Full Text

Крупнейшее реформирование системы здравоохранения РФ началось в 2006 г. с принятием Приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье», который был направлен на решение самых неотложных задач и создание условий для последующей системной модернизации всей отрасли [1]. В статье приведены результаты влияния национального проекта «Здоровье» за 2006-2011 гг. (1-й период) и Государственной программы «Развитие здравоохранения» за 2012-2018 гг. (2-й период) на показатели первичной заболеваемости взрослого населения Российской Федерации (РФ). Целью данного исследования стало изучение динамики показателей первичной заболеваемости взрослого населения РФ в периоды 2006-2011 гг. и 2012-2018 гг. в разрезе федеральных округов (ФО) и субъектов РФ. Материалы и методы Материалы исследования - статистические сборники Министерства здравоохранения РФ и ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России «Заболеваемость взрослого и детского населения Российской Федерации». Методы исследования - расчет показателей динамического ряда (темп прироста - убыли, темп роста, показатель наглядности). Результаты исследования В период реализации ПНП «Здоровье» (2006-2011) показатели первичной заболеваемости взрослого населения в целом по РФ практически не изменялись: прирост за 5 лет составил всего 1%. Анализ заболеваемости по субъектам РФ показал, что все субъекты можно разделить на две группы: 1-я группа - субъекты РФ, в которых показатели возросли, 2-я группа - субъекты РФ, в которых показатели снизились. В течение первого периода практически во всех ФО и субъектах РФ отмечалось снижение показателя первичной заболеваемости населения. Исключение составили Южный и Уральский ФО: в нескольких субъектах, входящих в состав этих округов, наблюдался рост заболеваемости. Самый высокий темп прироста был отмечен в Республике Ингушетия (+120%), а самый высокий темп снижения - в Республике Калмыкия (-18%). За годы реализации Государственной программы «Развитие здравоохранения» с 2012 по 2018 г. (во втором периоде реформирования системы здравоохранения) показатель первичной заболеваемости в целом по стране снизился на 2%. При этом следует отметить, что в 28 субъектах РФ наблюдался рост показателя первичной заболеваемости, самый высокий прирост был зафиксирован в Ленинградской области (+22%). Анализ показателей первичной заболеваемости в среднем по ФО за два взятых периода показал рост показателей первичной заболеваемости в Северо-Западном ФО (рис. 1). Среди субъектов РФ обращают на себя внимание показатели республик Ингушетия и Калмыкия, в которых в 1-м периоде отмечались максимальные значения как по приросту, так и по снижению. Например, в Республике Ингушетия на конец 2-го периода показатели заболеваемости практически достигли значений 2006 г., а в Республике Калмыкия во 2-м периоде продолжалось снижение показателей заболеваемости. Одной из целей реализации ПНП «Здоровье», а в последующем и Государственной программы «Развитие здравоохранения» было совершенствование медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК). Поэтому необходимо проанализировать динамику показателей первичной заболеваемости по данному классу болезней. Анализ показал, что показатели первичной заболеваемости БСК в период 2006-2011 гг. в целом по стране остались неизменными, прирост наблюдается только в 35 субъектах РФ. В конце 2011 г. в Республике Ингушетия отмечен рост заболеваемости в 3,5 раза, в Республике Адыгея - в 2 раза. С 2012 по 2018 г. произошли кардинальные изменения в уровнях первичной заболеваемости БСК, в этот период показатели заболеваемости на территории РФ выросли почти на 1/3 (рис. 2). Анализ по субъектам показал, что только в 15 из них отмечено снижение заболеваемости. В Республике Ингушетия и в Камчатском крае к концу 2-го периода показатели заболеваемости практически достигли значений 2006 г. За период 2006-2011 гг. наблюдалось снижение числа острых инфарктов миокарда на 8%, но повторных инфарктов миокарда стало на 1/4 больше. Во 2-м периоде реформирования показатели первичной заболеваемости острым инфарктом миокарда выросли на 6%, а повторным инфарктом снизились на 12%. Обращают на себя внимание показатели заболеваемости острым инфарктом миокарда в отдельно взятых субъектах РФ. Так, в 1-м периоде с темпом прироста насчитывалось 25 субъектов. Максимальный прирост наблюдался в Республике Ингушетия (+76%) и Кабардино-Балкарской Республике (+66%). По окончании 2-го периода темп прироста зафиксирован в 48 субъектах РФ. В этот период максимальный прирост (+219% и +191%) отмечен в тех же субъектах. Анализ показателей заболеваемости цереброваскулярными болезнями обнаружил прирост сразу в двух периодах (+27% и +22%). Второй важнейшей целью реализации ПНП «Здоровье», а в последующем и Государственной программы «Развитие здравоохранения» являлась борьба с новообразованиями. Анализ показателей первичной заболеваемости по классу новообразований показал, что в первый период в целом по стране заболеваемость выросла на 9%. В этот период самый значительный прирост фиксируется в Северо-Западном ФО (+23%), а во 2-м периоде рост новообразований заметно снизился и к концу 2018 г. составлял только 2%. При этом в Северо-Западном ФО продолжается тенденция к росту на уровне 28% (рис. 3). Первичная заболеваемость новообразованиями в 1-й период реформирования была значительно выше. Следует отметить, что особую настороженность вызывают показатели в Республике Ингушетия, так как в период 2006-2011 гг. отмечено 4-кратное увеличение, а в 2012-2018 гг. установлено снижение почти в 2 раза. Аналогичная картина сложилась в Смоленской области: в 1-й период отмечен 2-кратный рост, а во 2-м заболеваемость снизилась почти в 2 раза. Обращают на себя внимание и субъекты Центрального ФО, например Воронежская область, где в 1-м периоде заболеваемость выросла на 44%, а затем снизилась на 40%. Таким образом, в конце 2018 г. уровень заболеваемости стал ниже уровня 2006 г. Похожая была картина и в Тамбовской области (+27%; -20%). Изучение двух периодов в отдельно взятых субъектах РФ показало, что в период 2006-2011 гг. насчитывалось 64 субъекта с приростом показателей заболеваемости по классу новообразований, а во 2-м периоде (2012-2018) их численность снизилась до 47. В результате исследования показателей первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы выделяется четкое разделение на два периода (рис. 4). В 1-м периоде показатели первичной заболеваемости снижались как в целом по стране, так и в 62 субъектах РФ. Во 2-м периоде произошли существенные изменения динамики показателя и средний темп прироста по РФ составил 37%. На рис. 4 в Дальневосточном ФО заметно снижение сразу в двух периодах. Анализ в отдельно взятых субъектах РФ показал резко выраженные различия не только в уровнях заболеваемости, но и в темпах их прироста. Так, во 2-м периоде реформирования здравоохранения в Тульской области почти в 4 раза выросла заболеваемость болезнями эндокринной системы, хотя в 1-м периоде она имела тенденцию к снижению. Подобная картина складывается во многих субъектах. Показатели первичной заболеваемости болезнями органов дыхания практически во всех ФО равномерно увеличивались, за исключением Дальневосточного ФО, в котором с 2012-2018 гг. прирост составил только 1%. Изучение показателей заболеваемости в отдельно взятых субъектах РФ показало достаточно ярко выраженную разнонаправленную динамику не только по субъектам, но и в изучаемых периодах. Например, в Республике Калмыкия в 2006-2011 гг. произошло снижение на 23%, а в 2012-2018 гг. - прирост на 28%, за счет чего уровень показателя первичной заболеваемости вернулся к значениям 2006 г. По классу органов пищеварения в 1-м периоде в целом по РФ отмечено снижение показателей заболеваемости на 7%. В этот период в этом классе болезней в Республике Ингушетия был выявлен наивысший темп прироста (+58%). Во 2-м периоде в целом по РФ наблюдался прирост на 4% (рис. 6). Изучение показателей заболеваемости по субъектам показало высокий темп прироста в Оренбургской области (+111%), Еврейской АО и Чеченской Республике (+98%), Ямало-Ненецком АО (+88%), г. Санкт-Петербурге (+87%) и в Удмуртской Республике (+80%). Оценка показателей заболеваемости в двух периодах позволила выявить, что во 2-м периоде количество субъектов, имеющих прирост, выросло с 28 до 54. Уровень первичной заболеваемости во многих субъектах РФ за период 2012-2018 гг. вырос в 2 раза. Показатели первичной заболеваемости взрослого населения по остальным классам болезней показывают постоянное постепенное снижение в двух периодах, за исключением класса болезней уха и его сосцевидного отростка - в 1-м периоде отмечен прирост показателя на 11%, и класса болезней крови, кроветворных органов - во 2-м периоде наблюдался прирост показателя на 4%. Обсуждение ПНП «Здоровье» (начало реализации - 1 января 2006 г.) положил начало глубоким преобразованиям в сфере здравоохранения, сделал важный прорыв по многим направлениям. По результатам 3-летнего опыта реализации проекта в 2008 г.в Минздравсоцразвития РФ приступили к разработке «Концепции развития системы российского здравоохранения в период до 2020 года» [2], реализованной позже в государственных программах «Развитие здравоохранения», «Модернизация здравоохранения», «Диспансеризация взрослого населения». Предпринятые меры по улучшению и укреплению первичного звена здравоохранения, проведению профилактических осмотров и массовой диспансеризации, а также созданию условий для оказания эффективной медицинской помощи на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи [3] повлияли на показатели первичной заболеваемости и привели к ее росту. Огромнейший вклад в выявление заболеваний внесла диспансеризация взрослого населения (ДВН). Так, в первом цикле (2013-2015) в целом по России ДВН прошли 64,3 млн граждан (53% общей численности взрослого населения РФ); во втором (2016-2017) - 43,6 млн человек (41% населения). Таким образом, общее число обследованных за 5 лет составило более 107 млн [4]. БСК на протяжении многих лет лидируют по смертности и заболеваемости населения РФ [5, 6] и являются одной из главных причин преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста. В связи с этим борьба с БСК была признана одной из главных государственных задач (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007-2012), подпрограмма «Артериальная гипертония» (АГ), направленная на борьбу с АГ в целях профилактики развития ее тяжелых осложнений) [7]. Данная целевая программа в полной мере была реализована в рамках профилактических осмотров и диспансеризации, включая следующие методы обследования: измерение артериального давления, снятие ЭКГ в покое, экспресс-анализ уровня общего холестерина в крови, с определением сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE (первый этап), дуплексное сканирование брахицефальных артерий (второй этап). Принимая во внимание масштабный объем медицинских осмотров в рамках диспансеризации, правомерно предположить, что полученные результаты должны отразиться на показателях официальной медицинской статистики. Так, в годы, предшествовавшие внедрению масштабной диспансеризации, отмечался незначительный прирост впервые выявленных случаев БСК у взрослого населения России. В 2013 г. был отмечен более значительный рост впервые выявленных случаев заболеваний по отношению к 2012 г.: БСК - на 13,7%, АГ - на 5,5%, ишемической болезни сердца - на 52,1%, цереброваскулярных заболеваний - на 4,5% [8]. Ответная реакция на совершенствование медицинской помощи пациентам с БСК четко прослеживается только во 2-м периоде, в этот временной отрезок практически во всех субъектах РФ отмечен рост показателей. Особого внимания заслуживают показатели заболеваемости острым инфарктом миокарда. Анализ двух периодов показал, что в период 2012-2018 гг. наблюдается не только увеличение количества субъектов РФ от 25 до 48 с ростом, но и максимального уровня темпа прироста, как, например, в Республике Ингушетия (+76-219%), что не может не вызывать опасения. Вторым направлением, которое было обозначено в ПНП «Здоровье» [Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», подпрограмма «Онкология»], было снижение смертности от онкологических заболеваний за счет значительных изменений в системе организации онкологической службы [9]. В настоящее время по данному направлению делается упор на выявление заболеваний на ранних стадиях за счет онкоскрининга, включенного в мероприятия профилактического осмотра и диспансеризации. Большинство всех диагностированных случаев злокачественных новообразований составили те виды рака, для выявления которых в программу диспансеризации включены скрининговые тесты и диагностические исследования: -рак молочной железы - УЗИ молочных желез/маммография; -рак шейки матки - цитологическое исследование мазка из цервикального канала шейки матки; -рак предстательной железы - определение простатоспецифического антигена в крови; -колоректальный рак - исследование кала на скрытую кровь, ректороманоскопия/колоноскопия; -рак желудка - эзофагогастродуоденоскопия [10]. Обращают на себя внимание субъекты РФ, в которых показатели заболеваемости в 1-м периоде выросли, а к концу 2-го снизились почти до значений 2006 г. К таким субъектам относятся Республика Ингушетия, Смоленская, Воронежская, Тамбовская области. Пик заболеваемости онкологией пришелся на период 2011-2015 гг., что объясняется активными действиями по раннему выявлению злокачественных новообразований. В период преобразований большое внимание уделялось и болезням эндокринной системы, была реализована Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007-2012), подпрограмма «Сахарный диабет», заключающаяся во внедрении новых технологий в диагностику, профилактику и лечение сахарного диабета [11]. Именно поэтому в программе профилактического осмотра и диспансеризации с целью выявляемости лиц на стадии предиабета или нарушенной толерантности к глюкозе применяется определение экспресс-методом уровня глюкозы в крови натощак. Исследование показателей заболеваемости по классу болезней эндокринной системы в отдельно взятых субъектах РФ показало, что в 1-м периоде прирост отмечен в 23 субъектах РФ, а во 2-м их количество достигло 72. Необходимо особо подчеркнуть, что меньше всего отреагировали на совершенствование медицинской помощи и профилактические мероприятия по эндокринологическому профилю субъекты Дальневосточного ФО. По мнению исследователей, материалы официальной статистики не могут быть ведущим источником информации при установлении истинных размеров распространенности эндокринных заболеваний, так как частота регистрации заболеваний эндокринной системы по обращаемости в 4 раза ниже частоты регистрации заболеваний по медицинским осмотрам [12]. В классе болезней органов дыхания показатели заболеваемости стремятся к росту в двух периодах (+13% и +9% соответственно). В отдельно взятых субъектах РФ в 1-м периоде отмечен прирост, а к концу 2-го - практически равнозначное снижение. Такая динамика наиболее отчетливо прослеживается в Республике Калмыкия (+23% и -28%). Значительный вклад в прирост первичной заболеваемости дают профилактические осмотры и диспансеризация, в рамках которых проводятся флюорография/рентгенография легких (1-й этап), спирометрия (2-й этап). Следует отметить, что во 2-м периоде реформирования отмечался прирост показателей в классе болезней органов пищеварения, что соотносится с введением эзофагогастродуоденоскопии во 2-й этап диспансеризации, в соответствии с новым порядком проведения диспансеризации взрослого населения (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»). Что касается остальных классов, напрямую не коснувшихся государственных программ, то в них отмечено снижение уровней заболеваемости. Исследование продемонстрировало, что показатели заболеваемости в Республике Ингушетия настораживают своим стремительным приростом по отдельным классам болезней. Анализ динамики и структуры первичной заболеваемости населения республики указывает на необходимость принятия стратегических решений путем продолжения реализации и совершенствования целевых программ, направленных на обеспечение доступности и повышение качества оказания медицинской помощи населению (укрепление материально-технической базы, внедрение современных методов диагностики заболеваний, повышение квалификации медицинских работников) [13]. Показатель первичной заболеваемости формируется за счет учета случаев, которые регистрируются при обращении пациентов в медицинские организации. Вследствие этого его уровень также зависит и от процесса организации профилактических осмотров и диспансеризации населения, так как после выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний) в случае необходимости пациента отправляют на дообследование и/или лечение к врачу-специалисту [1, 12, 15, 16]. Поэтому тенденцию к росту показателя первичной заболеваемости в условиях масштабного внедрения массового обследования населения (диспансеризации) следует оценивать как позитивную, поскольку она может свидетельствовать о раннем выявлении патологии и позволяет своевременно начать необходимое лечение [8]. Также следует обратить внимание, что с 2015 г. в заболеваемость, рассчитываемую по форме ФСН № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», входят заболевания, выявленные как при обращении за медицинской помощью, так и при диспансеризации/профилактических осмотрах [16]. Данные по динамике заболеваемости населения, характеризующиеся отрицательными темпами ее прироста, свидетельствуют о снижении доступности медицинской помощи, низкой медицинской и профилактической активности населения и региональных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья. Отрицательные темпы прироста также показывают, что основная цель диспансеризации взрослого населения, направленная на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, не достигнута [16]. Возможно и искусственное занижение показателей, которое может происходить от давления на процесс формирования статистической информации со стороны руководителей органов управления здравоохранением, от принципов финансирования медицинской деятельности со стороны страховых компаний, нельзя исключить и «человеческий фактор». Большинство этих решений носит организационный характер. Плохо здесь то, что после подведения итогов объявляются приоритеты развития на следующие периоды и регионы попадают в ловушку своей фантазии, снижая государственное задание по одним нозологиям и повышая сверх меры по другим [17]. Статистические «уловки» применяются для понижения показателя и приведения его в соответствие с установленными значениями программы/проекта на федеральном и региональном уровнях, что недопустимо, поскольку профилактические программы долгосрочны и результаты их воздействия не скоро дают положительный эффект [18]. Это подтвердилось в настоящем исследовании. Так, помимо того что субъекты РФ можно условно разделить на две группы: 1-ю, имеющую рост заболеваемости, и 2-ю, имеющую убыль, прослеживается еще одна группа субъектов, в которой в 1-м периоде отмечался рост показателей, а во 2-м - снижение практически до уровня начала 1-го периода. К таким субъектам относятся Чеченская Республика, Брянская, Владимирская, Костромская, Курская, Мурманская области. Выводы За последние 12 лет наблюдается рост показателей первичной заболеваемости взрослого населения по классам болезней, относящихся к хроническим неинфекционным заболеваниям, на борьбу с которыми направлена профилактическая деятельность первичного звена здравоохранения, - БСК, болезни эндокринной системы, органов дыхания и новообразования. В период реализации мероприятий национального проекта «Здоровье» (1-й период - 2006-2011 гг.) и Государственной программы «Развитие здравоохранения» (2-й период - 2012-2018 гг.) показатели первичной заболеваемости взрослого населения Российской Федерации по классам новообразований (+9% и +2% соответственно) и болезни органов дыхания (+13% и +9% соответственно) имели рост в 1-м и во 2-м периодах, показатели БСК выросли (+28%) только во 2-м периоде, болезни эндокринной системы в 1-м периоде снижались (-13%), а во 2-м повышались (+37%). Неоднородная разнонаправленная динамика показателей первичной заболеваемости свидетельствует о различиях в организации профилактической деятельности и эффективности реализации государственных программ в субъектах РФ. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Savina

The Federal State Budget Institution «The Central Research Institute for Health Organization and Informatics» of Minzdrav of Russia

Email: a.savina@mednet.ru

S. I. Feiginova

The Federal State Budget Institution «The Central Research Institute for Health Organization and Informatics» of Minzdrav of Russia

I. M. Son

The Federal State Budget Institution «The Central Research Institute for Health Organization and Informatics» of Minzdrav of Russia

D. Sh. Vaisman

The Federal State Budget Institution «The Central Research Institute for Health Organization and Informatics» of Minzdrav of Russia

References

Statistics