базовой моделью общепринятого проведения УЗИ. Для количественных показателей вычисляли среднее арифметическое значение (M) и стандартное отклонение (SD). Данные представлены в виде M±SD. Результаты исследования В среднем у медицинской сестры при времени в базовой модели 45,5 ± 5,3 мин проведение одного исследования по Модели 1 занимало 41,3 ± 5,2 мин (+10%), по Модели 2 - 50,9 ± 5,2 мин (-12%). У врача УЗИ обработка данных одного исследования и составление заключения в базовой модели занимало 35,0 ± 5,5 мин. По Модели 1 это время составляло в среднем 50,2±5,2 мин (+43%), по Модели 2 - 13,0±5,3 мин, что существенно ниже, чем в базовой модели (-63%; табл. 2). Все исследования пациентов были повторно проведены врачом УЗИ, что позволило верифицировать и оценить полученные в ходе организационного эксперимента результаты. ps202101.4htm00081.jpg ps202101.4htm00083.jpg Были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности метода, представленные в табл. 3. В Модели 1 после проведения повторного обследования пациентов врачом УЗИ было выявлено 6,8% диагностических ошибок (неполное выведение размеров органов, не были обнаружены конкремент в почке и киста в печени). В Модели 2 после проведения повторного исследования этих пациентов врачом УЗИ диагностические ошибки были выявлены в 11,2% случаев (не были выявлены кисты и конкременты в почке, атеросклеротические бляшки в сосудах нижних конечностей). При этом большее количество ошибок (6,2%) пришлось на первый месяц апробации Модели 2. Со второго месяца количество ошибок сократилось до 5%, что связано с улучшением навыка медицинской сестры. В результате анализа результатов были выявлены положительные и отрицательные стороны обеих моделей. В Модели 1 к плюсам относится возможность врача в режиме реального времени разобраться в сомнительных и сложных случаях, что уменьшает процент ошибок. Однако при этом врачу для завершения исследования требовалось больше времени, чем в базовой модели. В Модели 2 к плюсам относится сокращение времени врача на исследование и формулирование заключения, что влияло на увеличение числа обследованных пациентов за единицу времени, однако риск диагностических ошибок был выше, что требует более тщательной подготовки среднего медицинского работника. Обсуждение Нормативной основой предлагаемого метода может служить ГОСТ Р 57757-2017 «Дистанционная оценка параметров функций жизненно важных для жизнедеятельности человека. Общие требования». Однако в настоящее время работа медицинской сестры УЗИ-кабинета ограничивается участием в проведении манипуляций (с врачом), приведением в порядок рабочих мест, работой по обеззараживанию предметов медицинского назначения, а также подготовкой рабочего места к следующему дню [10]. Ключевыми проблемами для включения среднего медицинского персонала в процесс дистанционного УЗИ являются: 1. Легитимизация расширенных функций среднего медицинского персонала в части технического проведения УЗИ с внесением изменений в соответствующий Профессиональный стандарт и должностные инструкции. 2. Включение в программы подготовки среднего медицинского персонала методик и техники проведения УЗИ. 3. Разработка стандартов операционных процедур по проведению УЗИ различных органов, систем и областей человеческого тела. В связи с изложенным выше предлагаем внести ряд дополнений в Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 475н «Об утверждении профессионального стандарта «Медицинская сестра / Медицинский брат» [11]. 1. В раздел II «Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)», (подраздел «Обобщенная трудовая функция») добавить пункт с наименованием «Оказание доврачебной медицинской помощи и сестринского ухода в ультразвуковой диагностике». 2. Раздел III «Характеристика обобщенных трудовых функций» дополнить следующим содержанием: -возможные наименования должностей, профессий - медицинская сестра кабинета ультразвуковой диагностики; -требования к профессиональному образованию и обучению - среднее профессиональное образование - программы подготовки специалистов среднего звена. - дополнительное профессиональное образование - программы повышения квалификации «по владению методикой создания фото- и видеофиксации исследуемого органа»; Внести дополнения в подраздел «Трудовая функция»: Трудовые действия: -взаимодействовать с врачом ультразвуковой диагностики, участниками лечебно-диагностического процесса и службами медицинской организации в интересах пациента; -организовать рабочее пространство и безопасную среду в кабинете ультразвуковой диагностики; -проверять исправность и поддерживать в постоянной готовности технические средства, аппаратуру и инструментарий; -подготавливать и размещать инструменты, расходные материалы, лекарственные средства для выполнения ультразвуковых исследований; -ассистировать врачу при проведении ультразвуковых исследований; -делать/создавать фото- и видеофиксацию, снимки исследуемого органа и передавать их врачу; -осуществлять запись результатов ультразвукового исследования на цифровые и бумажные носители; -осуществлять архивирование результатов ультразвуковых исследований, в том числе с использованием медицинских информационных систем. Необходимые умения: -вести установленную документацию по виду деятельности медицинской сестры; -использовать установленные правила и процедуры профессиональных коммуникаций медицинской сестры в интересах пациента; -владеть методикой создания фото- и видеофиксации исследуемого органа с последующей передачей врачу; -владеть стандартами выполнения манипуляций и процедур сестринского ухода; -соблюдать установленные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (санитарные правила); -заполнять документацию, формы учета и отчетности на электронном и/или бумажном носителе в установленном порядке. Необходимые знания: -должностные обязанности и профессиональные коммуникации медицинской сестры УЗИ кабинета: -методика создания фото- и видеофиксации исследуемого органа с последующей передачей врачу; -требования к ведению документации, форм учета и отчетности по виду деятельности медицинской сестры. Заключение Проведенный организационный эксперимент показал, что обе модели могут быть использованы в практической медицинской деятельности. Сложные и неясные клинические случаи требуют участия врача в режиме реального времени (Модель 1). Профилактические осмотры при обследовании населения в отдаленных населенных пунктах возможно проводить в режиме постобработки данных (Модель 2). Однако обе модели требуют специальной подготовки среднего медицинского персонала. Предложенные дополнения в проект Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист в области сестринского дела (медицинская сестра)» позволят возложить на медицинскую сестру ультразвукового кабинета, прошедшую соответствующее обучение, отдельные функции врача УЗИ с направлением изображения врачу для формулировки заключения с использованием дистанционных технологий. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

P. S. Zubeev

The State Budget Institution of Health Care of the Nizhegorodskaia Oblast «The Municipal Hospital № 33»

I. A. Pereslegina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Privolzhskiy Research Medical University» of Minzdrav of Russia

V. M. Levanov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Privolzhskiy Research Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: levanov53@yandex.ru

Ya. A. Koroleva

The State Budget Institution of Health Care of the Nizhegorodskaia Oblast «The Municipal Hospital № 33»

E. N. Pronina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The N. I. Lobachevsky National Research Nizhegorodsky State University»

M. V. Khripunov

The State Budget Institution of Health Care of the Nizhegorodskaia Oblast «The Municipal Hospital № 33»

References

Statistics